Что ждет завтра детей России?

В Москве прошел XI конгресс педиатров России, который его участники расценивают и как праздник, и как напряженную работу. Если в первый день были речи, поздравления, приветствия и приятные сюрпризы, то в последующие  многочисленные лекции, симпозиумы, клинические разборы...

В священном писании говорится: «Врачи и лекарства - от Бога». Наверное, поэтому не случайно открытие XI конгресса педиатров России состоялось в храме Христа Спасителя. На всех этапах своего исторического бытия церковь благословляла труд медиков. Многие православные святые были врачами и целителями. «Охрана здоровья детей - это весьма важная, ответственная и первостепенная задача каждого, кому не безразлична судьба нашего государства, - подчеркивалось в приветствии Патриарха Московского и всея Руси Алексия II участникам конгресса. – Здоровье должно пониматься как гармоничное сочетание духовных и физических основ, а его охрана не может исключать заботы и о внутреннем мире личности».

Собственно, восприятие ребенка как развивающейся личности, а не как носителя болезней и было характерно в целом для нынешнего конгресса. Его лейтмотивом стала профилактическая направленность. Ибо, как заметила профессор Л.Ильенко, пока будем заниматься только лечением, не будем иметь здоровых детей. Во всем мире медицина уходит от врачевания и становится здравоцентрической.

К счастью, осознание важности профилактики происходит и на уровне высших властных структур, и на уровне рядового врача поликлиники, только вот у последнего не всегда имеется возможность заниматься ею в полной мере. Слава богу, власти начинают поворачиваться лицом к здравоохранению.

- Прошел год, который, возможно, в новейшей истории страны стал самым значительным в деле охраны здоровья детского населения, - сказал председатель исполкома Союза педиатров России академик РАМН Александр Баранов, открывая конгресс. - Год, когда стартовал Национальный проект «Здоровье», когда создана стратегия внедрения новых технологий в охрану здоровья детей, когда принята совершенно уникальная государственная концепция выхода из кризиса в сфере демографии, когда очень многое сделано в плане вакцинопрофилактики. Год, когда впервые в истории все государственные академии собрались на общее собрание и обсудили проблему здоровья и образования - двух самых фундаментальных ценностей нашего общества. В этот год, пожалуй, наиболее существенно проявилась забота и интерес первых лиц государства к охране здоровья. И мы, педиатры, должны ответить делом на это внимание и заботу. А наше дело - предпринять все необходимое для того, чтобы дети были здоровы, чтобы их будущее было менее трагичным и более безоблачным.

Вероятно, можно много говорить о заботе государства, но до тех пор, пока человек не почувствует ее на себе или своих близких, он к этим словам будет относиться с недоверием. Кажется, это недоверие начало таять благодаря предпринимаемым на государственном уровне мерам, в частности реализации Национального проекта «Здоровье».

За этот год впервые в истории современного здравоохранения России произошли реальные подвижки, направленные на повышение заработной платы, прежде всего участковым терапевтам, педиатрам и медицинским сестрам, работающим с ними. Началось оснащение современным медицинским оборудованием детских поликлиник. Проделан очень большой объем работы, связанный с расширением неонатального скрининга и проведением иммунизации детского и подросткового населения. Увеличена возможность оснащения женских консультаций и родильных домов, предусматриваются строительство перинатальных центров и дооснащение действующих, проведение диспансеризации ряда декретированных групп населения, в том числе детей, которые находятся в интернатных учреждениях.

- Будем расширять Национальный проект «Здоровье» в сторону развития школьной медицины, - пообещал заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ Владимир Стародубов, - потому что она в материальном плане обделена. Сейчас совместно с экономическим блоком правительства определяем объем средств, необходимых для реализации этой части проекта. Мы рады сотрудничать с Союзом педиатров. Решения, которые выработают участники конгресса, будем стараться осуществить вместе с вами.

- Огромные вложения делает страна в здоровье детей и нации в целом, - считает руководитель Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Юрий Беленков. - Первые плоды мы уже имеем. Хотя заболеваемость и растет, но смертность все-таки начала снижаться во всех возрастных группах, в том числе и среди детей.

И все же, по мнению академика А.Баранова, ждать изменений за год, в течение которого реализуется национальный проект, еще рано. Показатели состояния здоровья - достаточно устойчивые, инертные показатели и ожидать каких-то сдвигов в состоянии здоровья стоит не ранее чем через 2-3 года. Но уже сегодня, отметил А.Баранов, можно говорить о том, что улучшается укомплектованность участкового звена педиатрами, выросла заработная плата, более престижной стала работа участкового педиатра. Понятно, что есть серьезные проблемы, и в лекарственном обеспечении детского населения, и в кадровом, особенно это касается специализированной помощи и школьной медицины.

Ложка дегтя

За национальный проект, задуманный Президентом РФ, доктор Леонид Рошаль выразил благодарность, сказав, что повышение заработной платы участковым врачам - это замечательно.

- Идея была очень простая - рублем заманить людей в первичное звено, чтобы заполнить имеющиеся вакансии. 30-40% недостатка педиатрических кадров в целом по стране - это существенно, - пояснил он. - Но те, кто потом реализовывал это направление нацпроекта, решили повысить зарплату только участковым, но забыли об узких специалистах. Если мы хотим развивать эту службу, передавать функции больниц поликлиникам, должны повышать зарплату и им, иначе кто будет вести больных?

Заместитель директора Департамента медико-социальных проблем материнства и детства Минздравсоцразвития России Ольга Чумакова признала, что «перетоки» из других специальностей имеются, действительно уходят узкие специалисты и школьные врачи в участковую службу, но эти вопросы будут постепенно решаться. В целом же увеличилась численность кадров всего первичного звена. На начало 2006 г. было чуть более 26 тыс. участковых педиатров, а на конец года их число составило 30 070. В первичное звено здравоохранения пошли выпускники вузов, после интернатуры - 360 педиатров, после клинической ординатуры - 141.

- История с узкими специалистами вызывает чувство неудовлетворения, - отметил Л.Рошаль. - Число специальностей, обозначенных в приказе министерства, совершенно не соответствует тому, что имеется сегодня в жизни, в каждой поликлинике. Нас обрезают по штатам и по подготовке кадров. Я усматриваю в этом планомерную работу тихой сапой увести узких специалистов и внедрить врача общей практики, исподволь ликвидировать педиатрическую службу,- заявил он. - Приказами Минздравсоцразвития России фактически подложена бомба под специализированную службу. Основное число населения продолжает лечиться в поликлиниках, а число детских специальностей по пальцам одной руки можно пересчитать. Да, нацпроект должен развиваться. Но это всего лишь 12% нашего здравоохранения. А как остальные деньги работают в отрасли? За шумихой мы забываем об этом. Очень хотелось бы, чтобы движение вперед было более ускоренным, потому что время не ждет. Показатели смертности, заболеваемости детей нельзя признать удовлетворительными. Система организации педиатрической службы действительно одна из лучших, однако она не подкреплена финансово. Нам кажется, что государство должно напрямую финансировать охрану здоровья детей вне зависимости от региональных, муниципальных программ.

Программно-целевой подход

Чтобы обеспечить приоритетное развитие профилактического направления в педиатрии, по мнению ученых, нужно не только расширение Национального проекта «Здоровье», но и разработка, принятие и реализация законодательных актов, в том числе закона об охране здоровья детей, совершенствование финансирования системы мер по охране здоровья, принятие национальных и отраслевых программ, кадровое обеспечение.

- Многое сделано за прошедший год на федеральном уровне, - считает председатель Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Татьяна Яковлева. - Но не может не привлечь внимание проблема законодательного регулирования правоотношений в сфере охраны здоровья и медицинской помощи в субъектах РФ. Законы о правах ребенка приняты только в 20 субъектах, законы об охране семьи, материнства, отцовства и детства - только в 7. По мнению Т.Яковлевой, должна быть разработана программа и принят федеральный закон об охране репродуктивного здоровья, в том числе детей и подростков, потому что решить проблему демографии сможет только то поколение, которое сегодня ходит в детский сад. Кстати, во время работы конгресса Правительством РФ утверждена программа «Дети России» на срок до 2010 г. Как считает Т.Яковлева, необходим государственный заказ на разработку подпрограммы формирования здорового образа жизни детей и подростков в рамках той же целевой Федеральной программы «Дети России» и ужесточение ответственности за продажу спиртных напитков несовершеннолетним. В большинстве цивилизованных стран существуют жесткие наказания за продажу алкогольных напитков несовершеннолетним: в Израиле - тюремное заключение на срок до полугода, в Эстонии - до одного года, а Швеции - до 6 лет. У нас алкоголь доступен любому подростку. В итоге цифры просто потрясают, например среди детей старше 10 лет суммарный показатель смертности от воздействия алкоголя и преднамеренных самоповреждений превышает смертность от транспортных несчастных случаев.

По словам директора Департамента медико-социальных проблем материнства и детства Минздрасоцразвития России Ольги Шараповой, программно-целевой подход к решению проблемных вопросов приносит свои плоды. Программа «Дети России» существует с 1993 г. В ее реализации принимали участие все субъекты России, и на рубль, вложенный из федерального бюджета, 2,5 руб. было вложено бюджетами субъектов РФ. Сейчас программа несколько видоизменена. Тем не менее, по заверениям О.Шараповой, все проблемные вопросы, связанные с улучшением положения детей в России, в ней предусмотрены. К тому же детская компонента существует во всех других программах («Вакцинопрофилактика», «Борьба с социально значимыми заболеваниями» и др.).

От школы до поликлиники
 
Как отметил руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Геннадий Онищенко, хотя вопросам, связанным со здоровьем детей в системном плане, на уровне бюджетов субъектов РФ, муниципальных образований уделяется все большее внимание, однако ж материально-техническая база детских и подростковых учреждений продолжает оставаться неудовлетворительной. Сохраняется тенденция сокращения детских дошкольных и образовательных учреждений, особенно в сельской местности. При этом в ряде субъектов отмечается их переуплотнение. Многие школы по-прежнему работают в 2-3 смены, особенно этим страдают такие регионы, как Воронежская область, Ханты-Мансийский автономный округ, хотя ни тот ни другой регион к числу депрессивных не относится. Это говорит о том, что внимание со стороны властей этих субъектов к детскому населению не самое пристальное. Положение усугубляется тем, что многие образовательные учреждения размещаются в помещениях, не отвечающих гигиеническим требованиям.

Серьезной проблемой остается режим преподавания, обучения в школах. Нехватка времени в школах компенсируется за счет сокращения сна, уменьшения двигательной активности, которые негативно сказываются на здоровье детей. Гиподинамия отмечается у 75% школьников, выраженное утомление к концу недели - у 40-55%. К тому же 25-40% учащихся школ, профтехучилищ работают в каникулярное время, то есть не имеют возможности отдохнуть.

Одной из важных проблем, определяющих здоровье детей, является организация питания, в первую очередь в образовательных учреждениях. Находясь длительное время в школе, дети там практически не питаются.

- Сегодня, видимо, нужно вернуться к централизации ответственности за эту работу и выделения соответствующих средств, - считает Г.Онищенко. Говоря об итогах выполнения Национального проекта в сфере здравоохранения, Геннадий Григорьевич подчеркнул, что реализация его в части профилактики инфекционных заболеваний в значительной степени лежала на плечах педиатров. Почти 37 млн человек были охвачены вакцинацией против актуальных инфекций в рамках Национального календаря прививок. Вообще, надо заметить, вакцинопрофилактике на конгрессе уделялось много внимания. Фурор произвело сообщение о вакцине, которая стопроцентно предотвращает рак шейки матки, теперь она разрешена к применению в России.

- Думаю, прошлый год доказал, что практическое здравоохранение способно решать задачи, поставленные перед ним, - сказал Г.Онищенко. - Да, у нас есть недостатки, мы их видим, но в целом российское здравоохранение сохраняет великие традиции, которые были заложены нашими предшественниками. Не поиск больных, а приумножение резервов здоровья

Сегодня специалистов особенно беспокоит «нагруженность» заболеваниями детей школьного возраста. По словам ведущего научного сотрудника НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН профессора Ирины Рапопорт, 1-2 заболевания встречаются у 18% детей, 3-4 нарушения здоровья отмечаются у 44% детей, 5-6 заболеваний - у 31% детей, дети с 7-8 и даже более нарушениями здоровья составляют 7%. Это побудило ученых продумать систему мониторинга состояния здоровья. Он, по мнению гигиенистов, должен проводиться начиная с детских садов. Ответственным за это в образовательных учреждениях должен быть школьный врач.

Что же предлагается новое? Осматривать девочек врачом-гинекологом начиная с 9-10 лет (это обусловлено большим количеством нарушений), а мальчиков - с 11-12 лет. Специалисты настаивают и на ЭКГ-обследовании, начиная с осмотра перед поступлением в школу, потому что высока распространенность изменений на ЭКГ у детей даже младшего школьного возраста, а уж у подростков тем более. Сейчас в образовательных учреждениях дети должны осматриваться 9 раз, предлагается изменить последовательность проведения осмотров и ввести еще один дополнительный, с обязательным извещением родителей о полученных результатах.

Подходы к диспансеризации вообще следует изменить, считает профессор Ярославской государственной медицинской академии Наталья Черная. Основной задачей диспансерных осмотров должен быть не поиск больных, как это происходит сейчас, а профилактика и приумножение резервов здоровья ребенка.

Сокращая разрыв

По мнению ученых, нынешние реформы здравоохранения пока не вселяют большого оптимизма по поводу быстрого решения поставленных президентом приоритетных задач: улучшения качества, повышения эффективности и доступности медицинской помощи детям. Безусловно, увеличение оплаты труда врачей при -остановит отток, однако дополнительные вложения в амбулаторно-поликлиническую сферу потребуют и высокой степени отдачи. Сокращение объемов стационарной и специализированной помощи ляжет дополнительным грузом на и без того перегруженные плечи врачей и потребует от них высочайшей квалификации. Поэтому необходимо активизировать работу с персоналом учреждений первичного звена по повышению знаний и совершенствованию практических навыков.

К сожалению, сейчас имеется огромный разрыв между тем, что имеется в поликлинике, и тем, что дает наука. Стараясь его восполнить, Союз педиатров России и факультет послевузовского профессионального образования педиатров ММА им. И.М.Сеченова организовали на конгрессе множество школ: повышения квалификации участковых педиатров (сертификаты получили 504 человека), подготовки специалистов по дополнительной иммунизации населения (541), организаторов здравоохранения (112), детского аллерголога-иммунолога (213), детского ревматолога (199), специалистов по медицинскому обеспечению в образовательных учреждениях (112). Всего в работе образовательных школ Союза педиатров России и факультета педиатров ММА повысили знания 1681 человек, это по сравнению с прошлым годом на тысячу больше.

Что же касается обеспечения медицинскими кадрами образовательных учреждений, то, по мнению Н.Черной, даже увеличение заработной платы не решит проблемы. Потому что на лечебных факультетах вузов готовят врачей в основном для лечебной работы. И выпускник видит себя прежде всего врачом-клиницистом. А лечебные функции в образовательном учреждении весьма ограничены. Поэтому если педиатр и идет работать в образовательное учреждение, то лишь по причине отсутствия других возможностей в плане трудоустройства и при первой же возможности меняет место работы. Выход из этой ситуации: или готовить школьных врачей на последипломном уровне по специальной программе, ИЛИ, И ЭТО кажется более целесообразным, на медико-профилактических факультетах вузов.

Профессор Н.Черная полагает, что в период реформирования здравоохранения следует активнее включаться в этот процесс всей медицинской педиатрической общественности регионов, которая в состоянии более профессионально решить вопрос о том, какими должны быть реформаторские преобразования:

- Положения, приказы, которые мы сейчас получаем из Минздравсоцразвития России, ориентированы в основном на уровень крупных городов типа Москвы и С.-Петербурга, а территория страны огромна и разнообразна. И в большинстве регионов России невозможно их реализовать.

Собственно, организация конгрессов и дает возможность медицинской общественности из всех уголков страны включиться в обсуждение актуальных вопросов современной педиатрии, и в ходе профессиональных дискуссий выработать новые эффективные подходы к решению медицинских и социальных проблем. К счастью, конгрессы педиатров продолжают оставаться очень значимым событием. Лет 10-15 назад, когда практически не проводились никакие массовые научные мероприятия, они были единственной отдушиной для детских докторов, выполняя и образовательную, и организационную, и воспитательную функции. Сейчас, когда количество всевозможных форумов огромно, конгрессы все равно продолжают сохранять свою значимость. Более того, обретают все больший авторитет, взяв на себя задачу распространения передового опыта и повышения квалификации детских докторов. Оттого, наверное, народ на них буквально ломится. Более 2 тыс. человек приняли участие в работе нынешнего, 11 -го научного форума.

Доктор из Украины, заведующая медико-генетической консультацией Киевского института педиатрии, акушерства и гинекологии Людмила Михайлец призналась: «Конгресс на меня произвел огромное впечатление, было очень много интересных, содержательных, абсолютно новых докладов. Хотелось бы, чтобы это движение с таким же успехом развивалось дальше».

«Уверен, - отметил в своем приветствии, направленном участникам конгресса, Президент Российской Федерации Владимир Путин, - что рекомендации и предложения, подготовленные конгрессом, будут востребованы на практике и послужат реализации масштабных общенациональных проектов». Надеемся, что так оно и будет...

МНЕНИЕ

Ольга ЗАИКИНА, заместитель начальника Управления здравоохранения администрации Оренбурга:

- Ждем более детального анализа проведенной работы за минувший год и более конкретных положений, регламентирующих нашу деятельность, потому что многое неясно, например в плане профилактики. Как она не оплачивалась ранее, так и не оплачивается сейчас, как мы всегда проводили диспансеризацию детского населения, так ее и проводим. К сожалению, в государственном масштабе профилактическая работа по-прежнему стоит на втором плане, и по оплате, и по значимости. Мы ее выполняем, но на голом энтузиазме. Сейчас идет реорганизация дошкольно-школьного отделения в структуре детской поликлиники по приказу, который вышел в августе 2006 г., в нем оно даже уже по-другому называется - отделение оказания медицинской и профилактической помощи детям в образовательных учреждениях, но большинство важных моментов не прописано, а хотелось бы определенности.

Принятые законы о разграничении полномочий между федеральным уровнем, субъектами РФ и муниципалитетами должны быть расшифрованы. Мы очень переживаем за то, что технологии, в том числе и высокие, наработанные в муниципальных учреждениях, к сожалению, нивелируются и уходят в никуда, потому что они уже не финансируются из муниципального бюджета, а субъектом РФ не востребованы. В результате страдает население. Считаем, то, что создано в муниципальных учреждениях здравоохранения, надо сохранить.

Гиля СУЛТАНОВА, заведующая кафедрой педиатрии Чувашского института усовершенствования врачей:

- На эти конгрессы езжу каждый год. Глобального чего-то, каких-то сверхъестественных открытий они, может быть, и не несут, но знания дают. Если бы конгрессы не были полезны, такого ажиотажа не наблюдалось бы. Я, казалось бы, имею огромный опыт работы, а все равно что-то новое получаю, совершенствую свой лекционный материал, методику преподавания. У себя в институте читаю лекции по иммунологии и хочу перенять опыт проведения школы детского иммунолога и внедрить его в своей I республике.

Надежда БЕЛОУС, главный педиатр Вельской центральной больницы Архангельской области:

- Конгресс педиатров - событие незаурядное. Мы приехали сюда с большими надеждами. Национальный проект «Здоровье» полным ходом идет по всей России, и мне очень интересен опыт коллег по реализации стоящих перед нами задач. Хотелось кое-что прояснить для себя по организации вакцинопрофилактики, высокотехнологичной помощи, и ответы я получила. Вообще то, что услышали с трибуны, это хорошо. Но еще важнее обменяться мнениями по решению тех или иных проблем. Это общение дает очень много. Да и возможность подойти к докладчику, получить консультацию немало значит. Порадовало большое внимание к первичному звену здравоохранения. Ориентация на выявление факторов риска как путь к ранней диагностике заболеваний, мониторинг здоровья детей, увеличение объема и улучшение качества оказания медицинской помощи именно в первичном звене здравоохранения мне представляется правильной. Правда, механизмы решения ряда задач остаются неясными.

Салим ЧОЛОЯН, главный врач муниципальной детской клинической больницы Оренбурга:

- В приказах Минздравсоцразвития России не всегда есть логика. Педиатрия создавалась не один день, и вдруг приходят распоряжения, требующие многое перестроить, а времени на это нет. С моей точки зрения, не всегда деньгами, зарплатой и минимальным оборудованием можно добиться тех результатов, какие провозглашаются национальным проектом.

Признаны лучшими

Ежегодно начиная с 2002 г. Союз педиатров России проводит конкурс «Детский врач года». Первым его победителем стал профессор Леонид Рошаль. Кстати, в прошлом году Союз педиатров России выдвинул кандидатуру доктора Рошаля на соискание Нобелевской премии мира. Эту инициативу поддержали многие международные организации, правительства ряда стран, лауреаты Нобелевской премии мира академик Евгений Чазов и экс-президент СССР Михаил Горбачев.

Нынешними победителями конкурса названы участковый педиатр ЦРБ из Кемеровской области Татьяна Зеленова, заведующий нейрохирургическим отделением детской Республиканской клинической больницы Татарстана Владимир Иванов, врач-диетолог Краснодарской детской краевой клинической больницы Марина Макаренко.

В рамках конгресса состоялась также постерная сессия молодых ученых, на которой было представлено 44 работы. По результатам конкурса молодых ученых первое место присуждено Анастасии Никитиной из Саратова, второе - Дмитрию Жакота из Москвы, Ольге Чаповой из Саратова, третье - Сергею Городкову из Саратова, Ольге Гра из Москвы, Оксане Подкаура из Владивостока. В этом году Саратовский государственный медицинский университет побил все возможные рекорды, первое, второе и третье места получили молодые ученые именно из этого учреждения, представившие очень разносторонние, интересные работы.

Материалы подготовила Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».