Светя другим, не сгорите сами

О проблеме профессионального заражения медработников мы беседуем с заместителем директора Открытого института здоровья кандидатом медицинских наук Алексеем БОБРИКОМ. Здесь сегодня реализуется целый ряд крупных программ в сфере профилактики ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов в рамках Национального проекта «Здоровье», Федеральной целевой программы по борьбе с социально значимыми заболеваниями и Глобального фонда по борьбе со СПИДом.

- О потенциальной возможности заражения работников здравоохранения при оказании медицинской помощи известно уже давно. Насколько актуальна проблема профессионального заражения инфекциями, передающимися с кровью?

- Медики находятся в группе повышенного риска заражения гемотрансмиссивными инфекциями, включая вирусы гепатитов В и С, а также вирус иммунодефицита человека. Это может произойти при попадании инфицированной биологической жидкости пациента на слизистые оболочки медработника, а также при случайном уколе или порезе использованным острым медицинским инструментом. Риск заражения ВИЧ при уколе инфицированной иглой составляет около 0,3%, достигает 10% при вирусе гепатита С и 30% при вирусе гепатита В. Сейчас в мире официально задокументировано профессиональное заражение ВИЧ-инфекцией почти 350 медицинских работников. В отношении вирусных гепатитов В и С счет пострадавших идет на десятки тысяч человек.

- А что имеется в распоряжении современной медицины для защиты своих работников?

- Сегодняшний арсенал защиты от гемотрансмиссивных инфекций можно условно разделить на две большие группы мероприятий. Во-первых, это специфические подходы - эффективные лишь в отношении определенных возбудителей. Наиболее ярким примером является вакцинация против гепатита В, с внедрения которой в 1982 г. и началось масштабное наступление на гемоконтактные инфекции среди медработников. В отношении ВИЧ-инфекции с 1996 г. стала доступна постконтактная профилактика антиретровирусными препаратами, которые в случае своевременного назначения после аварийных ситуаций снижают риск профессионального заражения медиков на 80%. Наконец, несмотря на отсутствие вакцины или постконтактной профилактики в отношении гепатита С, успехи в лечении этой инфекции с использованием пегиллированного интерферона значительно улучшили прогноз и увеличили вероятность полного исцеления медработника в случае инфицирования.

Вторая группа подходов для предотвращения профессионального заражения - это неспецифические методы, которые направлены на сокращение вероятности травматизации работников здравоохранения в процессе оказания медицинской помощи. Поэтому они, с одной стороны, подобны универсальной вакцине, защищающей медиков сразу от всех возбудителей гемоконтактных инфекций, с которыми возможен контакт в ЛПУ - как известных, так и неизвестных. С другой стороны, предотвращение потенциального контакта с инфекционным агентом устраняет экономические затраты и потенциальные побочные эффекты постконтактной профилактики и возможного лечения после опасного контакта. Поэтому именно неспецифические методы первичной профилактики травматизма являются основой действующей системы защиты медработников от профессионального заражения гемотрансмиссивными инфекциями.

- Что же является наиболее эффективной защитой медицинского работника от аварийной ситуации и сопутствующего риска заражения ВИЧ-инфекцией или гепатитом?

- Как сегодня хорошо известно, биологические жидкости, представляющие угрозу заражения гемоконтактными инфекциями, в первую очередь ВИЧ, включают кровь, сперму, влагалищный секрет, молоко, а также воспалительные жидкости - перикардиальные, перитонеальные, плевральные и синовиальные экссудаты и выпоты. Другие биологические субстраты, такие как слюна, моча и слезная жидкость, не представляют инфекционной опасности, если они не смешаны с кровью. Поэтому все эффективные подходы неспецифической профилактики заражения медработников основаны именно на предотвращении потенциально рискованного контакта с биологическими жидкостями пациента, представляющими опасность в отношении инфицирования.

Сегодня основой обеспечения инфекционной безопасности медиков является концепция универсальных или стандартных предосторожностей. Ее суть в том, что при оказании медицинской помощи любому пациенту принимаются меры предосторожности, как если бы он был ВИЧ-инфицированным. В первую очередь - использование перчаток для процедур, представляющих риск контакта с потенциально инфицированными жидкостями, масок и специальных очков/экранов для защиты глаз, когда возможно разбрызгивание таких жидкостей, а также применение халатов и другой защитной одежды, когда возможно загрязнение соответствующих частей тела.

Помимо дифференцированного использования барьерных средств индивидуальной защиты, другим важным элементом стратегии стандартных предосторожностей являются мероприятия по уменьшению риска повреждения острым медицинским инструментарием, в первую очередь полыми иглами (которые являются причиной более 80% травм). Для предотвращения укола потенциально инфицированной иглой медработникам запрещается надевать на нее колпачок и производить какие-либо манипуляции после использования. В тех редких случаях, когда надевание колпачка необходимо (например, карпульные шприцы), медработникам рекомендуется использовать методику «зачерпывания» колпачка шприцем, который удерживается одной рукой, или применять для надевания колпачка зажимы и другие специальные устройства. Кроме того, немедленно после использования иглы и другой острый инструмент помещаются в прочные непрокалываемые контейнеры. Они должны в достаточном количестве находиться в непосредственной близости к местам использования острого инструментария. Целый ряд исследований по оценке эффективности мер стандартных предосторожностей показал по меньшей мере 50-процентное сокращение частоты опасных контактов медиков с потенциально инфицированными биологическими жидкостями.

- Однако эти меры кажутся достаточно элементарными. Может быть, современная наука в состоянии предложить какие-то более технологичные подходы? В памяти, например, всплывают кольчужные перчатки...

- Кольчужные перчатки - это одна из разновидностей средств индивидуальной защиты повышенной прочности. Однако в действительности показания для их применения достаточно ограничены, а защитный потенциал подобных средств не стоит переоценивать. Как это не покажется будничным, но именно тщательное соблюдение мер стандартных предосторожностей является основой для обеспечения личной инфекционной безопасности. Можно провести аналогию с вождением автомобиля - ни ремни, ни современные подушки не смогут гарантировать безопасности лихачу при скорости 150 км/час.

Что же касается более технологичных подходов, то они, безусловно, существуют. Во второй половине 1980-х годов. глубокое изучение эпидемиологии травм персонала ЛПУ продемонстрировало существенные различия безопасности при использовании острых медицинских устройств с различным дизайном, а также возможность значительного сокращения травматизации медработников за счет изменения конструкции традиционных медицинских инструментов.

В результате совместных усилий представителей медицинской науки и производителей оборудования в течение 1990-х годов на рынке появилось огромное разнообразие безопасных медицинских устройств с инженерной защитой от травмы, то есть инструментов для инвазивных процедур, имеющих встроенные механизмы для сокращения риска травмы острым элементом. Безопасные устройства и выглядят и используются так же, как обычные шприцы, катетеры, скальпели и прочее, однако, в отличие от них, дизайн безопасных устройств разработан с учетом снижения риска контакта медработника с иглой или режущей кромкой инструмента. Защитные системы этих устройств наиболее часто включают механизмы для экранирования, самозатупления или ретракции острых элементов, например иглы или лезвия, немедленно после использования. Новейшие поколения безопасных медицинских устройств с инженерной защитой от травмы демонстрируют чрезвычайно высокую эффективность, особенно в области инъекционных процедур. Именно тех, на которые, по статистике, и приходится наибольший процент травм медперсонала. По данным разных исследований, при использовании современных безопасных полых игл частота случайных уколов медработников сокращается на 70-90%. Эти результаты оказались настолько впечатляющими, что в 2000 г. в США, впервые в мире, был принят специальный федеральный закон, обязывающий медицинские учреждения обеспечивать доступ своим сотрудникам к безопасным медицинским устройствам в случае, если на рынке существуют такие альтернативы традиционным инструментам.

- Как же медицинским работникам соориентироваться в таком разнообразии традиционных и новых инструментов? Как выбрать оптимальные методы обеспечения инфекционной безопасности в конкретном лечебном учреждении?

- Согласно современным подходам, в каждом ЛПУ при формировании системы обеспечения безопасности сотрудников приоритет должен отдаваться защитным мероприятиям, в которых минимизируется влияние внешних факторов и которые обеспечивают защиту вне зависимости от условий оказания помощи, а также усталости или дисциплинированности персонала и других человеческих факторов.

Таким образом, сегодня иерархия методов обеспечения безопасности медицинских работников выглядит следующим образом: прежде всего вакцинирование сотрудников ЛПУ против гепатита В, устранение угрозы возникновения аварийной ситуации путем замены инъекций на другие пути введения лекарственных средств и отказа от использования острых инструментов, когда это возможно. Далее следуют инженерные решения, которые снижают риск аварийной ситуации, такие как автоматически убирающиеся или автоматически затупляющиеся иглы. Важны административные и эргономические мероприятия, которые включают отказ от надевания колпачка на иглу, а также адекватную организацию каждого рабочего места, то есть размещение контейнеров на уровне глаз и на расстоянии вытянутой руки, опорожнение контейнеров, не дожидаясь их переполнения и пр. Ну и наконец, использование индивидуальных барьерных средств защиты, наличие протокола и доступность средств постконтактной профилактики.

Следует особо подчеркнуть, что ни одно из указанных мероприятий не гарантирует 100-процентной защиты от профессионального заражения, но комплексное применение всех подходов позволяет обеспечить высочайший уровень их безопасности. Для примера, в 1983 г. заболеваемость работников здравоохранения США гепатитом В составляла 386 на 100 тыс. и в 3 раза превышала аналогичный показатель среди общего населения. Однако к 1995 г., когда в этой стране был достигнут широкий охват медработников вакцинацией, заболеваемость снизилась до 9 на 100 тыс. и стала в 5 раз ниже такого показателя среди общего населения. Еще более показательно, что за 15 лет, с 1986 по 2001 г., в США было зарегистрировано 57 документированных и 138 возможных случаев передачи ВИЧ работникам здравоохранения при оказании медицинской помощи. А после масштабного внедрения комплекса защитных мероприятий, за 6 лет, с 2002 по 2007 г., зарегистрирован только один возможный случай профессионального заражения медработника. Фактически прогресс, достигнутый в последние 20 лет в сфере защиты медработников от гемоконтактных инфекций, является одним из самых ярких примеров успеха в истории общественного здравоохранения. Мы можем с уверенностью утверждать, что теперь в распоряжении современной медицины есть и знания и технологии для эффективной защиты своих сотрудников от заражения гемотрансмиссивными инфекциями.

- А какова ситуация в нашей стране?

- В России на сегодняшний день зарегистрировано 2 подтвержденных случая профессионального инфицирования медработников ВИЧ, а распространенность серологических маркеров гепатитов В и С у медиков в 3 раза превышает аналогичный показатель среди общего населения. В 2007 г. более 1000 российских медсестер и врачей прошли химиопрофилактику после аварийной ситуации, заведомо опасной в отношении инфицирования вирусом иммунодефицита человека. Однако это только официальная статистика, необходимо помнить, что отечественная система регистрации аварийных ситуаций в ЛПУ крайне неэффективна, что ведет к большой недооценке серьезности ситуации. В этом отношении очень информативны результаты исследования, которое Открытый институт здоровья провел совместно с ЦНИИ эпидемиологии в 2007 г. Так, анонимное анкетирование почти 1700 медработников в 10 многопрофильных ЛПУ Тверской и Оренбургской областей выявило, что половина респондентов получали травмы острым инструментарием на рабочем месте, а 18% медицинских сестер имели более 5 травм в течение последнего года. Перерасчет количества травм на число процедур показал, что российская процедурная медсестра в среднем получает 1 травму на каждые 90 инъекций! Причем, по признаниям самих медработников, лишь менее половины этих травм регистрируются в журналах аварийных ситуаций. Структурированные наблюдения в этих же больницах выявили широкое распространение таких рискованных практик, как ручная разборка шприцев, работа без перчаток, сбор и хранение использованных острых инструментов в мягкой и приспособленной таре.

- В чем же причина такой ситуации?

- Как это ни парадоксально, основным препятствием для защиты наших медработников является отечественная нормативная база, регламентирующая обращение с острым инструментарием и медицинскими отходами. Ее крайне устаревшее требование по дополнительной обработке использованного инструментария дезинфектантами приводит к тому, что до сих пор в России широко используются методы обеззараживания шприцев, подразумевающие множество ручных манипуляций. Они значительно повышают риск получения профессиональной травмы медсестрами, вынужденными заниматься отделением игл и промыванием инструментов вручную. С другой стороны, применение целого ряда эффективных безопасных технологий (типа современных инъекционных устройств и надежных контейнеров), также нередко противоречит действующим архаичным нормативам. Это еще больше ограничивает возможности по обеспечению профессиональной безопасности сотрудников российских ЛПУ.

Вторым серьезным барьером является общая слабость корпоративной культуры безопасности в российском здравоохранении. Это выражается и в настойчивом стремлении большинства ЛПУ выявить ВИЧ-статус пациента до начала оказания медицинской помощи, и в частом пренебрежении элементарными мерами безопасности в отсутствие информации о наличии гемоконтактных инфекций. При этом, как правило, игнорируется целый ряд неидентифицированных рисков, таких как возможность серонегативного периода окна, ложноотрицательного результата и присутствия других патогенов.

О традиционном пренебрежении к решению вопросов защиты медперсонала свидетельствует и структура финансирования отечественного здравоохранения. Несмотря на существенный рост закупок медикаментов и поставок лабораторного оборудования, в большинстве российских ЛПУ до сих пор отсутствует базовое оборудование, рекомендованное для безопасного сбора и транспортировки медицинских отходов, а сбор использованных и потенциально инфицированных шприцев производится в приспособленную бытовую тару.

- Что же, по вашему мнению, необходимо предпринять для исправления этой ситуации?

- Ответ достаточно прост - нам нужны последовательные, настойчивые усилия для исправления вышеперечисленных проблем. Основным сегодняшним приоритетом для Российской Федерации является приведение действующих санитарных норм и правил в соответствие с международными стандартами, которые основной упор при обезвреживании медицинских отходов делают не на химические, а на физические методы. Это сразу снимет целый ряд фундаментальных барьеров, как, например, широкое распространение в отечественных ЛПУ ненужных рискованных манипуляций с потенциально-инфицированным материалом, трудности при использовании современных эффективных безопасных инженерных систем и пр. Кроме того, насущными задачами отечественного здравоохранения являются совершенствование системы регистрации травм медицинского персонала, внедрение современных безопасных технологий оказания медицинской помощи, а также методичное укрепление корпоративной культуры безопасности в ЛПУ.

Благородные традиции самопожертвования всегда были сильны в нашей медицине. Однако девиз «Светя другим, сгораю сам» не может оправдывать безалаберность медработника. Приемлемую альтернативу мы легко можем найти в другой сфере человеческой деятельности, где забота о жизни и здоровье людей, так же как и в медицине, находится в центре профессиональной этики. Вспомним, что перед полетом говорит стюардесса, демонстрируя нам спасательное оборудование самолета: «Прежде чем оказать помощь вашему ребенку или пассажиру, сидящему рядом, сначала сами наденьте кислородную маску». Нам есть чему поучиться у авиаперевозчиков!

- В заключение скажите, пожалуйста, несколько слов о программе Открытого института здоровья по повышению стандартов инфекционной безопасности в ЛПУ. А также где наши читатели могут больше узнать о защите медицинских работников от профессионального заражения?

- В ходе этой инициативы эксперты Открытого института здоровья совместно со специалистами Роспотребнадзора и ведущих профильных НИИ проводят оценку ситуации в регионах, разрабатывают модельную нормативную базу, выпускают информационные материлы для специалистов и проводят тренинги по вопросам инфекционного контроля. Помимо теоретической подготовки и отработки практических навыков, в рамках проектов Открытого института здоровья по борьбе с ВИЧ/СПИДом и гемоконтактными гепатитами в региональные ЛПУ производятся поставки соответствующего оборудования и расходных материалов. Наконец, нами разработан РУСОНЕТ - электронная система эпиднадзора за травмами медработников, в которой заполнение формы о любой аварийной ситуации в ЛПУ занимает не более 3 минут и позволяет ответить на ключевые вопросы: кто, где, когда, чем и почему травмировался. Мы будем бесплатно предоставлять РУСОНЕТ и инструкции по его использованию любому российскому ЛПУ, руководство которого заинтересовано в выявлении наиболее опасных участков и ситуаций для принятия адекватных мер по защите здоровья своих сотрудников.

Разработанные информационные материалы по профилактике профессионального заражения медицинских работников размещаются в бесплатном доступе на нашем сайте. Ближайший тренинг по инфекционной безопасности запланирован на конец июня 2008 г. для двух целевых групп: руководители и главные медсестры крупных ЛПУ. Как только даты этого мероприятия будут окончательно определены, информация о тренинге будет размещена на сайте Открытого института здоровья, а также доведена через Роспотребнадзор до территориальных органов управления здравоохранением. В течение февраля на нашем сайте также появится описание порядка присоединения к РУСОНЕТ.

Беседу вел
Леонид ПЕРЕПЛЁТЧИКОВ,
обозреватель «МГ».