Залатать финансовые бреши

В Германии достигнут всеобъемлющий охват медицинской помощью населения путем введения обязательного медицинского страхования каждого жителя страны в больничной кассе. Правительство требует от нижнего и среднего классов обязательного участия в государственном медицинском страховании, но более зажиточные группы населения могут от него отказаться и сами оплачивать их собственное частное страхование здоровья. Частное, дополнительное страхование покрывает медицинские услуги, которые не оплачиваются в страховом пакете государственных больничных касс. Большинству немцев эта система нравится.
 
Полный охват страхованием

Немецкая система здравоохранения считается весьма эффективной, но в ФРГ она обходится государству дороже, чем подобные системы в других странах ЕС, за исключением швейцарской – самой дорогой в Европе.

Подобно системе Medicare в США, германские больничные кассы финансируются из налогов. Однако с постарением населения и отсутствием роста заработной платы на фоне спада экономики оплата высокой стоимости медицинского обслуживания становится тяжким бременем для бюджета.

Необходимость реформирования здравоохранения в Германии давно стоит на повестке дня. За минувшие 20 лет немецкая система здравоохранения реформировалась 14 раз. Главная цель – затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением.

Недавно в Германии провели очередную реформу. Цель ее – сохранить достигнутый уровень медицинского обслуживания и при этом не допустить резкого увеличения расходов в сфере здравоохранения. Ее последним этапом стало учреждение с начала 2010 г. централизованного фонда здравоохранения.

В отличие от США, в Германии доля жителей страны, не имеющих медицинской страховки, ничтожно мала. Это, как правило, люди, выпавшие из устоявшихся общественных или экономических структур. Однако теперь и они по новому закону обязаны иметь медицинскую страховку, пусть целиком за казенный счет.

Немецкое здравоохранение имеет свои уникальные особенности. Так, в Германии параллельно сосуществуют две системы: частные медицинские страховые компании и общественно-правовые или публичные больничные кассы с государственным участием.

Частные страховки имеют примерно 10% жителей Германии, преимущественно наиболее обеспеченных. Ее стоимость зависит от возраста, пола и состояния здоровья клиента. Лицам, имеющим годовой доход выше 48 тыс. евро, разрешено не участвовать в государственном обязательном медицинском страховании, и они могут выбирать между частной медицинской страховкой и общественно-правовой больничной кассой. Частные компании, действующие на чисто коммерческой основе, особенно привлекательны для молодых, здоровых и бессемейных людей.

Что касается подконтрольных государству больничных касс, то они действуют по принципу солидарности – молодых с пожилыми, мужчин с женщинами, здоровых с больными, состоятельных с малообеспеченными, работающих с безработными. Дети и неработающие жены членов такой кассы застрахованы бесплатно.

Централизованный медицинский фонд

Реформа затронула и частные страховые компании, но в основном – общественные больничные кассы, которых в ФРГ очень много. Еще недавно их было более 400, и у каждой – солидные административные расходы плюс право по своему усмотрению устанавливать размер страхового взноса. В выигрыше оказывались те, клиентами которых становились молодые и здоровые люди с приличной зарплатой.

А с 1 января этого года в Германии начал действовать централизованный медицинский фонд, и уровень отчислений в него, например, процент от зарплат всех застрахованных, определяется специальным решением правительства. Средства в фонд поступают из трех источников – примерно поровну от самих застрахованных и их работодателей, а также из госбюджета. Из этого общего котла деньги перечисляются в больничные кассы с учетом не только числа застрахованных, но и их возраста, пола, состояния здоровья. Если кассам денег не хватает, они могут взыскивать со своих членов дополнительные взносы, но не свыше одного процента зарплаты. А могут часть и возвращать, если хозяйствуют рачительно.

Очевидный позитивный итог учреждения фонда – начавшийся процесс слияния больничных касс (теперь их осталось 186), что привело к сокращению административных расходов. Более здоровой стала и конкуренция между ними. По мнению специалистов, благодаря новой структуре и единой ставке отчислений решающим фактором становится не сама ставка, а рачительное хозяйствование больничных касс, а также пакет и качество предоставляемых ими медицинских услуг. Что же касается числа самих касс, то, по мнению экспертов, в перспективе их будет достаточно и 30.

Немецкий бундестаг в ноябре 2010 г. одобрил предложенную правительством Ангелы Меркель реформу системы здравоохранения, которая направлена в первую очередь на ликвидацию дефицита бюджетов больничных касс.

Правительство надеется, что новая реформа поможет залатать брешь в бюджете касс обязательного больничного страхования, которая, согласно оценкам, в 2011 г. может составить от 10 до 11 млрд евро. Министр здравоохранения ФРГ Филипп Рёслер (Philipp Rцsler) уверен, что таким образом удалось решить проблему 2011-го и последующих годов.
В соответствии с принятым законом с 2011 г. страховые взносы в больничные кассы увеличатся с 14,9 до 15,5% от зарплаты. При этом взнос со стороны лиц наемного труда составит 8,5%, а со стороны работодателя – 7,3%.

Возможное повышение стоимости медицинского обслуживания в дальнейшем должно покрываться за счет введения дополнительных сборов, которые будут взиматься только с застрахованных.

При этом размер дополнительных сборов не будет зависеть от размера зарплаты. Размер таких дополнительных взносов не должен превышать 2% от годового дохода пациентов.

Малоимущим и нуждающимся государство будет выплачивать необходимые надбавки из налоговых поступлений, чтобы сформировать требуемую сумму страхового взноса.

«Унылый и бессодержательный» законопроект

По словам Ф.Рёслера, новый закон не только позволит решить вопрос с финансированием медицинской помощи населения на 2011 г., но и сделает существующую в Германии систему здравоохранения более справедливой и эффективной.

Со своей стороны, представители оппозиционных партий подвергли закон острой критике, отметив, что он грубо нарушает краеугольный принцип социальной солидарности, в соответствии с которым функционируют подконтрольные государству больничные кассы. Он предусматривает, что молодые платят за престарелых, а состоятельные – за малоимущих.

Оппозиционные партии, проф союзы и больничные кассы подвергли новую реформу резкой критике. Представители Социал-демократической партии Германии назвали законопроект «унылым и бессодержательным». По их мнению, речь идет не о структурных изменениях в сфере здравоохранения, а о повышении страховых взносов, которое ляжет бременем на плечи застрахованных.

Центральное объединение касс обязательного больничного страхования обвинило правительство в недостаточной экономии средств и намерении компенсировать собственную расточительность деньгами граждан. Реформа здравоохранения предусматривает рост страховых отчислений пациентов и работодателей, направленный на еще большее увеличение доходов врачей и больниц, считает руководитель объединения Дорис Пфайффер (Doris Pfeiffer). В ответ автор законопроекта Ф.Рёслер отметил, что альтернативы нет и что, если не провести реформу сейчас, система здравоохранения может обрушиться уже в следующем году.

Тем не менее последней проведенная реформа, очевидно, не станет. Проблема роста медицинских расходов в ФРГ отчасти объясняется и пока сохранившимся правом всех застрахованных – и частным образом, и в больничной кассе – посещать любого врача сколько угодно раз. По статистике, немцы чаще прочих европейцев обращаются к докторам – в среднем 17 раз в год. Как сказал депутат бундестага от ХДС Вилли Цилаев (Willy Zylajew), немецкие пациенты стремятся заручиться вторым, третьим, а то и четвертым авторитетным мнением о состоянии их здоровья.

«Они выслушают мнение своего домашнего доктора, но потом, на всякий случай, сходят еще к одному, – поясняет депутат. – При этом сам пациент не несет никаких дополнительных расходов – только его больничная касса. Он ведь кругом застрахован».

Как сэкономить на лекарствах?

Ф.Рёслер планирует провести еще целый ряд реформ системы здравоохранения. Они включают создание специального агентства для определения эффективности лекарственных препаратов относительно существующих и так называемые ваучеры.

Согласно данным журнала “Economist”, потребление лекарств в Германии увеличился на две трети за прошлое десятилетие. Чтобы остановить эту тенденцию Рёслер предлагает создать независимое агентство, которое будет оценивать, выигрывают ли новые лекарства у существующих по эффективности, безопасности, отсутствию побочных действий, стоимости и т.д. И если да, то производители лекарственных препаратов должны будут договариваться о ценах со страховщиками, а если стороны не приходят к соглашению, то они должны подчиняться решению (посредничеству) третьей стороны.

Дополнительно Рёслер предлагает создать систему ваучеров. Идея заключается в преобразовании части страхового взноса наемного работника в фиксированную премию здоровья, выплачиваемую ему же. Цель состоит в том, чтобы устранить зависимость повышения медицинских расходов от стоимости рабочей силы и дать страховщикам средство поощрения ведения людьми здорового образа жизни (а следовательно, экономии денег на лечение) и ответственного за собственное здоровье поведения. Хотя уборщицы при этом будут платить такие же страховые взносы, как и руководители предприятий, Рёслер собирается предоставлять лицам с низкими доходами субсидии.

Новые предложения Ф.Рёслера, направленные на ограничение стоимости лекарств, вызвали противоречивую реакцию. Ранее он предложил провести переговоры между представителями ведущих фармацевтических концернов и больничных касс с тем, чтобы они договорились о снижении цен на медикаменты. По мнению министра, таким образом можно добиться экономии до 2 млрд евро в год.

Между тем эксперты считают, что предлагаемые правительством меры не приведут к ожидаемым результатам. «Ситуация вряд ли изменится, в Германии, как и прежде, на лекарства будут устанавливаться заоблачные цены», – заявил фармаколог Петер Шёнхёфер (Peter Schцnhцfer). Он напомнил, что немецкие фирмы требуют за свою продукцию цены, на 80% превышающие стоимость аналогичной продукции в соседних европейских странах.

Против планов правительства выступил профсоюз работников горной, химической и энергетической промышленности, представляющий также интересы работников фармацевтических предприятий. Председатель профсоюза Михаэль Вассилиа-дис (Michael Vassiliadis) обвинил Филиппа Рёслера в стремлении решить вопрос исключительно за счет фармацевтической промышленности, хотя проблемы имеются и во многих других отраслях.

Александр ЛАЗАРЕНКО, 
кандидат медицинских наук.