Чужие среди своих

ВОЗ занята проблемами «медицины и (!) стоматологии», и это не грамматический ляп, а концептуальная правовая позиция, которая реально принята во «всем цивилизованном мире». В то же время логического или научного оправдания такой дискриминации не существует. Действительно, почему весь пищеварительный тракт, включая его анальный отдел, должна курировать медицина, а начальный отдел должен быть отдан какой-то особой внемедицинской специальности? Я не осведомлен, какие шли дебаты перед принятием этой парадоксальной формулы, но можно быть уверенным, что подспудно она продиктована не торжеством здравого смысла, а соображениями организационными и, конечно же, экономическими.

В бывшем Союзе, в его «нерыночном» мире всё было иначе. Здесь такая позиция ни по форме, ни по содержанию не могла быть принята. Отцы-основатели советской стоматологии смотрели на буржуев свысока и вели свою независимую научно обоснованную политику: стоматология должна стать неотъемлемой частью медицины. Для этого ими было организовано высшее медицинское образование для стоматологов, и в качестве компромисса (очевидно, временного) принято дожившее до нынешних лет нескладное, но устойчивое словосочетание: «медицинская стоматология». Плеяда начинателей стоматологии в СССР состояла из дипломированных врачей лечебного профиля, взявшихся как бы «сверху» вывести зубоврачевание (одонтологию) из сферы цирюльничества в общемедицинское русло. Их позиция встречала неодобрение со стороны зубных врачей, дантистов, которые видели во вторжении медицины прямую угрозу своим практикам. Не вдохновляла такая перспектива и многих врачей, которые недоумевали, что может быть общего у них с техниками, «ковыряющимися в зубах». Отцам-основателям ситуация виделась иначе, они хорошо помнили, что относительно недавно, до XVIII века, сами хирурги не признавались достойными звания врача и они знали, что дантисты - фактически те же хирурги, оперирующие на зубах и прилегающих к ним тканях. Знали и то, что именно специалисты этого профиля первыми применили и наркоз, и трансплантацию, и имплантацию, изобрели протезы, ортопедические конструкции и т.п. Заболевания, с которыми они встречаются, - именно заболевания, а не какие-то особые состояния, не имеющие отношения к врачеванию, к медицине.

Советской стоматологии удалось преодолеть эти недоразумения и на несколько десятилетий убедить общественность в верности ее позиций. Но, как всегда, всё решила экономика. В России были интереснейшие идеи, но не было денег. На Западе - наоборот. Там не мудрствовали лукаво, а подчинялись прагматичной логике рынка и, опираясь на научно-технический прогресс, искали и находили пути и средства высочайшего технического оснащения специальности. В этом они достигли фантастических высот, к которым лишь в постсоветское время с трудом приближаемся и мы.

Высокая эффективность и достойная оплата труда - что может быть желаннее и для пациентов, и для специалистов? И не в этом ли, в конце концов, и окончательный исчерпывающий ответ на вопрос, должна ли быть стоматология медицинской? Получается, что нет никакого смысла в возвращении к истории, к дискуссиям, к концепциям, к терминологии, а значит, и в публикации статей, подобных настоящей.

Всё это было бы именно так, если бы у людей, хотя бы тех, кому доступны достижения «современной цивилизации», угроза стоматологической заболеваемости бы падала. На самом же деле эпидемия зубных болезней на убыль не идет (исключение - кариес у детей, о котором мы упомянем чуть ниже). Нуждаемость в соответствующей помощи, потребность в ней сохраняется высокой, и конкурсы на факультетах этого профиля самые высокие, и падать они не собираются!

Поэтому, если только отказаться от профессионального эгоизма и самолюбования, придется констатировать, что избранная западная стратегия в борьбе за здоровье зубов оказалась несостоятельной. Соотношение цены и результата совершенно неудовлетворительно.

В сущности, со стоматологией Запада произошло то же, что и с медициной: огромные успехи в вопросах диагностики и лечения отдельных заболеваний при относительно скромных результатах в деле реализации лозунга «Здоровье для всех», то есть обеспечения максимально возможной незаболеваемости населения.

Заметим, что, когда мы здесь говорим о стоматологической заболеваемости, мы имеем в виду два эпидемиологически значимых заболевания. Именно они и их осложнения заменяют львиную долю рабочего времени стоматолога - это кариес и пародонтит. У современного человека оба эти заболевания приняли, как известно, массовый характер. Оперативное и ортопедическое их лечение практически не связано с тем, как врач понимает происхождение и суть патологического процесса. Так было и в эпоху зубоврачевания, на заре стоматологии, так обстоит дело и сегодня. Понимание же это может быть принципиально, диаметрально различным.

При одном подходе кариес -вариант коррозионного микробного процесса в эмали, а пародонтит - следствие процесса седиментации - отложения камня в десневой борозде. И одно явление, и другое полностью зависят от состояния ротовой среды, которая определяется тем, как и что человек ест и как он ухаживает за своими зубами. Всё остальное -необязательные, сопутствующие обстоятельства, не имеющие отношения к сути заболевания, а лишь сопровождающие его.

При другом подходе понимание происходящего с зубами не химическое, а медицинское. Тогда и одно, и другое состояние предстают уже отнюдь не повреждениями, а именно заболеваниями, имеющими свои корни во взаимодействии изменчивых состояний организма и среды. Тогда на первом месте должен стоять именно организм, как это, кстати, и видел первый исследователь зубных болезней ученик Р.Коха - У.Миллер.

Советские строители стоматологии в главном были, в сущности, единодушны. Почти все они понимали оба упомянутых судьбоносных для специальности заболевания в качестве явлений медицинских, естественно вплетенных в сложную систему регуляторных и компенсаторных механизмов организма. Сложность эта, как известно, пугающе велика, и уже одно это обстоятельство укрепило, да и по сей день укрепляет позиции упрощенной немедицинской, «возовской» стоматологии, более простой, прагматичной и «ясной».

Триумфом современной немедицинской стоматологии, долженствующим окончательно похоронить медицинскую , должна была стать «победа над кариесом», которую американцы широко разрекламировали, поставив в один ряд с победой над оспой. Оба события вошли, с их точки зрения, в десятку важнейших достижений здравоохранения XX столетия. Конечно, если бы речь шла о реальной победе, все медицинские рассуждения прошлого и само написание этой статьи потеряли бы всякий смысл. Если действительно чистка зубов и советы по ограничению сладкого принципиально решали бы проблему кариеса, то на этом пути тем более будет решена и вторая по значимости проблема - проблема пародонтита. Оба заболевания пойдут на убыль. Тогда стоматология в качестве массовой специальности сойдет со сцены, доказав правоту «сепаратистов», сторонников отлучения от медицины, утверждения разделительного «и», о котором мы упоминали.

Перед лицом такого эпохального факта все самые тонкие и выверенные медицинские рассуждения должны были быть пересмотрены и сняты. Однако, к сожалению, объявленная победа - типичный рекламный блеф. Твердо установлено, что гигиена без фторсодержащих паст в отношении кариеса неэффективна. С такими пастами она, безусловно, эффективна, но лишь у детей, и то зачастую лишь на проценты.

Сахар же, потребляемый в бессмысленных количествах, наносит реальный ущерб здоровью, что демонстрируют современные американцы по множеству параметров, но за исключением состояния зубов - у детей оно улучшилось. «Победу», несомненно, одержал фтор, попадающий в организм различными путями, включая невольное заглатывание детьми паст. По существу, произошло распространение на все благополучные страны ситуации, издавна наблюдавшейся в патогенных очагах, эндемичных по фтору, где кариеса у детей много меньше, но зато наблюдается массовая распространенность флюоротической гипоплазии эмали - флюороза зубов. Соответственно, у стоматологов появился еще один вид деятельности: массовое отбеливание зубов и их эстетическое прикрытие. Что касается понимания сути кариеса и пародонтита, то, хотя в этом никто не признается, фактически мы оказались на исходном уровне. Так, недавно осознали, что фторпрофилактика не связана с образованием в эмали фторапатитов, как мы полагали последние полвека. Но если поставить перед собой задачу начать всё сначала, следует в первую очередь обратить внимание на одну удивительную фундаментальную особенность (ущербность) современной стоматологии, действительно выводящую ее за рамки медицины. Нельзя себе представить какую-либо медицинскую дисциплину, которая не базировалась бы на фундаментальных представлениях о нормальной физиологии соответствующего органа или системы. Но такой фундаментальной дисциплины как раз полностью и лишена героиня этих заметок - стоматология. Орган, вокруг которого концентрируется почти все ее врачебные усилия, - зуб - искусственно «дефизиологизирован», он представляется уникальным органом без физиологии. Не станем дискутировать, что первично, а что вторично. Но вынесение специальности за рамки медицины может быть оправдано именно этим обстоятельством - отсутствием физиологии зуба. Можно предположить и обратное: нахождение стоматологии вне медицины удобно избавляет ее от забот о необходимости обеспечить себя ныне несуществующим физиологическим базисом.

Время, в конце концов, само всё расставит на свои места. Но острота противоречия сегодня перенесена в практическую сферу: мы, догоняя Запад, «флюоризируя» население стран СНГ, загоняем его в зону высокого риска флюороза. Вовлекаются в этот процесс, кстати, преимущественно жители столиц и благополучные слои населения - основные потребители современных эффективных зубных паст. Современная внемедицинская стоматология иного пути не знает и знать не хочет и, очевидно, никогда не захочет.

В то же время научное направление, которое в России было не очень удачно названо «медицинской стоматологией», продолжает теплиться во всем мире. Упорно пренебрегаемые сугубо медицинские, физиологические знания и принципы уже давно работоспособны. Объективно и неопровержимо установлено, что зуб и его эмаль, будучи частями целостного организма, могут находиться в различных физиологических, функциональных состояниях. При этом спад физиологической, гомеостатической активности происходит при различных внешних и внутренних условиях и, в частности, что особенно важно, при ежегодном сезонном его угнетении. В первом приближении врачи уже научились корректировать это состояние, существенно снижая риск возникновения кариеса, не прибегая к дополнительной флюоризации. Но, в отличие от рекламирования и распространения фторсодержащих паст, обеспечивающих многомиллиардную долларовую прибыль, сегодня профилактика на основе контроля физиологического состояния зубов - занятие не только не прибыльное, но и убыточное. Корень зла в том, что общество, как известно, вообще еще не научилось оплачивать конечный результат профилактической работы медиков. Оплачиваются лишь услуги и средства, но отнюдь не достижение цели - здоровья человека. И в этом отношении уже стоматология может быть полезной общей медицине. Дело в том, что измерять количество здоровья - важнейшая задача, которую придется решать при реальном переходе к клинической профилактике.

Но именно стоматологи лучше, чем другие врачи, научились пользоваться количественными подходами к индивидуальной оценке состояния здоровья «обслуживаемых» ими органов - зубов и пародонта. Поэтому именно в этой сфере легче, чем в какой-либо иной, уже сегодня можно создать организационный прототип системы, ориентированной на вознаграждаемое сохранение и приумножение уровня здоровья. Понятно, что такая новация не может быть применена в существующей приватной практике, и вообще в базарно-коммерческой медицине, но она может быть внедрена в рамках страховых отношений, в организованных детских коллективах, прикрепленных контингентах и во многих других случаях. Реинтегрированность стоматологии в медицину окажется полезной здравоохранению не только потому, что сможет поделиться накопленной в ее «сепаратных» недрах научной информацией. Множество нетривиальных находок ожидает нас на стыке специальности с общей медициной. Так, в последние годы было установлено, что индексы зубного неблагополучия тесно коррелируют с частотой возникновения инфарктов и инсультов, и с самим уровнем смертности (беззубые живут лет на 10 меньше здоровых), что свидетельствует о целесообразности поиска глубинной общности условий возникновения этих заболеваний.

Сегодня перемещение центра тяжести медицинских знаний и усилий в направлении «предупредительной медицины», о которой думал и говорил еще великий Н.И.Пирогов, никак не ощущается. Но значит ли это, что он ошибался, равно как и все остальные столпы российской культуры и науки? Неужели «и ныне и присно» на все времена мы будем думать только о тех вещах, которые сулят выгоду, причем здесь и сейчас? Неужели нам суждено, неуемно болтая о модернизации, продолжать маниакально плестись, вечно «догоняя Америку». Позволю себе думать и надеяться, что это не так. Времена не могут не измениться, и для решения комплексных проблем сохранения здоровья россиян традиции и опыт отечественной медицины, включая стоматологию при всей их трагической необустроенности, несомненно, могут и будут востребованными.

Владимир ОКУШКО, профессор.
Приднестровский государственный университет им. Т.Г.Шевченко.
Тирасполь.