Трансфузиология на распутье

Выступая на совещании по региональным программам модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в Иваново, председатель Правительства РФ В.Путин напомнил, что 5 лет назад был запущен Национальный проект «Здоровье», в который уже вложено 590 млрд руб. и который считается основой для системных преобразований в области здравоохранения.

В 2008-2012 гг. реализуется масштабная программа развития службы крови. В программе задействовано 82 субъекта Российской Федерации, в том числе 96 региональных и 11 федеральных учреждений службы крови. На реализацию этой программы только из федерального бюджета выделяется более 16 млрд руб.

На реализацию региональных программ модернизации здравоохранения в 2011-2012 гг. запланировано выделение 460 млрд руб., которые будут получены за счет повышения ставок страховых взносов с 3,1 до 5,1%.

В качестве основных приоритетов модернизации здравоохранения определены:
- региональные программы, которые должны обеспечить повышение качества и доступности медицинской помощи;
- работа учреждений здравоохранения по стандартам оказания медицинской помощи, привлечение квалифицированных специалистов и обеспечение роста заработной платы медицинских работников;
- устранение лишних бумаг.

Реализация трех вышеупомянутых приоритетов в службе крови сталкивается с определенными проблемами, требующими изменений существующей парадигмы.

Повышение качества помощи

Ежегодно Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России обобщает результаты заготовки крови, но сколько, кому и что переливается, неизвестно.

Утвержденные более 20 лет назад нормы расхода компонентов крови на профильную койку в год безнадежно устарели. Нет универсальных подходов к переливанию крови и в мировой практике. В США, например, частота применения аллогенной крови при аортокоронарном шунтировании у пациентов системы Medicare колеблется от 50 до 100% у мужчин и от 72 до 100% у женщин. Обращает на себя внимание различие в отношении объемов использованных эритроцитов и плазмы в многопрофильных клиниках. В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова этот показатель в 2008 г. составил 1,79.

Для современной отечественной и мировой трансфузиологии характерен скорее эмпирический, нежели доказательный подход. Соответственно, основным направлением рандомизированных исследований на планете является поиск доказательств эффективности трансфузионной терапии в различных клинических ситуациях.

Помимо показаний к переливанию крови проводятся исследования и по другим направлениям клинической трансфузиологии:

– снижение риска, связанного с трансфузией острого повреждения легких (ТРАЛИ);
– связь гемотрансфузий с увеличением частоты неблагоприятных исходов, полиорганной недостаточности, срока лечения в отделении реанимации и в госпитале в целом;
– влияние срока хранения донорских эритроцитов на исход лечения их реципиентов.

Сложность исследований в трансфузиологии обусловлена нестандартностью и разнородностью трансфузионных сред. Например, донорские тромбоциты могут быть приготовлены тремя основными способами: или из обогащенной тромбоцитами плазмы или из лейкотромбоци-тарного слоя или методом автоматического афереза. Храниться тромбоциты могут двумя основными способами: или в плазме, или во взвешивающем растворе. Срок хранения тромбоцитов чаще составляет пять, но иногда и семь дней. Последующая обработка может включать, а может и не включать удаление лейкоцитов, гамма-облучение, инактивацию патогенов и криоконсервирование.

Таким образом, в клинику могут быть выданы не менее (3х22х24 = 192) 192 видов донорских тромбоцитов. И эффективность каждого из них следует оценить в проспективном рандомизированном исследовании в сравнении с референтным продуктом у различных категорий пациентов.

Работа российских трансфузиологов осложняется отсутствием стандартов как контроля качества трансфузионных сред, так и процессов их транспортировки, хранения и применения.

Квалификация и экономическая эффективность

В 2008–2012 гг. за счет средств федерального бюджета приобретается 100 типовых базовых комплектов оборудования по заготовке, переработке, исследованию и хранению донорской крови и ее компонентов. Это оборудование поставляется как в региональные, так и в федеральные медицинские учреждения.

За счет средств региональных бюджетов проводятся ремонт, подготовка помещений, закупка расходных материалов для заготовки крови и реагентов для лабораторных исследований. При этом себестоимость получаемых компонентов крови остается не только неизвестной, но как бы и ненужной, поскольку кровь в региональные клиники выдается бесплатно.

Принято считать: «На сегодняшний день в нашей стране не хватает донорской крови. Это связано с тем, что за последние 10 лет число доноров сократилось с 4 до 1,8 млн человек. То есть на тысячу человек приходится 13-14 доноров, при общепризнанной норме не менее 40. При этом более чем в половине субъектов РФ это соотношение достигает 7-9 доноров на тысячу человек. В связи с этим российские клиники обеспечены препаратами крови на 40% от нормы, а препаратами плазмы – на 10%. В значительной степени эту недостачу приходится покрывать приобретением препаратов крови и плазмы за рубежом» (В.Лахматова, 2009).

Однако рыночные механизмы продажи результатов труда организаций, заготавливающих кровь, позволяют создать избыток компонентов крови в регионе и продать этот избыток в федеральные клиники.

Во всем мире кровь продается. При этом цена продукта крови составляет лишь от 18 до 30% цены затрат госпиталя, требуемых для переливания этого продукта реципиенту.

В недавнем исследовании при педантичном поэтапном анализе процесса трансфузии установлено, что полные затраты на переливание дозы эритроцитов хирургическому пациенту составили 1148 долл., а на каждую процедуру переливания – 3433 долл. (A.Shander et al., 2009).

В России зарплата персонала организации, заготавливающей кровь, зависит от объема заготовки, но не от качества и тем более не от клинической эффективности трансфузионных сред. На величину заработной платы введение в эксплуатацию сложного дорогостоящего оборудования также никак не повлияло.

Для выполнения плана важен именно объем заготовленной, но не выданной крови. Соответственно, сокращение выбраковки и списание компонентов крови не является для центра крови экономически обоснованной задачей. Нет экономической оценки списания плазмы, не прошедшей карантинизацию из-за неявки донора. Хотя эритроциты и тромбоциты этого донора давно перелиты без карантинизации.

Получающие кровь региональные клиники лишены экономических возможностей влиять на качество трансфузионных сред.

Электронные и бумажные документы

Программа развития службы крови предполагает масштабные решения по созданию единой информационной базы донорства и обеспечения качества компонентов крови.

При этом процесс как приема донора, так и всей деятельности организации, заготавливающей кровь, основан на «бумажных» документах, утвержденным формам которых недавно исполнилось 25 лет (приказ Минздрава СССР № 1055 от 07.08.1985 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови»).

Еще один барьер между трансфузиологом и пациентом – отсутствие информатизации госпитального звена.

На этикетке контейнера с трансфузионной средой нанесен двумерный штриховой код, содержащий в закодированном виде всю информацию на этикетке (Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52938-2008). Однако в клинике нет возможности электронного считывания данного кода. Поэтому, получив контейнер с кровью, специалист госпиталя вручную вносит в бумажный журнал запись о поступившем контейнере. Соответственно, необходимая прослеживаемость информации от донора до реципиента и обратно может быть реализована только с применением устаревших бумажных технологий.

Возможности изменения парадигмы

Трансфузиологи могут и должны принять участие в модернизации здравоохранения. Необходима тесная связь организаций, заготавливающих и применяющих кровь. Цель этой связи состоит в реализации классического принципа: «Правильный реципиент должен получить правильный компонент крови в правильное время и правильным способом».

Решения о совершенствовании медицинских технологий должны приниматься на основе проспективных рандомизированных контролируемых исследований. Необходимы сравнительные исследования в поисках лучших клинических практик переливания крови, учет мирового опыта и международная кооперация. Всё больше россиян должны активно работать в Международном обществе переливания крови, впитывая лучшие достижения и избегая ошибок, допущенных коллегами.

Нужно изменить порядок разработки нормативных документов, сделав этот процесс прозрачным и ориентированным на профессионалов. Все заинтересованные стороны должны участвовать в диалоге для поиска оптимальных решений по обеспечению россиян эффективной трансфузиологиче-ской помощью.

Евгений ЖИБУРТ,
заведующий кафедрой
трансфузиологии,
профессор.
Национальный
медико-хирургический центр
им. Н.И.Пирогова.