Его сравнивали с Пироговым

Во второй половине XIX века ведущую роль в Европе играла германская хирургия, на развитие которой, в частности, заметное влияние оказало анатомо-физиологическое направление, ярко выраженное в трудах Н.И.Пирогова. «Мы никогда не забудем, - писал крупнейший немецкий хирург Эрнст Бергманн, - что наша немецкая хирургия построена на фундаменте, заложенном великими хирургами французской академии, и что она базируется на анатомических работах русского Николая Пирогова и на антисептическом способе англичанина Джозефа Листера».

Среди тех, кто обеспечил немецкой хирургии плодотворное развитие, был профессор Фридрих (Фридрих-Август) фон Эсмарх. В нынешнем году исполняется 185 лет со дня его рождения и 100 лет со дня смерти.

По стопам отца

Фридрих-Август фон Эсмарх (Esmarch) был сыном известного врача и юриста. Он родился в небольшом городке Тоннинге, расположенном недалеко от Киля (ныне земля Шлезвиг-Гольштейн, которая в то время частично входила в состав Дании). С детства, полюбив медицину, он не колебался в выборе будущей профессии. Окончив гимназию, пошел по стопам отца -поступил на медицинский факультет Кильского университета. Здесь, а также в Геттингенском университете, он обучался врачебному делу, уделяя особое внимание полюбившейся ему хирургии.

На способного молодого студента обратил внимание профессор Бернард Лангенбек - один из самых видных немецких хирургов, которого высоко ценил побывавший в его клинике Н.И.Пирогов. Лангенбек был известен тем, что разработал целый ряд эффективных оперативных вмешательств. В их числе были артротомия тазобедренного, лучезапястного и локтевого суставов (артротомия Лангенбека), пластическая операция восстановления носа (ринопластика по Лангенбеку), пластическая операция устранения расщелины нёба (уранопластика по Лангенбеку) и другие операции на лице и в полости рта, а также оперативные вмешательства при осложненных переломах и приобретенных дефектах костей и суставов. Всего имя Лангенбека носят около 20 операций.

Юный студент Эсмарх дневал и ночевал в хирургической клинике, наблюдая и стараясь перенять мастерство диагностики и оперативной техники профессора Лангенбека. После окончания университета, получив врачебный диплом, Эсмарх стал военным врачом, по-прежнему много занимаясь хирургией. Однако военная служба не очень-то прельщала молодого врача. Не удивительно, что он был несказанно рад предложению профессора Лангенбека, запомнившего его еще в студенческие годы, вернуться в его клинику, стать его ассистентом. Произошло это в 1846 г.

Эсмарх с энтузиазмом принялся за дело, постигая под руководством своего учителя Лангенбека практику хирургии, хотя и быстро развивавшейся, но, к сожалению, не знавшей еще тогда ни предложенного чуть позже обезболивания, ни возникшей через десятилетия антисептики и асептики.

Правда, не одна только хирургия занимала тогда мысли молодого Эсмарха. Он участвовал и в политической жизни, в частности в развернувшемся тогда движении за освобождение Шлезвиг-Гольштейна от владычества Дании. Как недавний военный врач, он принял участие в шлезвиг-гольштейнской войне 1848-1849 гг. Здесь он познакомился и стал помощником известного хирурга и ортопеда Людвига Штромейера, который впервые произвел генотомию, операцию подкожного перерезывания ахиллесова сухожилия, чем положил начало оперативному способу лечения косолапости. Работа под руководством опытного Штромейера сулила молодому хирургу немало преимуществ.

Однако судьба Эсмарха сложилась так, что он попал в плен и был этапирован в столицу Дании Копенгаген. Только по окончании военных действий, освободившись из плена, он смог вновь посвятить себя хирургии, на этот раз в должности приват-доцента клиники Людвига Штромейера, ставшего профессором и сменившего Лангенбека в хирургической клинике Кильского университета. В это же время произошли изменения и в личной жизни Эсмарха: он женился на дочери своего нового шефа.

В 1854 г., после отставки Штромейера, он становится уже директором хирургической клиники Кильского университета, а в 1857 г. получает звание ординарного профессора. Этой клиникой Эсмарх руководил более 40 лет, с 1857 по 1899 г.
 
Борьба с кровотечением

Научно-практическая деятельность Эсмарха была посвящена широкому кругу проблем хирургии. Это касается, прежде всего, проблемы борьбы с потерями крови: этой темой он заинтересовался еще в бытность военным врачом. Немецкому хирургу принадлежит выдающаяся заслуга - разработка метода уменьшения кровопотери при частых в то время операциях на верхних и нижних конечностях. Этот оригинальный и, казалось бы, простой метод он разработал на основе собственного военно-хирургического опыта.

Метод Эсмарха заключался в тугом бинтовании поднятой конечности резиновым бинтом по направлению от периферии к центру с последующим наложением кровоостанав ливающего жгута на проксимальную часть бедра или плеча и снятии резинового бинта (обескровливание по Эсмарху). Первоначально, правда, кровоостанавливающий жгут представлял собой толстую резиновую трубку длиной около полутора метров с металлическим крючком на одном конце и металлической цепочкой на другом (жгут Эсмарха). Вскоре его учитель Лангенбек усовершенствовал этот жгут, применив вместо резиновой трубки тонкую резиновую ленту. В итоге для проведения обескровливания стали применять бинт, изготовленный из тонкого листа эластичной резины (бинт Эсмарха - Лангенбека).

Когда на Международном конгрессе хирургов (1873) Эсмарх сообщил о результатах применения предложенного им метода уменьшения кровопотери при операциях (с помощью кровоостанавливающего жгута), его коллеги-хирурги высоко оценили и сам метод, ставший открытием в хирургии, и накопленный опыт. В дальнейшем хирурги отмечали, что в то время ни один хирургический прием не приобрел такого широкого распространения, как этот, потому что он позволил резко сократить случаи гибели пациентов от потери крови. Предложение Эсмарха оперировать на обескровленных с помощью жгута конечностях получило признание во всем мире.

Кровоостанавливающий жгут применяли также для сдавления поврежденных магистральных кровеносных сосудов с целью временной остановки кровотечения, продления местной и регионарной анестезии, временного выключения конечности из общего кровообращения.

Продолжая исследования своего учителя профессора Лангенбека, известного, в том числе, и своими операциями на суставах (артротомии Лангенбека), Эсмарх разработал и предложил использовать оригинальный способ экзартикуляции плеча. При этом операцию начинают с высокой ампутации плеча, после чего рассекают мягкие ткани надплечья по его наружной поверхности, вскрывают плечевой сустав, скелетируют остаток кости и вылущивают его из сустава (операция Эсмарха).

Занимался профессор Эсмарх и получавшей тогда всё более широкое распространение хирургией желудка. Так, ему принадлежит метод закрытия наружного свища желудка, при котором элипсовидным разрезом иссекают свищ, а рану желудка зашивают (способ Эсмарха).

В годы становления Эсмарха как хирурга в практику уверенно вошли способы обезболивания оперативных вмешательств. Внимательно изучая проблемы обезболивания, в том числе использования хлороформного наркоза, он разработал получившие затем широкое распространение маску для наркоза (маска Эсмарха) и технологию наркоза, в частности так называемый метод выдвигания челюсти при наркозе.

Кроме широко известной наркозной маски, Эсмарх изобрел множество других инструментов, важных для использования в хирургической практике. Помимо кровоостанавливающего жгута это нож для разрезания гипсовых повязок (нож Эсмарха) с прочным коротким лезвием и массивной, заостренной на конце рукояткой. Это вошедшие в практику ножницы для разрезания повязок: их лезвия изогнуты под углом, а обушок одного из лезвий утолщен и расплющен на конце, что позволяло проводить лезвие между повязкой и кожей, не травмируя последнюю. Это специальная ирригационная кружка для клизм и спринцеваний (кружка Эсмарха), нашедшая самое широкое применение в медицинской практике.

Годы становления Эсмарха как крупного хирурга совпали со знаменательным временем - внедрением в хирургию сначала антисептики, а затем асептики. Не в пример некоторым известным хирургам, скептически встретившим наступление антисептической эры, Эсмарх с самого начала горячо поддержал ее и внедрил принципы антисептики (а затем и асептики) в практику своей клиники в Кильском университете и в тех лечебных учреждениях, в частности военных лазаретах, в которых он работал как хирург.

Военно-полевая хирургия

Особенно большое внимание уделял Эсмарх военно-полевой хирургии. Он был участником нескольких войн, проходивших в Европе в то время, и как военный врач делал многое для организации и осуществления медицинской помощи раненым.

Во время шлезвиг-гольштейнской войны 1864 г. (между Пруссией и Данией) он в качестве хирурга работал в военных лазаретах, расположенных в городах Фленсбург, Зундевитт и Киль, - не только оперировал, но и оказывал все виды медицинской помощи. Во время этой войны он приобрел огромную хирургическую практику и к тому же детально изучил и усовершенствовал военно-лазаретное дело. Недаром профессора Эсмарха как опытнейшего хирурга и практика военной медицины в 1864 г. назначили руководителем созданной тогда лазаретной комиссии.

В 1866 г., во время войны Пруссии с Австрией, Эсмарха пригласили поступить на службу в прусскую армию и как главного хирурга принять на себя управление хирургической частью в лазаретах столицы Пруссии Берлина. А во время франко-прусской войны 1870-1871 гг. он фактически возглавил всю военно-медицинскую службу - был назначен главным врачом и хирургом-консультантом действующей армии. Работать ему пришлось, главным образом, в крупных лазаретах, находившихся в Киле, Гамбурге и Берлине. Здесь, помимо прочего, он организовывал еще и отряды санитаров для оказания первой медицинской помощи.

Интересный, но малоизвестный факт, который мне удалось обнаружить в медицинской литературе XIX века. Оказывается, во время шлезвиг-гольштейнской войны 1864 г. за действиями немецких врачей наблюдал российский хирург П.А.Наранович: он посетил несколько перевязочных пунктов, военно-временных лазаретов и госпиталей прусской армии и отметил хорошую организацию дела. Наранович с похвалой отозвался о проведении прусскими хирургами различных операций, в частности об операциях Ф.Эсмарха, с которым он познакомился в те дни, о консервативно-хирургических методах лечения, хотя и отметил: «Я все-таки никак не могу согласиться с теми учеными, которые, разделяя в теории операции у раненых на первичные и последовательные, стоят исключительно за вторые, а первые совершенно отвергают»; иными словами, принципом экстренности хирургических операций пренебрегать не следовало, поскольку, как напоминал Наранович, «бывают случаи, и очень нередко, когда операция больному, очевидно, необходима и неизбежна, оставить его в таком положении и выжидать, когда можно будет сделать последовательную операцию, - значит совершенно погубить больного».

Интересно, что спустя два года Наранович, отдыхавший тогда в Германии, вновь оказался свидетелем военных действий, на этот раз австро-прусской войны 1866 г. Он вновь подробно проанализировал и дал положительную оценку состоянию военно-медицинской службы в прусской армии, деятельности различных лазаретов, транспортировке раненых; особое внимание он обратил на необходимость всеобщего попечения о раненых и в этой связи упоминал о Женевской конвенции (1863) об улучшении участи раненых воинов.

Сам Эсмарх тоже внимательно анализировал практику военно-полевой хирургии, операции, использовавшиеся тогда военными хирургами, рациональное лечение огнестрельных переломов конечностей и ранений суставов. Он был сторонником сберегательного лечения при огнестрельных ранениях конечностей. Основываясь, главным образом, на собственном опыте, Эсмарх в большой работе на огромном военном материале продемонстрировал и убедительно доказал преимущества использования при огнестрельных переломах конечностей щадящих оперативных вмешательств (резекции, артротомии) перед широко применявшимися тогда радикальными методами (ампутации), что позволяло добиваться снижения числа летальных исходов и сохранения трудоспособности.

Собственный опыт позволил ему предложить ряд важных нововведений, внедрение которых позволяло значительно улучшить дело помощи раненым. Так, он предложил транспортную шину для иммобилизации конечностей, представлявшую собой проволочный каркас корытообразной формы (шина Эсмарха); считается, что он первым предложил индивидуальный пакет для армии.

Эсмарх выступал за рациональную организацию помощи раненым, в том числе с широким привлечением в военное время гражданского населения. Для этого были разработаны специальные программы, изданы брошюры и популярные руководства (он был автором некоторых из них), учреждены курсы (Samariter-kurse). Эсмарх во многом способствовал распространению в Германии «самаритянских» школ для ухода за больными и ранеными: это был первый в Германии опыт обучения навыкам неотложной помощи. Именно Эсмарх явился основателем первой «самаритянской» школы, где он в течение многих лет преподавал и обучил тысячи людей оказыванию помощи при несчастных случаях. В истории военной медицины имя этого знаменитого хирурга связано еще и с широким привлечением гражданского населения к оказанию помощи раненым. Кроме того, Эсмарх стал основателем в Берлине второй в Европе (после Вены) станции скорой медицинской помощи.

Некоторые историки хирургии не без оснований считают, что по вкладу в военно-полевую хирургию Эсмарха можно сравнить с Пироговым.

Пользовавшийся в Германии огромным авторитетом, Эсмарх стал одним из учредителей и почетным членом Немецкого общества хирургов.

...В заключение - факт из личной жизни Эсмарха. Когда скончалась его первая жена, дочь профессора Штромейера, он женился снова. На этот раз его женой стала Генриетта, принцесса Шлезвиг-Голльштейн-Зондербург-Аугустенбург. В результате, как установили специалисты по генеалогии, профессор-хирург Эсмарх стал считаться... дядей царствовавшего в то время германского императора Вильгельма.

Конечно же, не эта виртуальная «родственная связь», а научные труды и практическая деятельность - вот что принесло Эсмарху заслуженное признание и европейскую славу.

Марк МИРСКИЙ, профессор.