27 декабря 2024
Вы здесь
Новое в респираторной медицине: взгляд пульмонолога
Ежегодный конгресс - значимое событие для врачей, работающих в области патологии органов дыхания, определяющее развитие многих медицинских и научных направлений на ближайшую и среднесрочную перспективу. Не стал исключением и очередной, 22-й конгресс Европейского респираторного общества. В данном материале нам хотелось бы поделиться полученной на нём информацией, которая может представлять интерес для практикующего врача.
Оптимальная комбинация
Оптимальная комбинация
Такая проблема, как пневмония, всегда находится в фокусе внимания разных специалистов. На симпозиуме «Новые клинические рекомендации по респираторным инфекциям» профессор М.Вудхед (M.Woodhead, Великобритания) представил данные последних исследований, значительно дополняющие существующие знания. Так, например, при сравнении разных режимов кислородотерапии при внебольничной пневмонии, осложнённой острой дыхательной недостаточностью, было установлено, что если подача кислорода титруется для достижения целевого уровня сатурации SatO2 92-95%, то это значительно реже ведёт к гиперкапнии, чем непрерывная подача кислорода через лицевую маску при потоке 8 л/мин. Была процитирована работа B.Z.Wilson и cоавт, опубликованная в августе 2012 г., в которой почти у 2 тыс. пожилых больных (> 65 лет) с тяжёлой внебольнич-ной пневмонией сравнивались два режима антибактериальной терапии, регламентированных в действующих международных клинических рекомендациях. Оказалось, что при комбинации Р-лактамов с макролидами продолжительность пребывания в стационаре была на 30% ниже, чем у больных, получавших комбинацию |3-лактамов с фторхи-нолонами. При этом разницы в уровне 30-дневной летальности между группами не установлено. Обсуждались вопросы назначения кортикостероидов в остром периоде внебольничной пневмонии. Хотя в существующих рекомендациях стероиды не рассматриваются в качестве дополнительного лечения пневмонии, последнее крупное рандомизированное плацебокон-тролированное исследование (Meijvis и др.) показало, что добавление 5 мг дексаметазона в сутки в течение первых 3 дней к стандартной антибактериальной терапии достоверно уменьшает уровень С-реактивного белка, ИЛ-6 и сокращает срок пребывания в стационаре, не влияя на число гнойных осложнений и летальность. Эти данные не касаются больных с сахарным диабетом и иммунодефицитами, которые из исследования исключались. Была подчёркнута роль ранней мобилизации больных с пневмонией, находящихся в отделениях интенсивной терапии. При переводе больных, даже находящихся на ИВЛ, в вертикальное положение, активном переворачивании их, стимуляции работы конечностей улучшаются практически все показатели течения заболевания -от биомаркёров до летальности.
Пульмонологи и терапевты хорошо знают, насколько трудно бывает достичь длительной ремиссии у больных с бронхо-эктазами. Традиционные подходы, включающие дренажную гимнастику, санационные бронхоскопии, вакцинацию, бронхо- и муколитическую терапию, далеко не всегда оказываются эффективными. На симпозиуме «Новый взгляд на бронхоэктазы» рассматривались вопросы связи заболевания с гастроэзофагеальным рефлюксом. Предлагается учитывать данный фактор и ставить вопрос об антисекреторной терапии и даже хирургической коррекции рефлюкса.
Если у больных муковисцидозом постоянный приём антибактериальных препаратов входит в стандарты лечения, то для пациентов с бронхоэк-тазами иного происхождения эта тема ещё обсуждается. Тем не менее уже практически решённым является вопрос об эффективности длительных курсов субтерапевтических доз 14-15 членных макролидов (эритромицина, кларитромицина, азитромицина) в их позитивном влиянии на частоту обострений и элиминацию традиционных колонизирующих микроорганизмов. При этом основу профилактического эффекта составляют не антибактериальная активность, а противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, а также способность макролидов разрушать биоплёнки. Возможным новым направлением в профилактике гнойных обострений при бронхоэктазиях станут длительные ингаляции антибиотиков. На конгрессе были представлены результаты рандомизированного исследования из Шотландии (Maeve P. Murray и др.), в котором оценивались эффекты ежедневных ингаляций гентамицина (80 мг 2 раза в день) в течение года. В конце исследования колонизация нижних дыхательных путей P.aeruginosa в группе ингаляционного гента-мицина снизилась с 48 до 26%, а другими патогенами – с 52 до 7%. За период наблюдения лишь 33% пациентов, получавших гентамицин, имели обострение бронхита, тогда как в группе плацебо – 80%. Оценка качества жизни, маркёров воспаления также достоверно отличалась в пользу небулизированного ген-тамицина. Примечательно также, что длительное воздействие одного антибиотика не привело к формированию резистентности к нему микроорганизмов.
От обновлённой классификации – к новым препаратам
В последние годы всё большее внимание уделяется проблеме интерстици-альных заболеваний лёгких. Это связано как с объективным ростом числа больных, так и с лучшей их выявляемостью благодаря широкому распространению компьютерной томографии. Из новой информации, которая была представлена на конгрессе по данной тематике, стоит остановиться на усовершенствованной классификации идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) и оптимизации подходов к их лекарственной терапии. На симпозиуме «реклассификация ИИП» прозвучали слова о том, что клиницисту очень сложно разобраться в многообразии гистологических форм интерсти-циальных пневмоний. К тому же до 15% пациентов даже после биопсии лёгких не имеют определённого морфологического диагноза, поскольку у них присутствуют признаки сразу нескольких вариантов ИИП. В связи с этим экспертами предложено разделить ИИП на группы остро-го/подострого и хронического течения. К первым относятся облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, острая и десквамативная ин-терстициальные пневмонии. Ко второй группе – идиопатический лёгочный фиброз, неспецифическая интерстициальная пневмония и респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких. Такая клиническая классификация поможет пульмонологу лучше оценить вероятность той или иной фирмы ИИП и спрогнозировать её течение. Л.Ричельди (L.Richeldi, Италия) подвёл итоги ряда клинических исследований, завершившихся в течение последнего года у больных с наиболее распространённой формой ИИП – идиопатическим лёгочным фиброзом (ИЛФ). Одно из исследований по оценке эффективности дополнительного назначения варфарина у больных ИЛФ было остановлено из-за возрастания летальности в группе активной терапии по сравнению с плацебо. Негативные результаты у больных ИЛФ показало также исследование, опубликованное в мае 2012 г. в New England Journal of Medicine. Оно свидетельствует, что добавление N-ацетилцистеина к комбинации преднизолона и азатиоприна увеличивает риск летальности в 8 раз, а госпитализаций – более чем в 3 раза по сравнению с плацебо. На конгрессе было подчёркнуто, что по результатам данного хорошо
спланированного исследования врачам следует отказаться от использования тройной терапии у таких пациентов. Среди новых препаратов, на которые в будущем, вероятно, смогут рассчитывать больные с ИЛФ, – пирфенидон, разрешённый к применению в ряде стран, но не зарегистрированный пока в России, и ингибитор тирозинкиназы (ИТК), находящийся в третьей фазе клинических испытаний. Последний препарат по результатам предшествующей фазы испытаний в дозе 150 мг 2 раза в сутки достоверно замедлял падение функциональных показателей и снижал число обострений у пациентов с ИЛФ. Побочные эффекты со стороны ЖКТ были наиболее частыми в группе ИТК, однако позволили большинству пациентов продолжить лечение. Среди новых средств для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы можно упомянуть о двух препаратах. Ингаляционный кортикостероид циклесонид уже несколько лет доступен на западном рынке и недавно зарегистрирован в России. Будучи сопоставимым с будесонидом и флютиказоном по клинической и функциональной эффективности у больных астмой, он отличается возможностью однократного приёма в сутки, в том числе у больных тяжёлой астмой. Аклидиниум бромид – новый длительно действующий антагонист холинергических рецепторов, который, вероятно, составит конкуренцию тиотропи-уму, во всяком случае, первые исследования свидетельствуют о преимуществе аклидиниума в ночной период при равном эффекте с тиотропиумом в отношении дневных симптомов и функции дыхания.
Эндобронхиальные технологии
Сохраняется интерес клиницистов и эндоскопистов к актуальной методике эндобронхиальной клапанной редукции объёма лёгких при тяжёлой эмфиземе, которой было уделено немало внимания на заседаниях и практических тренингах конгресса. Суть лечебной манипуляции заключается в установке при бронхоскопии в «заинтересованные» бронхи клапана, позволяющего на вдохе блокировать поступление воздуха в гиперинфляционные зоны, а на выдохе не препятствующего выходу секрета и воздуха из сегмента. Тем самым постепенно достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза перерастянутой лёгочной ткани, что улучшает механику дыхания рядом расположенных непоражённых сегментов. Привлекательна чрезвычайная простота методики – время установки одного клапана составляет 6 секунд. Однако необходимо отметить, что подходит такой метод лечения лишь пациентам с долевой эмфиземой, но не с диффузным процессом, при этом обязательным условием является наличие полных фиссур между долями лёгкого на КТ, то есть отсутствие коллатеральной вентиляции.
Не менее интересной и весьма эффективной, судя по отдалённым результатам, составившим к сегодняшнему дню уже 5-летний период, представляется бронхиальная термопластика при астме. Принцип лечебного воздействия заключается в уменьшении объёма гладкомы-шечного слоя бронхов, гипертрофированного при астме. Для этого используется генератор радиочастотных волн, разогревающий дистальную часть вводимого в бронхи датчика до 650С. Лечение осуществляется за 3 сеанса с интервалом в 3 недели: сначала термопластике подвергаются бронхи правой нижней доли, затем – левой нижней доли и последним этапом – обеих верхних долей. Датчик заводится по бронхоскопу в максимально дистально доступный участок бронха, в течение нескольких секунд осуществляется термическое воздействие, далее датчик на 4 мм извлекается из инструментального канала, перемещаясь в более проксимальную часть бронха. Таким образом, происходит обработка стенки бронха до его устья. Важным фактором являются контроль и учёт уже обработанных бронхов, так как для успешности методики следует избегать её повторного применения для одного бронха.
Что касается новинок на эндоскопическом рынке, то самым оправдывающим ожидания заинтересованных специалистов является выпуск аппарата для аутофлюоресцентной видеобронхоскопии со встроенным в процессор источником флюоресцентного излучения. Система позволяет визуализировать на максимально ранних стадиях изменения эпителия бронхиального дерева, не заметные в белом свете, а также оценивать границы поражения и преци-зионно выполнять биопсию из области поражения.
В рамках короткого обзора невозможно охватить все направления, которые были представлены на минувшем конгрессе, однако для членов Европейского респираторного общества существует возможность ознакомиться со многими презентациями на сайте ЕРО http://www.ersnet. org, а для остальных врачей – оценить масштабы конгресса и многообразие вопросов, проблем и перспектив современной респираторной медицины.
Александр АВЕРЬЯНОВ,
заместитель генерального
директора по научной работе
и медицинским технологиям,
доктор медицинских наук.
Федеральный научно-клинический
центр специализированных видов
медицинской помощи
и медицинских технологий
ФМБА России.
Пульмонологи и терапевты хорошо знают, насколько трудно бывает достичь длительной ремиссии у больных с бронхо-эктазами. Традиционные подходы, включающие дренажную гимнастику, санационные бронхоскопии, вакцинацию, бронхо- и муколитическую терапию, далеко не всегда оказываются эффективными. На симпозиуме «Новый взгляд на бронхоэктазы» рассматривались вопросы связи заболевания с гастроэзофагеальным рефлюксом. Предлагается учитывать данный фактор и ставить вопрос об антисекреторной терапии и даже хирургической коррекции рефлюкса.
Если у больных муковисцидозом постоянный приём антибактериальных препаратов входит в стандарты лечения, то для пациентов с бронхоэк-тазами иного происхождения эта тема ещё обсуждается. Тем не менее уже практически решённым является вопрос об эффективности длительных курсов субтерапевтических доз 14-15 членных макролидов (эритромицина, кларитромицина, азитромицина) в их позитивном влиянии на частоту обострений и элиминацию традиционных колонизирующих микроорганизмов. При этом основу профилактического эффекта составляют не антибактериальная активность, а противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, а также способность макролидов разрушать биоплёнки. Возможным новым направлением в профилактике гнойных обострений при бронхоэктазиях станут длительные ингаляции антибиотиков. На конгрессе были представлены результаты рандомизированного исследования из Шотландии (Maeve P. Murray и др.), в котором оценивались эффекты ежедневных ингаляций гентамицина (80 мг 2 раза в день) в течение года. В конце исследования колонизация нижних дыхательных путей P.aeruginosa в группе ингаляционного гента-мицина снизилась с 48 до 26%, а другими патогенами – с 52 до 7%. За период наблюдения лишь 33% пациентов, получавших гентамицин, имели обострение бронхита, тогда как в группе плацебо – 80%. Оценка качества жизни, маркёров воспаления также достоверно отличалась в пользу небулизированного ген-тамицина. Примечательно также, что длительное воздействие одного антибиотика не привело к формированию резистентности к нему микроорганизмов.
От обновлённой классификации – к новым препаратам
В последние годы всё большее внимание уделяется проблеме интерстици-альных заболеваний лёгких. Это связано как с объективным ростом числа больных, так и с лучшей их выявляемостью благодаря широкому распространению компьютерной томографии. Из новой информации, которая была представлена на конгрессе по данной тематике, стоит остановиться на усовершенствованной классификации идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) и оптимизации подходов к их лекарственной терапии. На симпозиуме «реклассификация ИИП» прозвучали слова о том, что клиницисту очень сложно разобраться в многообразии гистологических форм интерсти-циальных пневмоний. К тому же до 15% пациентов даже после биопсии лёгких не имеют определённого морфологического диагноза, поскольку у них присутствуют признаки сразу нескольких вариантов ИИП. В связи с этим экспертами предложено разделить ИИП на группы остро-го/подострого и хронического течения. К первым относятся облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, острая и десквамативная ин-терстициальные пневмонии. Ко второй группе – идиопатический лёгочный фиброз, неспецифическая интерстициальная пневмония и респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальной болезнью лёгких. Такая клиническая классификация поможет пульмонологу лучше оценить вероятность той или иной фирмы ИИП и спрогнозировать её течение. Л.Ричельди (L.Richeldi, Италия) подвёл итоги ряда клинических исследований, завершившихся в течение последнего года у больных с наиболее распространённой формой ИИП – идиопатическим лёгочным фиброзом (ИЛФ). Одно из исследований по оценке эффективности дополнительного назначения варфарина у больных ИЛФ было остановлено из-за возрастания летальности в группе активной терапии по сравнению с плацебо. Негативные результаты у больных ИЛФ показало также исследование, опубликованное в мае 2012 г. в New England Journal of Medicine. Оно свидетельствует, что добавление N-ацетилцистеина к комбинации преднизолона и азатиоприна увеличивает риск летальности в 8 раз, а госпитализаций – более чем в 3 раза по сравнению с плацебо. На конгрессе было подчёркнуто, что по результатам данного хорошо
спланированного исследования врачам следует отказаться от использования тройной терапии у таких пациентов. Среди новых препаратов, на которые в будущем, вероятно, смогут рассчитывать больные с ИЛФ, – пирфенидон, разрешённый к применению в ряде стран, но не зарегистрированный пока в России, и ингибитор тирозинкиназы (ИТК), находящийся в третьей фазе клинических испытаний. Последний препарат по результатам предшествующей фазы испытаний в дозе 150 мг 2 раза в сутки достоверно замедлял падение функциональных показателей и снижал число обострений у пациентов с ИЛФ. Побочные эффекты со стороны ЖКТ были наиболее частыми в группе ИТК, однако позволили большинству пациентов продолжить лечение. Среди новых средств для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы можно упомянуть о двух препаратах. Ингаляционный кортикостероид циклесонид уже несколько лет доступен на западном рынке и недавно зарегистрирован в России. Будучи сопоставимым с будесонидом и флютиказоном по клинической и функциональной эффективности у больных астмой, он отличается возможностью однократного приёма в сутки, в том числе у больных тяжёлой астмой. Аклидиниум бромид – новый длительно действующий антагонист холинергических рецепторов, который, вероятно, составит конкуренцию тиотропи-уму, во всяком случае, первые исследования свидетельствуют о преимуществе аклидиниума в ночной период при равном эффекте с тиотропиумом в отношении дневных симптомов и функции дыхания.
Эндобронхиальные технологии
Сохраняется интерес клиницистов и эндоскопистов к актуальной методике эндобронхиальной клапанной редукции объёма лёгких при тяжёлой эмфиземе, которой было уделено немало внимания на заседаниях и практических тренингах конгресса. Суть лечебной манипуляции заключается в установке при бронхоскопии в «заинтересованные» бронхи клапана, позволяющего на вдохе блокировать поступление воздуха в гиперинфляционные зоны, а на выдохе не препятствующего выходу секрета и воздуха из сегмента. Тем самым постепенно достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза перерастянутой лёгочной ткани, что улучшает механику дыхания рядом расположенных непоражённых сегментов. Привлекательна чрезвычайная простота методики – время установки одного клапана составляет 6 секунд. Однако необходимо отметить, что подходит такой метод лечения лишь пациентам с долевой эмфиземой, но не с диффузным процессом, при этом обязательным условием является наличие полных фиссур между долями лёгкого на КТ, то есть отсутствие коллатеральной вентиляции.
Не менее интересной и весьма эффективной, судя по отдалённым результатам, составившим к сегодняшнему дню уже 5-летний период, представляется бронхиальная термопластика при астме. Принцип лечебного воздействия заключается в уменьшении объёма гладкомы-шечного слоя бронхов, гипертрофированного при астме. Для этого используется генератор радиочастотных волн, разогревающий дистальную часть вводимого в бронхи датчика до 650С. Лечение осуществляется за 3 сеанса с интервалом в 3 недели: сначала термопластике подвергаются бронхи правой нижней доли, затем – левой нижней доли и последним этапом – обеих верхних долей. Датчик заводится по бронхоскопу в максимально дистально доступный участок бронха, в течение нескольких секунд осуществляется термическое воздействие, далее датчик на 4 мм извлекается из инструментального канала, перемещаясь в более проксимальную часть бронха. Таким образом, происходит обработка стенки бронха до его устья. Важным фактором являются контроль и учёт уже обработанных бронхов, так как для успешности методики следует избегать её повторного применения для одного бронха.
Что касается новинок на эндоскопическом рынке, то самым оправдывающим ожидания заинтересованных специалистов является выпуск аппарата для аутофлюоресцентной видеобронхоскопии со встроенным в процессор источником флюоресцентного излучения. Система позволяет визуализировать на максимально ранних стадиях изменения эпителия бронхиального дерева, не заметные в белом свете, а также оценивать границы поражения и преци-зионно выполнять биопсию из области поражения.
В рамках короткого обзора невозможно охватить все направления, которые были представлены на минувшем конгрессе, однако для членов Европейского респираторного общества существует возможность ознакомиться со многими презентациями на сайте ЕРО http://www.ersnet. org, а для остальных врачей – оценить масштабы конгресса и многообразие вопросов, проблем и перспектив современной респираторной медицины.
Александр АВЕРЬЯНОВ,
заместитель генерального
директора по научной работе
и медицинским технологиям,
доктор медицинских наук.
Федеральный научно-клинический
центр специализированных видов
медицинской помощи
и медицинских технологий
ФМБА России.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
|
|
|
|
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru