Когда беда беду погоняет

Ежегодно в России регистрируется 26-30 тыс. случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ). Если же учесть тенденции скрывать их, то это число достигнет 2- 2,5 млн. По данным выборочных исследований, ВБИ переносят до 15% новорожденных, до 16% оперированных пациентов. Присоединяющиеся инфекции увеличивают в среднем пребывание пациентов в стационарах на 6-8 дней, удлиняют время лечения, а в тяжелых случаях могут приводить и к гибели. Вот почему проблеме ВБИ в последнее время уделяется огромное внимание во всем мире. И потому международный конгресс «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» вызвал огромный интерес ученых и практиков России и зарубежных стран. В работе его принял и участие свыше 400 человек, в том числе специалисты из Украины, Белоруссии, США.

Глобальный характер ВБИ

Заместитель директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора профессор Н.Семина напомнила, что в США ежегодно ВБИ переносят 2 млн человек, в Великобритании - 100тыс. Экономический ущерб, причиняемый нашей стране, - 5 млрд руб. Поэтому ВБИ следует рассматривать как проблему качества лечения, безопасности оказания медицинской помощи в ЛПУ и важную социально-экономическую проблему.

В последние годы достигнут прогресс в изучении эпидемиологии внутрибольничных инфекций, установлена широта распространения их в стационарах разного типа. Доказана полиэтиологичность их. ВБИ могут быть вызваны более чем 300 возбудителей - бактериями, вирусами, простейшими, грибами и прионами. Ведущая роль как источникам инфекции принадлежит пациентам, возможно заражение и от медперсонала. Поражает множественность механизмов, путей и факторов передачи ВБИ. Последние годы отмечается активизация артифициального, созданного медициной механизма передачи. Это связано с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами. «Вал» инвазивных вмешательств обрушился на пациентов. Вот только один из примеров, приведенный Н.Семиной. В результате переливаний крови в стране, по расчетным данным, ежегодно заболевают гепатитом С 3500 человек, гепатитом В -1400, ВИЧ-инфекцией - 12 пациентов, суммарные затраты на лечение составляют 1334 млн долл. С кровью могут передаваться около 30 нозологических форм. Эндоскопические процедуры при нарушении режима обеззараживания таят опасность заражения. Выявляются нарушения эпидемиологического режима работы при оказании стоматологической помощи. Все это способствует заражению ВБИ.
 
Разработка эпидемиологического надзора (ЭН) за ВБИ является серьезным достижением последних лет. Именно ЭН позволяет получить объективное заключение об эпидемиологической ситуации в Л ПУ, вовремя уловить изменения в тенденциях эпидемического процесса, своевременно внести коррективы в сложившуюся систему мер борьбы и профилактики. А все это ускоряет принятие оптимальных управленческих решений. Такая работа лучше налажена в родовспомогательных учреждениях, значительно хуже - в хирургических отделениях.

Профессор особо подчеркнула, что расширились исследования по выявлению факторов и групп риска, что эпидемиологический надзор за ВБИ непрерывно совершенствуется: четко разработанная система ЭН и ее внедрение в работу Л ПУ - залог успешной борьбы с ВБИ. Принимая во внимание государственный масштаб проблемы и важность ее решения в России, ЦНИИ эпидемиологии совместно с другими НИИ и практическими учреждениями под руководством В.Покровского разработали концепцию профилактики внутрибольничных инфекций, утвержденную главным государственным санитарным врачом РФ Г.Онищенко. Она стала базовым документом при создании конкретных программ по оптимизации мер профилактики в регионах России.

О глобальном характере проблемы ВБИ и необходимости объединения усилий всех стран свидетельствует создание Всемирной ассамблеи «Безопасность пациентов», куда вошла и Россия.

Система мер борьбы и профилактики ВБИ претерпела серьезные изменения в связи с новыми научными фактами. Прежде всего следует сказать об организационных мероприятиях, включающих: расширение сети дневных стационаров, увеличение сети стационаров на дому, создание консультативно-диагностических центров, оснащенных современным оборудованием, сокращение времени пребывания пациентов в стационарах, переход от масштабной госпитализации к прогрессивным, ресурсосберегающим формам и методам работы, снижающим частоту ВБИ и др. Проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мер, заключила профессор Н.Семина, позволит предупредить вспышки ВБИ, снизить заболеваемость, уменьшить величину социально-экономического ущерба, причиняемого этими инфекциями.

Медики - группа риска

Проблема обеспечения безопасного труда медицинских работников стала привлекать серьезное внимание лишь в последние годы. Между тем установлено, что заболеваемость их в десятки, а иногда и в сотни раз превышает заболеваемость взрослого населения. Профессор Е.Ковалева отметила, что темпы роста профессиональных заболеваний среди медицинских работников за последние 10 лет составили 230% и существенно превысили показатели заболеваемости в целом по другим отраслям экономики РФ. Первое место среди профессиональных инфекционных заболеваний занимает туберкулез органов дыхания. В ожоговых отделениях заболеваемость медицинских работников в 8 раз выше, чем у взрослого населения, у хирургов в Москве до вакцинации против гепатита В она была выше в 10 раз, у персонала реанимационных отделений - в 7 раз. Среди комплекса факторов, способствующих инфицированию, следует особо выделить экологические условия, когда на ограниченной площади стационара концентрируется много ослабленных лиц, наблюдается циркуляция госпитальных штаммов микроорганизмов, выполняется огромное число инвазивных вмешательств. Профессор привела в качестве конкретного примера самую простую, но самую массовую процедуру - инъекции. В экономически развитых зарубежных странах проводится до 12 млрд инъекций в год. В связи с этим каждый год возникает от 8 до 16 млн случаев гепатита В, от 2 до 4,5 млн случаев гепатита С и до 150 тыс. ВИЧ-инфекций. ВОЗ не случайно предлагает отказаться от любых ручных манипуляций с использованными шприцами и иглами. У нас же широко практикуется вторичная переработка пластмассовых шприцев, иглы со шприца снимаются руками. А как часто медперсонал в процессе профессиональной деятельности ранит руки режущими инструментами, иглами!

В нашей стране, подчеркнула Е.Ковалева, в большинстве ЛПУ учет травм не налажен. Между тем именно учет травм и своевременные профилактические меры позволяют предотвратить заражение.

В современных условиях правомерно рассматривать каждого больного как потенциальный источник инфекции. Вот почему соблюдение медицинским персоналом мер профилактики приобретет особое значение. К числу основных направлений по защите его от профессиональных заражений относятся: меры индивидуальной защиты, использование безопасных технологий в лечебно-диагностическом процессе, вакцинация, экстренная профилактика, диспансеризация, обучение персонала.

Для нейтрализации передачи инфекции через руки в США, странах Западной Европы используют простой способ обработки рук безводными, основанными на спиртах, кожными антисептиками. В кармане халата медики носят плоский флакон с антисептиком. Две капли геля, налитого на руки, обеспечивают гибель 99% микробов. Бактерицидное действие сохраняется в течение 1 -2 часов. Вакцинация обеспечивает долговременную защиту. Все медицинские работники, не болевшие гепатитом В, должны быть привиты, тем более что в руках врачей есть высокоэффективная вакцина. Нельзя забывать в экстремальных ситуациях и об экстренной профилактике антибиотиками, химиопрепаратами, которая дает хороший эффект при ВИЧ-инфекции, чуме, холере, токсоплазмозе, сибирской язве и др. Ну и не забывать о диспансеризации медиков. Мониторинг заболеваемости и условий труда позволяет разработать конкретные профилактические меры. Задачу можно решить, если высока квалификация персонала, строго соблюдается принцип непрерывного обучения.

Техника - супер! Но как сделать ее безопасной?

Наши ЛПУ все более наполняются техникой. Диагностической и лечебной аппаратуры становится все больше, и поэтому вопросы очистки и обеззараживания ее приобретают огромное значение. «У нас в стране долгое время не занимались в необходимой мере вопросами профилактики инфицирования при эндоскопических манипуляциях. Рост социально значимых инфекций заставил обратить на проблему внимание», - сказала в своем выступлении профессор Е.Селькова. Она считает, что здесь непочатый край работы. Внедряется много новых эндоскопических методик, особенно лечебных. В стране за 5-6 лет количество эндоскопических процедур возросло в среднем с 2 до 8 на 100 тыс. жителей. Именно эндоскопические аппараты и инструменты служат «посредниками» в распространении ВБИ. В их конструкции много каналов и полостей разного диаметра, трудно поддающихся обработке, они изготавливаются из разных материалов, появились устойчивые к химиопрепаратам и дезинфицирующим средствам микроорганизмы, с которыми трудно бороться.

Ну и сам человек - источник заражения: играют роль его возраст, снижение защитных сил организма и даже психическое состояние. Появились новые микроорганизмы, о которых раньше ничего не знали, например хеликобактер. Проведенные эпидемиологические расследования случаев ВБИ за рубежом установили также связь их с производственными дефектами эндоскопов. Главные врачи стали покупать моечно-дезинфицирующие машины, и это хороший признак. Однако, как показали исследования, при несоблюдении технологий обеззараживания они не только становятся неэффективными, но и сами могут явиться источником распространения ВБИ.

Три основные и наиболее опасные причины заражений выделила профессор: конструктивные особенности оборудования, а, следовательно, и сложность технологии очистки и обеззараживания; несовершенство аппаратов; человеческий фактор.

Очень важный момент, считает она, - регистрация ВБИ. К сожалению, в нашей стране зарегистрированы единичные случаи ВБИ при эндоскопических исследованиях. За три года расследованы и описаны две вспышки в Москве. Поверить в это невозможно. Остается предположить, что их просто не регистрируют, особенно если знать, что число эндоскопических процедур на пациента в стране выросло в 6,5 раза.

Большим достижением эпидемиологов стала разработка и принятие СниПа (2003), который узаконил соблюдение всех правил безопасности при эндоскопических процедурах для пациента. Этот документ позволяет обезопасить сам эндоскоп и все процедуры, связанные с ним.

Нельзя не сказать о том, что причиной многих бед становится менталитет некоторых наших медиков, их небрежное, безответственное отношение к работе. Статистика показывает, что 60% ЛПУ внедрили СП, а остальные? А ведь есть территории, где на один эндоскоп приходится от 2 до 25 исследований (в Финляндии, кстати, не более 4).

Безопасность процесса обработки аппаратов и приборов - важнейшая задача, и здесь не надо жалеть сил на то, чтобы обучить персонал, увеличить парк эндоскопов, дооснастить его там, где их не хватает.

Госпитальный эпидемиолог - фигура важная

- Пятнадцать лет назад в нашей стране впервые появилась служба больничного эпидемиолога, задача которого - профилактика и борьба с ВБИ. В свое время это было прогрессивное начинание и не во всех странах мира эта должность до сих пор есть. И тот опыт, который приобретен Россией за это время, он - наш.

Так начал свое выступление заместитель главного врача по эпидвопросам Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко Минобороны России профессор В.Акимкин. К слову, победитель Всероссийского конкурса «Лучший врач года». Работа госпитального эпидемиолога имеет свою специфику, напомнил выступающий. Для стационара ново то, что в его штате появился постоянный специалист, который раньше был «приходящим»-для проверки, контроля. Важно, что теперь он работает в окружении специалистов - врачей лечебного профиля. Но, увы, они не всегда приемлют работу врача профилактического направления. Такая специфика накладывает на него серьезные профессиональные обязанности, особенность взаимоотношений в коллективе. Этот специалист должен обладать широкими знаниями в инфекционных болезнях, микробиологии, знать основы гигиены, фармакологии и т.д. Он должен быть хорошим организатором, уметь принимать решения, которые не всегда нравятся его коллегам в ЛПУ.

Несмотря на то что уже 15 лет позади, проблем у госпитальных эпидемиологов много. Служба эта сложилась стихийно, и сегодня требуется установить ее вертикаль, а для этого в Минздравсоцразвития России должен быть главный специалист, поскольку без руководства нет и службы. Пора придать и законодательный статус этому специалисту, потому что, хотя многие главные врачи ввели у себя эти должности, законодательно они не закреплены, а значит, нелегко решать и финансовые и другие вопросы. Для госпитального эпидемиолога должна быть определена нагрузка с учетом специфики стационара; требуется коррекция его функциональных обязанностей.

Настало время создать и свою ассоциацию, которую имеют все узкие специалисты стационаров. В.Акимкин предложил организовать постоянно действующую школу госпитальных эпидемиологов, которая бы готовила методические документы, планы. Уже сегодня благодаря интернет-циклам ведется обучение врачей-эпидемиологов ЛПУ, старших и главных медсестер, преподавателей медвузов и колледжей.

Участники конгресса поделились многими интересными наблюдениями, обменялись опытом, наметили пути дальнейшего развития своей службы. Они указывали, что ВБИ - это действительно важнейшая проблема, от которой зависят качество лечения, безопасность медицинской помощи пациентам.

Валентина ЗАЙЦЕВА.