Стабильно тяжелая...

Еще каких-то полтора - два десятка лет назад невозможно было даже вообразить нынешний прогресс в медицине. Однако при всех внушительных достижениях отрасли люди наши не стали здоровее, не приблизились к долголетию. Скорее, наоборот... Вот и туберкулез по-прежнему остается важной национальной и международной проблемой. Любому специалисту хорошо известны возбудитель заболевания, его формы, а также как проверенные временем, так и новейшие методы выявления, профилактики, лечения. Тем не менее в стране, если можно так выразиться, идет «круговорот туберкулезной инфекции». Почти 90% взрослого населения у нас инфицировано.

Противоречивость «туберкулезной картины» в том, что, отмечая ухудшение эпидемиологической ситуации, многие специалисты тем не менее оптимистично заявляют о стабилизации показателей, которые характеризуют качество фтизиатрической помощи. Сказываются социальные перекосы нашего парадоксального времени: даже перед лицом фатальной угрозы мы «заигрываем» с туберкулезом. Но факты вещь упрямая, они беспристрастны в том, что показатели заболеваемости и смертности не снижаются. Особенно восприимчив к туберкулезу детский организм. Не прибегая ни к каким «средствам Макропулоса», год от года болезнь молодеет, что создает сложную социально биологическую проблему. По данным некоторых ученых, инфицированность детей в России в 10 раз выше, чем в развитых государствах мира.

Несомненно, в большинстве регионов страны удалось сохранить действенную структуру фтизиопедиатрической службы. Но времена изменились, значительно изменился и патоморфоз туберкулеза. Все это требует поиска новых подходов к профилактике, диагностике, раннему выявлению и лечению, дифференциации в наблюдении детей и подростков из групп риска в противотуберкулезной и общей педиатрической сети, а также повышения эффективности реабилитации. Как идет этот процесс?

Старинное здание на улице Достоевского, 4, в Москве широко известно. Сюда, в головное противотуберкулезное учреждение России - НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, обращаются за помощью в самых тяжелых ситуациях, когда кажется, что надежды нет. Здесь аккумулируется богатейший, десятилетиями накопленный опыт борьбы с туберкулезом, проводятся научные изыскания, огромная лечебная работа, обучение студентов, повышение квалификации отечественных фтизиатров. Тут трудились и продолжают работать легендарные личности. Например, имя директора института академика РАМН М.Перельмана знает не только любой врач страны, но и огромное количество пациентов.

Одним из ведущих подразделений НИИ - детским отделением -заведует доктор медицинских наук, профессор Валентина АКСЕНОВА, многие годы являвшаяся главным фтизиопедиатром Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Ее авторитет чрезвычайно высок среди коллег, поскольку в проблеме детского туберкулеза она, без преувеличения, разбирается лучше всех. Кстати, в ближайшее время увидит свет ее большой труд «Туберкулез у детей и подростков». Валентина Александровна не только крупный ученый, но и прекрасный клиницист. К ней на прием приезжают из всех уголков России. А в результате проводимого сейчас капитального ремонта ее отделение буквально преображается.

Работа с ребятишками требует от доктора особых качеств. Тяжелым малышам, как правило из не очень благополучных семей, требуется не только лечение. Пожалуй, в еще большей степени они нуждаются в недополученных от родителей теплоте, заботе и ласке. Сейчас, например, в детском отделении находится девочка-подросток с туберкулезом, устойчивым к восьми препаратам. За нею ухаживает 17-летняя сестра, у которой нет половины легкого. Их отец умер от туберкулеза, а мама в столь же тяжелом состоянии, как и дочь, лечится во взрослом стационаре. Такова сегодня картина с детским туберкулезом и особенно с подростковым, и из года в год растет заболеваемость. Сегодня она составляет 36,4. Подростки, инфицированные микобактериями туберкулеза, не входят в группу риска, им не показана ежегодная флюорография. Поэтому в случае встречи с инфекцией в период гормональной перестройки их организм не в состоянии справиться с нею. В результате туберкулез в течение трех месяцев может полностью разрушить легкое.

- Валентина Александровна, как вы оцениваете ситуацию с туберкулезом, в том числе детским?

- Ситуацию можно назвать стабильно тяжелой. Эпидемиологические показатели как подскочили до определенных цифр, так и не опускаются. Поэтому говорить о стабилизации не приходится. Не спорю, в настоящее время эпидситуация напряженная во всем мире. Высказанный экспертами ВОЗ прогноз о возможности искоренения туберкулеза не оправдался. Период длительного снижения заболеваемости в последние 10-15 лет сменился повсеместным ее увеличением и появлением остропрогрессирующих форм.

В 2005 г. заболеваемость среди всего населения достигла 83,3 на 100 тыс. населения, в то время как в 1991 г. она составляла 34. В основном туберкулезом болеют люди в возрасте 25-34 лет. Заболеваемость в этой возрастной группе в 2 раза выше общей. Возрастной пик заболеваемости позволяет нам судить о том, что наша страна прогностически неблагополучна. Для сравнения - в 80-е годы этот пик приходился на возрастной интервал 50-59 лет. Смертность от туберкулеза за последнее десятилетие возросла в 3 раза, достигнув самого высокого по сравнению со всеми инфекционными заболеваниями уровня - 22,1. Умирают в основном также молодые, «награждая» болезнью окружающих, в том числе детей.

Ситуацию утяжеляют новый всплеск ВИЧ-инфекции, большое количество больных в пенитенциарных учреждениях, высокая смертность от туберкулеза, в том числе лекарственно-устойчивого, рост заболеваемости у молодых, поздняя выявляемость, низкая эффективность лечения и профилактики.

Как известно, детский туберкулез нельзя рассматривать изолированно, без учета ситуации среди взрослого населения, которая непременно способствует высокому инфицированию и увеличению числа заболевших детей. В 1991 г. заболеваемость детей составляла 7,5 на 100 тыс. детей, в 2005 г. - 16,4. Число впервые инфицированных за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза, ежегодно это 1,5-2% всего детского населения страны. А инфицированность малышей, проживающих совместно с больными, еще в 10 раз выше, чем ребятишек из здорового окружения. В то же время заболеваемость в очагах возросла более чем в 3 раза, превысив общую заболеваемость детей в 50 раз. Особо тревожит ситуация с подростками. Можно сказать, что это проблема уровня национальной безопасности.

Да, немало делается, чтобы преодолеть такую ситуацию. Многое становится лучше, но в одночасье побороть туберкулез невозможно. Маховик запущен, и он долго еще будет заявлять о себе. Нам нужно срочно принять меры по контролю за туберкулезной инфекцией. Благодаря поддержке государства, противотуберкулезные диспансеры полностью обеспечены бесплатными антибактериальными препаратами. Это очень хорошо, поскольку уменьшает очаг инфекции и снижает риск заболевания детей. Однако только этим болезнь не одолеть. Мы должны осознавать, что пока у нас инфицируются дети, скрытый очаг инфекции будет сохраняться в их организме многие годы, а при определенных условиях вызывать развитие туберкулезного процесса в организме.

- Во фтизиопедиатрии приоритетами всегда были раннее выявление туберкулезной инфекции и специфическая профилактика заболеваний.  В период ухудшения общей экономической ситуации в стране эта работа пошла на спад. А как сегодня обстоят дела?

- Могу сказать, что несмотря ни на что мы все-таки сберегли свою службу, сохранив лучшие традиции. Благодаря системе профилактики и раннего выявления заболевания у детей и подростков нам удается увеличивать сопротивляемость их организма к туберкулезной инфекции за счет проведения вакцинации БЦЖ при рождении.

Охват детей специфической вакцинацией БЦЖ ежегодно составляет почти 95%, туберкулинодиагностикой - 85%. Однако в случае инфицирования и заболевания у вакцинированных развиваются ограниченные формы болезни с поражением лимфатической системы, которые трудно диагностировать. Даже несмотря на предпринимаемые меры, заболеваемость увеличивается. Высокой она остается в группе детей с латентной туберкулезной инфекцией. Это требует пересмотра подходов к ныне существующим методам профилактики и раннего выявления заболевания.

Одним из эффективных методов прерывания распространения инфекции, то есть до перехода латентного микробизма в заболевание, считается химиопрофилактика. Она зримо уменьшает количество больных ребятишек из групп риска. Кстати, сегодня в этих группах на учете фтизиатра состоит примерно 800 тыс. детей, 20 тыс. из которых - больные туберкулезом. Все они обследуются у врачей, получают курс лечения. И все же общепринятая химиопрофилактика оказывается недостаточной. Благодаря ей наступает лишь отграничение специфического процесса и формируются мелкие кальцинаты. Вот почему и фтизиатры, и педиатры должны дифференцированно подходить к наблюдению и лечению детей из групп риска.

- Сегодня многие родители считают нецелесообразным делать своим малышам прививку БЦЖ. Дескать, для чего подвергать их угрозе осложнений, причем порой весьма серьезных, если прививка все равно не является гарантом защиты от туберкулеза? Может, пора в России отменить обязательность вакцинации?

- Это больной вопрос. Сейчас во всем мире широко дискутируется проблема превентивной терапии, в частности вакцинации БЦЖ. Она действительно стоит обсуждения. Вакцина-то ведь живая, поэтому может вызывать отрицательный эффект, даже болезнь. Все зависит от состояния организма ребенка, техники проведения прививок и многих других факторов, которые необходимо строго учитывать.

Иммунизация этой вакциной, согласно рекомендациям ВОЗ, остается важной мерой предупреждения туберкулеза, обеспечивающей защиту от развития наиболее опасных клинических форм. ВОЗ считает обоснованным широкий охват прививками эпидемиологически неблагополучных стран, к которым относится и наша. Вопрос об отмене можно ставить там, где риск инфицирования меньше 0,1%. У нас же первичное инфицирование составляет 1,5-2%. Сейчас специфическая иммунизация существует более чем в 150 странах мира. Ученые доказали, что качественно проведенная вакцинация почти на 10 лет предохраняет от заболевания. Поэтому отказываться от нее нам нельзя. 80 лет применения БЦЖ в России доказывают ее эффективность.

- В научном аспекте наибольшие дискуссии вызывает костно-суставной туберкулез. Проводите ли вы какие-либо исследования, ведь сегодня неизвестна истинная картина по этой проблеме?

- Эта проблема действительно широко обсуждается и медицинской общественностью, и специалистами по вакцинопрофилактике. Вопрос в том, имеем мы дело с туберкулезом костно-суставной системы или с осложнениями вакцинации. Наши исследования показали, что в последние годы у детей раннего возраста после применения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М наблюдаются осложнения в виде ограниченного поражения костной системы. Верный диагноз при этой патологии можно установить только в случае верификации методом идентификации микобактерии туберкулеза штамма БЦЖ. По нашим данным, частота БЦЖ-остита в 2005 г. составила 5% от всех осложнений после иммунизации. Причинами могут быть нарушение правил проведения вакцинации, общее состояние организма ребенка в момент отбора к прививке и т.д. Все они заслуживают серьезного внимания, ведь у ребенка развивается классический туберкулезный процесс, который требует длительного лечения и приводит к инвалидизации.

- Насколько остро коснулась детей ВИЧ-инфекция?

- Страшная проблема ВИЧ-инфекции не могла пройти мимо детей. Заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией у нас растет параллельно. За последние 15 лет было зарегистрировано свыше 27 тыс. родов у ВИЧ-инфицированных женщин, на свет появилось 26 635 детей. Такие малыши не подлежат вакцинации против туберкулеза до 18 месяцев. В случае инфицирования или болезни им грозит гибель. Сейчас в стране выявлено около 17 тыс. детей с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 18 лет. Количество малышей с ВИЧ вследствие перинатальной передачи составляет 1035. Умерло 416 детей, еще 174 ребенка умерли в период диспансерного наблюдения до установления диагноза. Излечить таких пациентов бывает весьма проблематично.

- Валентина Александровна, согласитесь, ситуация с детским туберкулезом вырисовывается нерадостная. В прошлом столетии мы так и не смогли обуздать туберкулез. Найдем ли на него управу в XXI веке?

- Я не могу сказать, что картина печальная или трагичная. Да, ситуация   действительно  довольно сложная. И связано это с тем, что туберкулез изменился. Существовавшее ранее понятие о возможности его развития только у детей, контактирующих с больными или из социально неблагополучных семей, уже не соответствует действительности.   Сегодня им стали болеть благополучные люди, что обусловлено ослаблением общей сопротивляемости к инфекции под влиянием различных неспецифических факторов.  Повышенный риск развития активного туберкулеза свойственен часто болеющим детям или состоящим на учете у педиатра с различными хроническими заболеваниями. Поэтому нам нужно совершенствовать и активизировать все профилактические меры. Лечить туберкулез сейчас приходится по-другому. И делать это надо сообща как фтизиатрам, так и педиатрам и   врачам общей практики.

Часто бывая в регионах, я могу сказать, что фтизиослужба сейчас живет намного лучше, чем еще несколько лет назад. К фтизиатрии повернулись лицом. Государство выделяет огромные деньги. Во многих территориях строятся противотуберкулезные учреждения, проводятся ремонты, поступают современное оборудование, необходимые препараты. Благодаря этим мерам мы сдерживаем мощный туберкулезный маховик. Но опрометчиво полагать, что с непростой медико-социальной проблемой можно быстро справиться.

Беседу вел Александр ИВАНОВ,
корр. «МГ».