Психиатрия будущего: готовы ли мы к переменам?

Рост психических    расстройств (заболеваний), наблюдающийся со второй половины XX века, принимает широкую распространенность среди населения многих стран мира, что вызывает закономерную озабоченность у здравомыслящих людей.

Угроза для безопасности страны

В настоящее время около 2,5 млн россиян страдают хроническими психическими заболеваниями. Примерно 18-20% из них находятся в крайне бедственном положении. В 90-е годы именно эти люди одними из первых приняли удар, когда разразился всеобщий обвал. Качество их жизни катастрофически снизилось и стало просто несопоставимым с уровнем жизни здоровой части населения. Примерно 3/4 хронически психически больных не имеют семьи, 15-17% их - это люди совсем одинокие, не имеющие ни родных, ни близких, которые могли бы им помочь.

Распространенность врожденной умственной отсталости (олигофрении) среди населения достаточно высока (1-3% и более). В настоящее время в России ее причиной в 30-50% случаев признается алкоголизм родителей, в первую очередь, матери. Как известно, за последние 20 лет женский алкоголизм возрос в 3-4,5 раза. А тенденций, что алкоголизм в России будет обуздан, не отмечается, принимаемые меры борьбы с пьянством и алкоголизмом остаются безуспешными и напоминают возню, устраиваемую, когда, образно говоря, люди пытаются «поймать черную кошку в темной комнате». Следует только констатировать: чем больше будем «пить», тем больше в стране будет и умственно отсталых («дураков»).

Вооруженные силы продолжают комплектоваться преимущественно выпускниками ПТУ, технических колледжей, школьными неучами. Вот и доля умственной отсталости среди лиц призывного возраста достаточно высока. Интеллектуально нормальные молодые люди, как правило, учатся в вузах, получают отсрочку от службы в армии. Недавно Т.Дмитриева - директор Научного центра судебной и социальной психиатрии им. В.П.Сербского на конференции «Психическое здоровье и безопасность России» заявила, что 40% российских призывников признаются негодными к службе в армии в связи с психическими расстройствами.

По состоянию на конец 2007 г. свыше 1 млн больных россиян имеют группу инвалидности по психическим заболеваниям. За 15 прошедших лет число их увеличилось примерно на 45%. Явление весьма тревожное.

Известно, что более четверти населения России нуждается в консультативной и лечебной помощи психиатра, психолога, психотерапевта или психолога-нарколога, а получают эту помощь 4-5% населения. Беда всей психиатрии - это катастрофическое положение по выявлению и лечению непсихотических психических расстройств, известных под названием пограничных. Например, в Якутии в 2007 г. зарегистрировано 4483 случая заболевания непсихотическими психическими расстройствами. Это примерно 1/5 часть от общего числа всех зарегистрированных психических расстройств. Число мизерное, оно далеко не соответствует реальному положению дел. Больные этого круга, как правило, предоставлены сами себе или стараются лечиться у врачей соматического профиля.

Реформы назрели

Проблем в психиатрии накопилось предостаточно. Следовательно, назрела необходимость перемен и реформ, о которых в России начали говорить в течение последних 10 лет.

Для психиатров крайне важной задачей является проблема дестигматизации психической болезни, психиатрической практики. Устрашающая репутация психической болезни в общественном сознании остается весьма устойчивой. Она и создает сдержанно-отстраненное отношение к душевнобольным, к врачам-психиатрам. С целью устранения этих проявлений в обществе на более высокий уровень должна быть возведена психообразовательная работа, опирающаяся на научную основу, в первую очередь на психологию, социологию и, разумеется, на психиатрическую дисциплину.

Сама клиническая психиатрия, как предполагается, будет развиваться не столько экстенсивно, сколько интенсивно или сочетая эти две тенденции. С одной стороны, будет происходить «вытеснение» психиатрии из традиционного поля медицинской практики. Так, невротические состояния, легкие депрессивные расстройства, кратковременные и острые эмоционально-стрессовые, адаптационные реакции, нетяжелые формы приобретенного слабоумия становятся областью профессиональных интересов и лечебных мероприятий врачей непсихиатрического профиля. Как известно, пребывание и лечение больных этого круга в неспециализированных лечебных учреждениях, в том числе в учреждениях первичной медицинской сети, в условиях наиболее приемлемых в психологическом отношении для людей, должны стать областью взаимодействия осознанных интересов и усилий психиатров и врачей других специальностей. Правда, в Якутии такого характера работа стихийно, без осмысленной целенаправленности отчасти идет с давних времен. Она была обусловлена большими расстояниями, сложными дорожно-транспортными условиями, отсутствием во многих районах службы по оказанию специализированной психиатрической помощи.

Если говорить об экспансии психиатрии в различных областях медицины и социальной жизни, то она очевидна. Например, получают развитие психиатрия чрезвычайных ситуаций, экологическая психиатрия, за которыми в ХХI веке предвидится, к сожалению, большое будущее.

Предстоящие перемены и реформы в психиатрии повлекут за собой изменение характера самой профессиональной деятельности врача. Эти изменения заключаются в переходе от той профессиональной обособленности, которой грешит нынешняя психиатрия, к взаимодействию со многими специалистами как социальной, так и общемедицинской сети, родственниками больного, немедицинскими учреждениями и предприятиями, общественными организациями. Клиническая компетентность как единственный и исчерпывающий критерий профессиональной подготовки врача утратит свою былую значимость. От него будут требоваться сочетание клинических и правовых знаний, способность работать в многопрофессиональной среде, навыки организации всесторонней помощи больным. Врач-психиатр должен будет сочетать клиническую, организационную деятельность и психообразовательную (санитарно-просветительскую) работу среди населения. Врач должен перейти от психиатрии как преимущественно клинической дисциплины к сфере психического здоровья - к категории медико-социальной. Такая многогранная деятельность конечной целью имеет восстановление и сохранение психического здоровья населения.

Перемены в общественной жизни будут продолжаться, ход исторического процесса все же обращен в сторону прогресса и совершенства, что повлечет за собой явления ее гуманизации. За последние 2-3 десятилетия не без влияния сдвигов в общественном сознании, современной культуре общество начало всё более сдержанно относиться к так называемым поведенческим нарушениям, но это же общество остается весьма консервативным   во многих своих взглядах на вопросы интеграции лиц с психическими расстройствами в него. В качестве влияния культурного аспекта на психиатрию можно привести изменения этической и правовой оценки гомосексуализма, происходившие на протяжении последних десятилетий.

Не выбрасывайте больных на улицу!

После всего вышесказанного возникает закономерный вопрос: готова ли наша психиатрическая служба к таким переменам? Ответ будет однозначным: пока нет. Ибо она, например, в медицине Якутии остается деградирующей, неспособной на большие дела. Главный тупик, в который загнана психиатрическая служба республики, - это невиданная в прошлом нехватка врачебного состава кадров, в первую очередь в улусах. Более половины улусов десятилетиями обходились совместителями, в двух даже штатная врачебная единица не предусмотрена. Детской психиатрической службы нет даже в таких крупных районах, как Нерюнгринский ( 96 тыс.), Мирнинский (85 тыс.), Алданский (46 тыс.), Ленский (40 тыс.) Это следствие большого недомыслия руководителей при их традиционно равнодушном отношении к психиатрической службе. Главные врачи ЦРБ за деятельность психиатрической службы ответ, как правило, ни перед кем не держат.

Сокращение больничных коек, начатое с середины 90-х годов, в первую очередь коснулось психиатрических. В некоторых районах, располагавших психиатрическими койками, число их доведено до карликового - 5 (Оймяконский). Теперь предстоит сокращение числа больничных коек стационара самого Республиканского психоневрологического диспансера. С ноября 2008 г. его коечный фонд будет уменьшен на 90 (70 взрослых и 20 детских) единиц. Распоряжение правительства республики об этом болезненном для коллектива диспансера мероприятии вышло еще в июле прошлого года. Причина появления на свет такого решения довольно проста: в бюджете республики значительный дефицит, следовательно, нужны меры по сокращению финансовых расходов. А так как психиатрия была и остается на обочине медицины, она одной из первых подвергается всякой обструкции. Не сочли даже возможным информировать коллектив диспансера о предстоящем, немаловажном для него, правительственном решении. Мы уже не говорим о возможности предварительного обсуждения такого серьезного вопроса с рабочим коллективом.

Да, число поступающих в стационар республиканского диспансера за последние 10 лет несколько снизилось. Это внешняя сторона дела. Но не до такой степени, что всё это привело к недогрузке коек. Стационар диспансера постоянно функционирует в ритме перегрузки. В советские времена шел даже разговор об открытии отдельного городского психоневрологического диспансера в столице республики. План койко-дней продолжает перевыполняться. Снижение числа пользуемых больных имеет свои немедицинские причины. Психически больные из улусов сейчас реже поступают в головное специализированное психиатрическое учреждение, хотя число пациентов в них фактически растет. Уменьшилось и число поступающих лиц на военно-психиатрическую экспертизу. А причина этого явления объясняется тем, что на оплату транспортных расходов психически больных, направляемых на лечение в Якутск, просто не бывает денег. Особенно в северных отдаленных улусах. Такая же картина наблюдается и в военкоматах. Так что многие страдальцы, как и 50-60 лет назад, предоставлены сами себе. Никакой речи об амбулаторном лечении их не может быть, ассортимент психотропных лекарственных средств, как правило, в улусных аптеках крайне ограничен, да и психиатров во многих улусах, как говорится, давно ветром сдуло. Многие психически больные, загнанные нищетой, отказались от федеральных лекарственных услуг по ДЛО, получая установленные правительством мизерные компенсационные деньги. Якутская психиатрия не первый год идет на попятную. Отступлению от рубежей всего достигнутого за прошедшие десятилетия дан, видно, необратимый ход.

По состоянию на начало текущего столетия (2001) республика располагала 9,4 койки на 10 тыс. населения (всего 805) при общероссийском 12,2. После предстоящего сокращения коек головного специализированного учреждения интенсивный показатель обеспеченности психиатрическими койками по республике будет равен 7,6. Абсолютное число уменьшится до 715. Мы знаем из выступления Т.Дмитриевой, бывшего министра здравоохранения России, по телевидению о том, что за предстоящие 10 лет (2008-2017) по всей России число психиатрических коек будет сокращено на 7%, и это мероприятие будет проведено только при создании альтернативной службы. Это - стационары дневного пребывания, психотерапевтические кабинеты, кабинеты оказания психологической помощи, суи-цидолога, реабилитационные центры. Этих подразделений в республике никогда не существовало и не предполагается их открытие! Выбрасывание психически больных на улицу просто так она назвала «безумием». А мы в республике коечный фонд психиатрической службы одним махом сокращаем на 12%, и это мероприятие будет сопровождаться без создания альтернативной службы.

Министр здравоохранения республики В.Александров, между прочим психиатр на заре своей профессиональной деятельности, оказался бессильным перед давлением руководителей региона, для которых проблемы психиатрической службы, как оказалось, неведомы, значимость которой они явно не понимают. Это при той ситуации, когда по республике почти 500 человек (с учетом сокрытых) ежегодно кончают жизнь самоубийством, обостряется ситуация по алкоголизму и наркомании, компенсаторно-адаптационный потенциал населения резко подорван, воздействие хронических социальных стрессов на людей возрастает, идет обвальный рост непсихотических психических расстройств, депрессий, тревожно-беспокойных состояний.

Верхи, конечно, не знают, что ХХI век будет веком депрессии. Специалисты прогнозируют, что в недалеком будущем примерно 1/3 населения мира будет страдать одной только депрессией. Предвидится и рост стихийных и техногенных катастроф. А мы в Якутии разоружаем психиатрию. Какая недальновидность! Но, к огорчению многих, ответственные руководители психиатрической службы молчат, подчиняясь начальственному указующему персту безропотно и боясь гневного окрика сверху в случае проявления ими подобия возражения. При таком положении дел мы далеко забредем в болото, которое нас и засосет окончательно.

Диспансерная работа, в настоящее время разваленная, особенно в улусах, ждет своего часа. Особое внимание психиатров должно быть уделено оказанию лечебно-консультативной помощи, за которой большое будущее. Она и будет одним из рычагов воздействия по дестигматизации психиатрии среди населения наряду с санитарно-просветительской работой. Несомненно, работа по профилактике психических расстройств, особенно врожденной умственной отсталости, алкоголизма, депрессий, суицидов, требует огромных организационных усилий, материальных затрат  и т.д.

Кадровый вопрос при здравом осмысливании серьезности создавшегося положения в психиатрии, значимости психического здоровья населения можно решить за короткие сроки. Психиатрия должна занять свое достойное место в медицине, отведенное ей жизненной правдой. Ее положение в роли падчерицы у злой мачехи должно остаться в прошлом. Перемены и реформы в психиатрии неизбежны, ведь сама жизнь вынуждает обратить внимание на ее проблемы. Только не надо быть таким слепым, глухим и невосприимчивым умом. Упущение времени и возможностей дорого обойдется населению. Россия, как утверждают верхи, -социально ориентированное государство, и оздоровление и сохранение психического здоровья россиян должно входить в круг приоритетных его задач. Ведь общее наше здоровье во многом определяется психической составляющей. Забота о здоровье населения, прежде всего, это - забота государства.

Иван ИВАНОВ, психиатр высшей категории.
Якутский республиканский психоневрологический диспансер.