Эндохирургия. Поиски в лечении опухолей

Так сложилось, что ежегодные представительные собрания специалистов Общества эндоскопических хирургов России имеют определенную тематику, направленность. Вспоминаются съезды, где во главу угла ставились вопросы анестезиологии и реаниматологии либо акушерства и гинекологии. Юбилейный, десятый форум общества, традиционно проходивший в Институте хирургии им. А.В.Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, рассматривал в основном вопросы, так или иначе связанные с лечением различных опухолей.

Это и аспекты общеонкологические, и онкологическая колопроктология, и онкологические поражения паренхиматозных органов. Как особые разделы были выделены вопросы применения торакоскопии в комплексном лечении опухолей легких и спонтанного пневмоторакса. Кроме того, были рассмотрены проблемы ургентной хирургии, а раздел хирургии бариатрической вполне закономерно стал одним из наиболее притягательных.

Корреспонденты «МГ» попросили высказать мнения по различным секциям съезда наших ведущих специалистов.

Онкология

- Еще несколько лет назад эндохирургия применялась в основном в абдоминальной онкологии, - рассказывает заместитель директора по научно-клинической работе Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России профессор Алексей Бутенко, - я имею в виду, например, лапароскопические операции при раке толстой кишки. В настоящее же время диапазон эндохирургических операций расширился значительно. Эта передовая методика стала широко применяться в онкоурологии (лапароскопические операции на почках, в том числе нефрэктомия, простатэкомия). Шире применяются торакоскопия, операции на легких и средостении.

На этом съезде наш институт представил три доклада. Один -из нашей торакальной клиники - был подготовлен профессором Александром Трахтенбергом и доктором медицинских наук Олегом Пикиным и касался вопросов применения торакоскопических методик при заболеваниях органов средостения и легких. В этом сообщении были освещены новые методики торакоскопической диагностики с использованием флюоресцентных методов исследования.

Доклад «Малоинвазивные эндоскопические операции при раке щитовидной железы с изучением и определением сторожевых лимфатических узлов на шее» сделал научный сотрудник института Феликс Севрюков.

Третий доклад, который подготовил кандидат медицинских наук Николай Гришин, носил обзорный характер - «Возможности видеоэндоскопических операций в онкологии». Он осветил все эндоскопические технологии, которые применяются в МНИОИ им. П.А.Герцена.

Из различных сообщений онкологического раздела мне запомнился доклад из университетской клиники Шлезвиг-Гольштейн (Германия), который освещал методики операций на печени, в том числе и эндохирургические. Очень интересным было сообщение профессора Юрия Старкова из Института хирургии им. А.В.Вишневского, посвященное операциям при опухолях печени. Впрочем, все доклады нашего раздела были очень интересны.

Колопроктология

- Замечу, что съезд Общества эндоскопических хирургов России является ежегодным, а год - слишком короткий срок, чтобы заметить какие-либо существенные подвижки в деле применения новых методик, - сказал нашим корреспондентам директор Государственного научного центра колопроктологии академик РАМН Геннадий Воробьев. - Хотя принципиально важно сказать о том, что круг эндохирургических операций в колопроктологии расширяется. Это не только онкологические заболевания, значительное количество которых приходится на опухоли толстой кишки. Наш доклад на съезде - что важно идеологически, скажем так - был посвящен применению эндохирургического метода у лиц пожилого и старческого возраста, а это до недавнего времени считалось чуть ли не  противопоказанием.   Наш опыт убеждает, что как раз у пожилых людей этот метод очень удобен, поскольку «реализуется во всей своей малоинвазивности». И это один из очень важных выводов этого съезда. А с учетом того, что население наше стареет, он принимает самый актуальный характер.

Сейчас в некоторых регионах страны идет попытка внедрить эндохирургический метод без достаточно полного учета течения и лечения самого заболевания. Мы возражаем против этого, потому что эндохирургия является лишь методом, не отменяющим саму болезнь, не изменяющим ни патогенез, ни диагностику, ни лечение. Это лишь более технологичный метод по сравнению с открытой хирургией, и он не должен менять основ лечения того или иного заболевания. Я имею в виду прежде всего соблюдение онкологических принципов лечения, чтобы эндохирургия не дискредитировала идею, принципы онкологических операций.

Хирургия паренхиматозных органов. Ургентная хирургия

- В последнее время ведущие специалисты страны начали выполнять эндохирургические операции на поджелудочной железе и печени, - рассказывает профессор Андрей Кригер. – Выполнено несколько дистальных резекций поджелудочной железы, первая панкреато-дуоденальная резекция – профессором Московского государственного медико-стоматологического университета Игорем Хатьковым. Профессор Юрий Старков из Института хирургии им. А.В.Вишневского широко выполняет резекции печени при небольших опухолях, в основном доброкачественных, и кистах. На съезде названные мной специалисты смогли поделиться своим уникальным опытом. Еще я отметил бы сообщение Ильи Козлова (Институт хирургии им. А.В.Вишневского), посвященное дистальным резекциям поджелудочной железы.

По ургентной хирургии подавляющее большинство докладов было посвящено острому аппендициту. Не могу сказать, что в этой секции были отмечены какие-то очень яркие сообщения. Тем не менее все исследования вносят свой вклад в развитие эндохирургии. Не так быстро, как хотелось бы, но метод находит применение в практической медицине.

Подытоживая заседание, член-корреспондент РАМН Александр Ермолов заметил, что целесообразно обсудить вопрос о выделении нескольких крупных стационаров, где эндохирургическое лечение острого аппендицита будет широко применяться для последующей критической оценки и рекомендации использования в широкой клинической практике.

Торакальная хирургия

Первая часть этого раздела была посвящена применению торакоскопических операций в комплексном лечении опухолей легких, средостения и плевры. Было представлено шесть докладов. Профессором Евгением Сигалом из клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан был представлен 12-летний опыт применения торакоскопических операций при лечении злокачественных опухолей внутригрудной локализации. Отметим совместный доклад о комбинированных операциях на органах груди и живота (профессоров Владимира Александрова и Кирилла Жесткова, московская ГКБ № 24 и МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского), профессора Александра Трахтенберга (МНИОИ им. П.А.Герцена), ряд сообщений из Ростова-на-Дону, Перми, Иваново - они были посвящены дифференциальной диагностике различных онкологических заболеваний. В заключительном слове этой части раздела профессор Е.Сигал подчеркнул, что за прошедшие годы торакоскопическая хирургия зарекомендовала себя наилучшим методом диагностики морфологической верификации стадирования опухолей и занимает все большее место в хирургическом лечении новообразований легких, в частности в лечении метастатического поражения легких. Было подчеркнуто, что ограничениями этого метода являются опухоли I-II стадии без регионарного метастазирования.

- Впервые на наших съездах было проведено тематическое заседание по проблеме спонтанного пневмоторакса, - рассказывает профессор Кирилл Жестков (МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского), - наиболее распространенного заболевания для торакальных эндохирургов. За последние годы возникла необходимость принять резолюцию, определяющую хирургическую тактику при этом заболевании. Были специально подобраны доклады (профессоров Валентина Мазурина из Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, Андрея Нагаева из Перми и др.). Председательствовал академик РАМН Михаил Перельман, а в процессе заседания было проведено анкетирование участников съезда по 4 основным спорным вопросам хирургической тактики при спонтанном пневмотораксе: отношение к 1-му эпизоду спонтанного пневмоторакса (от пункции-дренирования до превентивной резекции верхушки легкого с плеврэктомией), какой вид вмешательства необходимо применять в интраоперационных ситуациях, когда при наличии спонтанного пневмоторакса не обнаруживаются источники поступления воздуха, какие операции, облитерирующие плевральную полость (плеврэктомия, плевродеструкция и т.д.), следует применять при пневмотораксе, хирургическая тактика при распространенной диффузной комбинированной эмфиземе. Съездом принят проект резолюции, определяющий хирургическую тактику, которая будет на ближайшее время обязательной для членов Общества эндоскопических хирургов России.

Бариатрическая хирургия

Несмотря на некоторую обособленность тематики заседание бариатрической секции вполне можно считать знаковым событием. Хирургия ожирения «приобретает вес», о чем можно было судить по переполненному залу - и собственно заседание, и мастер-класс по бандажированию желудка проходили при аудитории порядка 500 человек.

Еще один знаковый момент: председателем секции был известный специалист из Украины, представитель Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, вице-президент Европейской ассоциации бариатрической хирургии, профессор Андрей Лаврик.

- Сам украинский профессор с мировым именем выступил с докладом «Минимально инвазивные технологии в лечении морбидного ожирения», - говорит управляющий делами Общества эндоскопических хирургов России Михаил Таривердиев. - Его клиника имеет очень большой опыт в этом вопросе. Хотелось бы отметить также очень интересный доклад профессора Вадима Феденко и Владимира Евдошенко «Антирефлюксная модифицированная гастропластика». Это новое слово, следующий шаг в хирургии ожирения.

Интересно, что за последнее время в бариатрической хирургии сместился акцент - на шунтирующие операции (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование). Это явление носит общий, долговременный характер. С другой стороны, сейчас очень активно развивается бандажирование желудка. На то есть две причины: с одной стороны, оно наименее травматично, с другой - очень эффективно.

Выставка

Традиционно в дни съезда проходила большая выставка хирургических новинок - техники, вспомогательных материалов, фармацевтических препаратов, применяемых при хирургической патологии и т.д. Среди представленных экспонентов на этот раз несомненно выделялся стенд знаменитой немецкой компании «КАРЛ ШТОРЦ», с именем которой связаны первые в мире шаги в эндоскопии и эндохирургии. Ее продукция - это соединение высочайшего качества оптики, механики и электроники - трех столпов эндоскопии. Инструменты и компьютеризированные комплексы «КАРЛ ШТОРЦ» надежно работают во всех направлениях клинической медицины.

В этом году фирма представила свое новое видение оптимизации процессов в операционном зале - систему «KARL STORZ OR1tm». Ее главным замыслом является оптимальное оснащение операционного зала с целью проведения малоинвазивных и классических вмешательств. Внешне она похожа на фантастического осьминога, щупальца которого оснащены плоскими телеэкранами, мониторами и видеокамерами - они обеспечивают обзорное и безопасное расположение приборов. Огромный глаз в центре системы - операционный осветитель с встроенной видеокамерой. Освещением, как, впрочем, и другими процессами управляет хирург с помощью сенсорного экрана - удобного помощника для наблюдения и контроля непосредственно из стерильной зоны. К услугам руководителя операционной бригады - максимум информации: профессиональная связь из стерильной зоны и вне ее (в том числе телемедицина), доступ к любому графическому и видеоматериалу. К преимуществам системы отнесем также запись наиболее важных моментов операции, автоматизированное рабочее место медицинских сестер. Система устанавливает в операционном зале стандарты и нормы для безопасности и эффективности.

Немецкие специалисты уже подсчитали: благодаря упомянутой выше оптимизации операционного процесса система «KARL STORZ OR1tm» сокращает экономические расходы за счет значительного увеличения пропускной способности операционной. Под решение конкретных задач хирургической службы «подстраиваются» модификации системы - Basic, Advanced, Advanced PLUS, Foundation.

Еще во времена после окончания Второй мировой войны основателю компании Карлу Шторцу в осуществлении его мечты - создать приборы и системы, позволяющие врачу заглянуть внутрь тела - помогали два качества: добросовестное отношение мастера к своей работе плюс фантазия художника и изобретателя. Он передал их своим последователям, авторам и производителям уникальной операционной аппаратуры.

Альберт ХИСАМОВ,
Александр ХУДАСОВ
корреспонденты «МГ».