Прорыв в лечении ишемического инсульта

В Вене состоялся VI Всемирный конгресс по инсульту, собравший около 3 тыс. специалистов. На нем было представлено около 1200 стендовых докладов, состоялось около 70 сессий, а также пресс-конференция.

«Немые» любят компанию

Инсульт занимает 2-е место среди причин смерти, опережая онкологические заболевания. Его частота увеличивается, особенно в развивающихся странах. Ежегодно проводится Всемирный день инсульта. В нынешнем году он был посвящен так называемым «немым» инсультам и проходил под лозунгом «Малые инсульты - большие проблемы». По словам вице-президента Всемирной организации инсульта (ВОИ) (World Stroke Organization) Владимира Хачинского (V.Ha-chinski, Канада), «немые» инсульты встречаются впятеро чаще, чем инсульты с неврологическими расстройствами. Они проявляются нарушениями настроения, мышления или изменениями личности. Недавнее исследование выявило данную патологию у 10% «здоровых» обследуемых среднего возраста. Как сказал В.Хачинский, «немые» инсульты любят компанию». Их появление увеличивает риск возникновения деменции.

С помощью профилактики можно снизить частоту возникновения инсульта у мужчин на треть, а у женщин - вдвое. Однако расходы на борьбу с инсультом в развитых странах составляют лишь 5% от того, что тратится на борьбу с раком, и 10% - от расходов на сердечные заболевания. Отчасти это объясняется тем, что в настоящее время существует всего четыре вмешательства с доказанной эффективностью при инсульте: 1) тромболизис в первые три часа острого ишемического инсульта; 2) прием аспирина; 3) организация специализированных отделений по лечению инсульта (stroke units); 4) гемикраниэкто-мия при отеке головного мозга после инсульта (см. «МГ» № 91 от 30.11.07). Однако единственное доказательное исследование эффективности тромболизиса с помощью внутривенного введения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена проведено 15 лет назад в США. Все последующие исследования дали отрицательный результат (см. «МГ» № 42 от 06.06.08). Кроме того, тромболизис эффективен только в первые 3 часа после возникновения симптомов инсульта. Поэтому больных, получающих тромболизис, очень мало (менее 4% в США и Западной Европе, а в России этот метод лечения пока что является казуистикой). Более того, среди консервативно настроенных неврологов, которые не могут или не хотят перестраивать организацию неврологической помощи в новых условиях, возникла антипатия к тромболи-зису. Ведется дискуссия о лечении больных инсультом на дому.

Знаковое исследование

В первый день работы конгресса вышел номер The New England Journal of Medicine cо статьей «Тромболизис альтеплазой через 3-4,5 часа после острого ишемического инсульта» (Vol. 359, N 13, pp.1317-1329). В ней изложены результаты 3-го Европейского кооперативного исследования острого инсульта (ЕКИОИ III) (European Cooperative Acute Stroke Study - ECASS III), проведенного при финансовой поддержке компании «Берингер Ингельхайм». Их обсуждение, безусловно, стало центральным событием венского форума. По словам руководителя университетской неврологической клиники Вернера Хаке (W.Hacke, Гейдельберг, Германия), возглавлявшего данное исследование, «полученные результаты являются   наиболее важными за последние годы».

В исследование вошел 821 больной из 130 неврологических центров 19 европейских стран. Всем им для исключения внутричерепного кровоизлияния или обширного инфаркта головного мозга проводилась компьютерная томография. Одна группа (418 человек) получала альтеплазу внутривенно в дозе 0,9 мг/кг в первые 4,5 часа после начала ишемического инсульта, а другая (403 человека) - плацебо. Результаты оценивались по шкале Рэнкина через 90 дней после начала лечения. Следует отметить, что, согласно протоколу исследования, сумма баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIH stroke scale) при поступлении не должна была превышать 25, то есть тяжелые больные с инсультом в исследование не включались, а также пациенты старше 80 лет. В группе получавших альтеплазу хорошие результаты (0-1 балл по шкале Рэнкина) встречались в 52,4% случаев, в то время как в группе плацебо их было 45,2%. По сравнению с плацебо вероятность полного выздоровления при назначении альтеплазы увеличилась более чем на 9%. С другой стороны, частота симптомного внутричерепного кровоизлияния при применении альтеплазы была на порядок выше (2,4 и 0,2% соответственно), однако летальность в обеих группах оказалась примерно одинаковой (7,7 и 8,4%). По словам Вернера Хаке, результаты исследования «вновь вселяют оптимизм в лечение больных инсультом». Сопредседатель заседания назвал это исследование знаковым («a landmark study»).

Триумф В.Хаке продолжился на сателлитном симпозиуме компании «Берингер Ингельхайм» с красноречивым названием «Прорыв в лечении ишемического инсульта». Охрипшим от многочисленных выступлений и интервью голосом он повторил основные результаты ЕКИОИ III. Хаке подчеркнул, что среднее время от поступления больного в стационар до начала введения альтеплазы в данном исследовании составило 1 час 25 минут, что, по его мнению, слишком долго. Удлинение терапевтического окна на 1,5 часа означает, что появилось больше времени у больных, но отнюдь не у врачей. Результаты тромболизиса тем лучше, чем раньше он начат.

Симпозиум завершился выступлением президента ВОИ Джеффри Доннана (G.Donnan, Австралия), посвященным дальнейшему расширению терапевтического окна. Отбор больных для внутривенного тромболизиса после 4,5 часа должен производиться с помощью современных методик магнитно-резонансной томографии (МРТ), таких как диффузионная взвешенная и перфу-зионная взвешенная томография.

К сожалению, как отметил В.Хаке на специально устроенной по поводу завершения ЕКИОИ III пресс-конференции, из-за бюрократических проволочек официальная регистрация новых показаний к назначению альтеплазы займет до двух лет (в настоящее время препарат разрешен к применению только в первые 3 часа после начала инсульта).
 
Ускользающая мишень

Свою речь по поводу получения награды президента ВОИ за вклад в клиническое изучение инсульта В.Хаке озаглавил «(Неудовлетворение, или Кто сказал, что лечение инсульта будет легким?» Он произнес ее под аккомпанемент знаменитой песни ансамбля «Роллинг Стоунс» « I Can't Get No Satisfaction». Ишемический инсульт Хаке назвал «ускользающей мишенью» и отметил парадоксальное несоответствие между данными фундаментальных и клинических исследований на примере нейропротекторов, которые, как известно, показали свою эффективность на животных, но совершенно не работают на людях. Необходимо, считает Хаке, сопоставлять   доклинические и клинические исследования и изучить феномен некорректного переноса («inappropriate translation») экспериментальных данных в лечебную практику. Аудитория наградила Хаке продолжительными аплодисментами, переходящими в овацию. Такое редко услышишь на научном форуме.

На конгрессе прозвучал призыв запретить госпитализацию инсультных больных в те медицинские учреждения, где не проводится внутривенный тромболизис. К сожалению, научных доказательств эффективности внутри-артериального тромболизиса до сих пор нет.

Чрезвычайно интересен был симпозиум «Противоречия в лечении инсультов». Нужно ли проведение МРТ для тромболизиса? Одни считают, что данный метод в условиях оказания неотложной помощи таким больным неприменим. По мнению других, он имеет несомненные преимущества перед компьютерной томографией (КТ), поскольку позволяет увидеть зону пенумбры. МРТ-методи-ки незаменимы для расширения терапевтического окна в отдельных случаях (см. выше).

Яростная дискуссия развернулась по поводу целесообразности применения методов эндоваску-ляного лечения, таких как внутри-артериальный тромболизис, введение устройств для механической экстракции тромба из просвета сосуда и ангиопластика. Вернер Хаке заявил, что оценка эффективности этих дорогостоящих методик не выдерживает критики с позиций доказательной медицины. Они никогда бы не получили разрешение на клиническое использование, если бы соответствующие правительственные агентства подходили к этим заявкам с теми же критериями, что и для лекарств. Пока что, считает Хаке, там господствует политика двойных стандартов. Применение эндоваскулярных устройств в клинике на сегодняшний день носит экспериментальный характер, но в отличие от клинических испытаний лекарств оплачивает подобные «эксперименты» не фирма-производитель, а налогоплательщик.

Пример России

Единственным устным докладом из России было блестящее выступление члена-корреспондента РАМН Вероники Скворцовой (Российский государственный медицинский университет, Москва), посвященное развитию противо-инсультной службы в нашей стране. В 2008 г. в 12 российских регионах с населением почти 30 млн человек стартовала Федеральная программа по борьбе с инсультом, согласно которой создана двухступенчатая система оказания помощи при данном заболевании. Создаются 30-коечные инсультные отделения (из расчета одно отделение на 200 тыс. человек) и региональные нейрососудистые центры, где есть условия для проведения тромболизиса (см. «МГ» № 36 от 18.05.07). Сейчас создано 42 ней-рососудистых центра, а к 2013 г. их число планируется увеличить до 332. В России уже более 100 больных инсультом пролечено с помощью внутривенного тром-болизиса. Половина расходов по созданию и поддержанию таких центров обеспечивается из федерального бюджета, а оставшуюся половину должны платить регионы. Недавно В.Скворцова стала заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ. Лучшей гарантии реализации этих планов трудно придумать.

Опытом борьбы с инсультами в Канаде поделился Антуан Хаким (A.Hakim). В этой стране в 1999 г. была создана общественная организация (The Canadian Stroke Network), целями которой являются обмен опытом, развитие сотрудничества, разработка образовательных программ в области инсульта, а также привлечение к этой проблеме общественного внимания. В Канаде были созданы кабинеты профилактики инсульта, что привело к уменьшению общего числа госпитализаций больных с данной патологией в последние годы.

ГАМЛЕТ ставит вопросы

Ряд докладов был посвящен профилактике и лечению инсульта в развитых и развивающихся странах. По данным ВОЗ, в 80% случаев инсульт можно предупредить. Как отметил в своем докладе председатель нынешнего конгресса Михаэль Брайнин (M.Brainin, Австрия), для снижения частоты инсультов необходимо бросить курить, ограничить содержание соли в пище, снизить повышенное артериальное давление и заниматься физкультурой.

Прием аспирина снижает риск развития инсульта у асимптомных женщин, но не влияет на частоту инфаркта миокарда, тогда как у мужчин, наоборот, прием аспирина снижает риск развития инфаркта миокарда, но не инсульта. Перо-ральный прием антикоагулянтов высокоэффективен для первичной и вторичной профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, а также у лиц старше 75 лет. Сочетание аспирина и клопидогреля менее эффективно, чем прием перо-ральных антикоагулянтов. Для вторичной профилактики ишемического инсульта сочетание аспирина с замедленно высвобождаемым ди-пиридамолом более результативно, чем изолированный прием аспирина. По данным недавно завершенного исследования PRоFESS, прием аспирина в сочетании с медленно высвобождаемым дипиридамолом столь же эффективен, что и прием клопидогреля.

Колоссальное значение имеет обучение населения распознаванию ранних признаков инсульта, что будет способствовать ранней госпитализации больных. Для учета всех случаев тромболизиса создан регистр SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke), в котором имеются данные о 21 тыс. вмешательств (преимущественно внутривенном тромболизисе) в 700 сосудистых центрах из 35 стран, что позволяет сравнивать исходы лечения и облегчает проведение рандомизированных клинических испытаний.

О применении тромболизиса в азиатских странах рассказал К.Вонг (K.S.L.Wong, Китай). В Сингапуре госпитализируется в первые 2 часа 9% больных с инсультом. В Индии тромболизис   используют только в частных клиниках. Высокая цена препарата и отсутствие инфраструктуры привели к тому, что данный метод лечения применяется исключительно в крупных городах. Если в Японии ежегодно осуществляется более 4 тыс. случаев тромболизиса, то в Китае их суммарное число составляет лишь несколько сотен.

Злокачественным инфарктом средней мозговой артерии называется ишемическое поражение более двух третей бассейна данного сосуда. Медикаментозное лечение этого тяжелого состояния неэффективно. Спасение видится в гемикраниэктомии. При этом площадь трепанационного окна должна быть не менее 50 см2, а операция должна завершаться ду-ропластикой. На конгрессе были доложены результаты рандомизированного контролируемого исследования эффективности де-компрессивной трепанации, получившего название ГАМЛЕТ (HAMLET). Предполагалось, что в исследование войдет 112 больных в возрасте до 60 лет с обширным инфарктом головного мозга в бассейне средней мозговой артерии, сопровождающимся нарушением сознания. Однако после набора 64 больных исследование было прекращено по рекомендации комитета по мониторингу данных и безопасности исследования (data monitoring and safety committee). Оказалось, что декомпрессивная трепанация черепа не снижает риск плохого исхода (4-5 баллов по шкале Рэнкина или смерть), но уменьшает вероятность очень плохого исхода (5 баллов по шкале Рэнкина или смерть) в случае, если операция выполняется в первые 48 часов после начала инсульта. Надо ли предпринимать героические усилия, чтобы «на выходе» получить глубокого инвалида? Вопрос поистине гамлетовский...

                                                                                   *   *   *
Безусловно, в рамках одной статьи невозможно упомянуть все затронутые на конгрессе проблемы. Их обсуждение будет продолжено на следующем, VII Всемирном конгрессе по инсульту, который состоится в 2010 г. в Сеуле.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.
Вена - Москва