Профилактическое лечение и доказательная медицина

В течение последнего года активно обсуждается концепция развития здравоохранения, в которой немаловажное значение уделяется развитию профилактического направления в медицине. Эта позиция воспринимается с невероятным энтузиазмом и в Минздравсоцразвития России, и в Государственной Думе РФ. Неудивительно - профилактика показала свою высокую эффективность в борьбе с рядом инфекционных заболеваний. До сих пор с эмоциональной точки зрения профилактические мероприятия обладают невероятной привлекательностью, несмотря на значительные изменения в структуре заболеваемости и смертности населения, причинах и факторах болезни. Однако эмоции эмоциями, а что же говорят факты? Поиск доказательств пользы скрининга и применения профилактических методов лечения в России не является общепринятым. Именно поэтому в данной статье рассмотрены подходы, используемые для оценки профилактики, и представлены в качестве примеров результаты исследований по оценке эффективности профилактического лечения.

Уместно вспомнить, что принято выделять три стадии (этапа) профилактики.
 
Первичная профилактика (pri-mary prevention) - это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений от нормы в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всех членов отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов.

Вторичная профилактика (se-condary prevention) - комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность.

Третичная     профилактика (tertiary prevention) - комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов и возникновение осложнений болезни в будущем, возможно более полное восстановление социального и профессионального статуса.

Критерием полезности метода лечения для общества в целом служит «число больных, которых необходимо лечить» (number needed to treat - NNT) для предотвращения одного случая нежелательного исхода (жизнеугрожаю-щего, инвалидизирующего осложнения, смерти и т.д.). Допустим, в течение 5 лет в группе контроля частота смерти (или осложнения) составила 9,6%, а в группе лечения - 2,8%. Снижение абсолютного риска (AR) событий равно 6,8%. NNT = 1/AR = 1/6,8% = 14,7 или 15. Это значит, что для предотвращения одного случая смерти или жизнеугрожающего, инвалидизирующего осложнения необходимо лечить в течение 5 лет 15 пациентов. Если пациентов не лечить, то у 14 из них всё равно не будет смерти (или осложнения). А если лечить, то 14 пациентов будут принимать в течение 5 лет препараты, которые, по сути дела, никак не повлияют на их судьбу. Проблема в том, что медицина в большинстве случаев до сих пор не может точно определить, кого необходимо лечить обязательно, а у кого имеются лишь относительные показания к профилактическому лечению.

В некоторых странах существуют государственные и негосударственные организации, осуществляющие поиск доказательств и расчет показателей NNT. На сайте Канадского центра доказательной медицины  http://www.cebm.utoronto.ca представлены расчеты NNT при использовании некоторых препаратов и методов лечения с целью предотвращения некоторых исходов. Например, для предотвращения одного случая смерти, связанного с инфарктом миокарда (ИМ) и/или острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и /или сердечной смерти в течение 4 лет, необходимо лечить рамиприлом 26 пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий. При этом доверительный интервал составляет от 19 до 43 пациентов. Частота развития событий в контрольной группе (плацебо) составляет 18%, а в группе лечения -14%. При нестабильной стенокардии число больных, которых необходимо лечить с помощью эндоваскулярных методов для того, чтобы предотвратить в течение последующих 6 месяцев один случай смерти, ИМ или оба события, составляют 27. Частота развития событий в группе консервативного лечения составляет 12%, а в группе реваскуляризации 9%. Однако доверительный интервал имеет очень значительный разброс: от 20 до 398. Это свидетельствует о том, что NNT и затраты системы здравоохранения будут значительно варьировать в зависимости от клинических и популя-ционных характеристик пациентов, для которых рассчитываются показатели приверженности пациентов к лечению, квалификации врачей, использующих методы лечения, а также других факторов, о которых врачам довольно трудно получить полную информацию. Например, NNT в группе пациентов с небольшим повышением АД, без факторов риска развития инфаркта миокарда будет значительно выше показателя NNT среди пациентов с высоким АД и факторами риска развития инфаркта миокарда.

Результативность профилактического лечения в значительной степени зависит от популяции, в которой используются методы профилактики. Оно может оказаться очень дорогим и клинически низкоэффективным при его использовании среди пациентов с низким риском нежелательного события. Небольшой риск для такой группы пациентов, очевидно, перевешивает малую пользу от лечения, сопровождаясь значительными ресурсными издержками системы здравоохранения. Иногда страны, прежде чем ввести в действие профилактическую программу, обобщают общемировые данные в систематическом обзоре либо в метаанализе. Особенность таких аналитических исследований состоит в том, что, прежде чем обобщать данные, авторы обзора (метаанализа) проверяют исследования на методологическое качество. И в том случае, если исследования не соответствуют качественной клинической практике, они не включаются в обзор.

Очень часто полученные результаты не соответствуют теоретическим представлениям ученых и практиков. Например, для профилактики ОНМК в последнее время часто используется каротидная эндатерэктомия. B.R.Chambers, G.Donnan обобщили результаты трех исследований, которые оценивали применение каротидной эндатерэктомии у 5223 пациентов с асимптоматическим стенозом сонных артерий. Периопера-тивные ОНМК или смерть в исследованиях не превышали 2,9%. В том случае, если оценка эффективности проводилась по критериям послеоперационные ОНМК и/ или смерть и/или последующие ОНМК, то эффективность хирургического лечения по сравнению с медикаментозным была очевидной. Относительный риск (ОР) -0,69, 95%, доверительный интерес (ДИ) - 0,57-0,83. Однако если учитывались такие критерии, как все случаи ОНМК и смерти, то преимущество хирургического лечения было менее очевидно: ОР - 0,92, 95%, ДИ - 0,83-1,02. Эффект сильнее выражен у мужчин, чем у женщин, у лиц более молодого возраста - больше, чем у пожилых.
Другой пример. R.Kahn и соавт. (2008) на основании математической модели рассчитали, что если в течение 30 лет затратить дополнительно 7,62 млрд долл. на профилактику (программы по снижению веса, холестерина, АД и т.д.) для всех американцев, нуждающихся в ней в соответствии с национальными рекомендациями American Heart Association (а это 78% популяции в возрасте от 20 до 80 лет), к уже тратящимся сейчас в США 9,5 млрд долл., то число ИМ снизится на 63%, ОНМК -на 36%, продолжительность жизни увеличится на 1,3 года. При этом в целом затраты системы здравоохранения с учетом снижения числа ССЗ, но увеличения затрат на профилактику возрастут на 162%. По мнению авторов, это в идеале, а в реальной жизни результаты могут быть скромнее: 35%, 20% и 0,7 года.

Часто для того, чтобы сделать заключение об эффективности тех или иных профилактических мероприятий, данных недостаточно, и в этом случае решения принимаются на интуитивном, бездоказательном уровне: и врачам и пациентам хочется верить в успех мероприятий.

Так, например, T.Wolff, J.Guirguis-Blake (2007) обращают внимание на отсутствие рандомизированных исследований, которые позволили бы ответить на вопрос, снижается ли частота ОНМК при проведении скрининга с помощью дуплексной сонографии в бессимптомной популяции взрослых. Распространенность клинически значимого стеноза сонной артерии (60-99%) в популяции пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью, составляет около 1%. Результаты трех методологически корректных рандомизированных исследований свидетельствуют, что хирургическое лечение в клиниках с хорошими показателями лечения асимптоматических пациентов со стенозом сонной артерии 60-99% и высоким риском развития ОНМК (пациенты с гипертонией, сахарным диабетом) может привести к снижению ОНМК на 5% в течение 5 лет. В то же время вред от такого лечения, оцениваемый как частота развития ОНМК + смерть в 30-дневный период от проведения лечения, составил 2,7- 6,7%. Авторы считают, что польза ультразвукового скрининга на выявление стеноза сонной артерии ограничена тем, что частота случаев стеноза сонной артерии, подходящего для профилактического лечения среди популяции с отсутствием симптомов, низка, а вероятность вреда от профилактического хирургического лечения реально существует.

Следует отметить, что показатель NNT не учитывает возможные неблагоприятные последствия скрининга и профилактического лечения. Например, при проведении скрининга с помощью дуплексной сонографии в популяции, состоящей из 100 тыс. взрослых людей, не имеющих симптомов стеноза сонной артерии, при специфичности метода 92% и распространенности болезни 1%, число случаев регистрации ложнополо-жительного диагноза составит 7920. В том случае, если будет принято решение о целесообразности выполнения вмешательства, то при вероятности осложнений в 6% 475 человек, не имеющих болезни, пострадают от вмешательства (то есть будет либо послеоперационное ОНМК, либо летальный исход).

Теперь с учетом представленных выше данных посчитаем, во сколько обойдется системе здравоохранения только один вид профилактического лечения. Если мы собираемся внедрить профилактическую программу скрининга, то необходимо перевести результаты исследований в цифры. При чувствительности дуплексной со-нографии 94%, специфичности 92% и распространенности стеноза сонной артерии (60-90%) в популяции 1% при обследовании 100 тыс. человек будут выявлены 940 больных (60 пациентов с наличием стеноза будут пропущены). В то же время ложноположитель-ный результат будет зарегистрирован у 7920 пациентов, которые могут подвергнуться ненужному лечению. При условной стоимости ультразвуковой сонографии 200 руб. получится, что стоимость выявления одного случая тяжелого стеноза равна 18,8 млрд руб. на один случай стеноза! Для предотвращения одного случая ОНМК на 5 лет необходимо выполнить эн-датерэктомию сонной артерии 20 пациентам с бессимптомным стенозом сонной артерии. Получится, что если мы проведем скрининг 100 тыс. популяции, выявим и пролечим 940 пациентов (с истинно-положительными результатами теста), то стоимость предотвращения одного случая ОНМК (без учета стоимости выявления) при бессимптомном стенозе сонной артерии (при условной стоимости операции в 50 тыс. руб.) составит 2,35 млн руб. В том случае, если будут прооперированы пациенты с ложноположительным диагнозом, то затраты составят 22,15 млн руб. на один случай предотвращения ОНМК в популяции 100 тыс. человек в течение 5 лет.

Вероятно, учитывая результаты и предполагаемые затраты, U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) рекомендует воздержаться от скрининга на выявление асимптоматического стеноза сонной артерии в общей популяции населения. http://www.ahrq.gov/clinic/prevenix.htm

В то же время профилактическое лечение симптоматического стеноза сонной артерии обосновано и с клинической, и с экономической точки зрения, поскольку наибольший эффект профилактики осложнений заболевания (медикаментозной или хирургической) достигается среди пациентов с высокой степенью риска осложнений.
 
Среди пациентов имеются лица с высоким, средним и низким риском летального исхода, существуют методы с разной степенью эффективности, клиники с разными показателями летальности и частоты осложнений. И затраты системы здравоохранения в значительной степени зависят от всех этих характеристик. Например, при лечении 100 пациентов с любой степенью риска летального исхода при затратах на одного пациента 500 руб. общая стоимость составит 50 тыс. руб. Допустим, риск развития летальных исходов без лечения среди этих пациентов составил 18,5%, а эффективность лечения - 20%, тогда коэффициент затрат на предотвращение одного случая летального исхода составит 13 500. В том случае, если при той же эффективности лечения доля пациентов из группы высокого риска уменьшится в 4 раза, то затраты на предотвращение одного летального исхода возрастут в 2 раза и составят 21 277 руб. Таким образом, один и тот же вид лечения может по-разному отразиться на показателях общественного здоровья и экономической эффективности вложений в систему здравоохранения.

Следует учитывать, что снижение смертности от одного заболевания в результате проводимого профилактического лечения может не изменить общий показатель смертности в популяции.

Многие профилактические и лечебные стратегии выглядят эмоционально привлекательными и теоретически обоснованными, но иногда они оказываются очень дорогостоящими, потому что число людей, которых необходимо лечить для того, чтобы избежать одного нежелательного исхода (осложнения, смерти), может быть очень большим. Именно поэтому в отношении профилактических программ существуют неоднозначные мнения. Таким образом, ни в коем случае не отрицая необходимость профилактических мероприятий, до принятия решений о внедрении конкретной профилактической программы необходимо на основании доказательств, полученных в качественных клинических исследованиях и метаанализах, оценить соотношение эффективности, пользы и вреда.

Ирина САМОРОДСКАЯ, доктор медицинских наук.
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.