11 ноября 2024
Вы здесь
Служба боли: детали успешного опыта
Учитывая особенности ЛРЦ, концентрирующего наиболее сложных пациентов различных хирургических профилей, при организации службы боли здесь прежде всего думали о «хирургии без боли» – теме, очень актуальной во всём мире. Изменить само сознание больных, ожидающих и страшащихся связанных с оперативным вмешательством болевых ощущений, а также ограничения движений и привычной жизнедеятельности из-за той же боли. Эффективное комплексное мультимодальное обезболивание оперированных пациентов стало одним из важнейших направлений работы ЛРЦ. Гладкое безболевое течение послеоперационного периода позволяет добиваться хорошего результата: раннего восстановления больных, уверенных, что лечение происходит правильно. Фактически отсутствие боли ускоряет восстановление по сле самых тяжёлых хирургических операций.
Российский «стандарт»
- Традиционно для обезболивания существовало - да и существует в большинстве отечественных больниц - два подхода, - рассказывает нам руководитель службы боли Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России, заведующий отделением реанимации и интенсивной тера пии, кандидат медицинских наук Алексей Волошин. - Это просьба врача к пациенту потерпеть, смириться с тем, что обязательно будут какие-то болевые ощущения, или же использование больших доз наркотических анальгетиков. Последнее позволяет обеспечить хороший обезболивающий эф фект, но сопровождается большим количеством побочных эффектов - тошнотой, рвотой, угнетением сознания, что не позволяет го ворить о наркотических препа ратах как о препаратах выбора в обезболивании после операций. Неадекватное послеоперацион ное обезболивание - важнейший фактор, способствующий активации симпатической нервной системы, повышению плазменной концентрации катехоламинов и, в том числе, индуцирующий тромбоэмболические и дыхательные осложнения.
Добавим к словам Алексея Григорьевича, что последние годы заставили каждого врача постоянно помнить о государственной политике в области наркоконтроля и ограничения использования наркотических средств. Это потребовало дополнительного поиска решения проблемы боли. Ещё одна российская очевидность - позднее обращение за медицинской помощью, которое во многом также происходит из-за боязни операций и сопутствующих им боли и других малоприятных побочных явлений.
- Несмотря на значительное проникновение во врачебное сознание прогрессивных мировых тенденций относительно хирургической боли, большинство российских стационаров работает традиционно, - продолжает Алексей Волошин. - По нашим исследованиям, наиболее частоиспользуемым в нашей стране обезболивающим средством является анальгин (метамизол), онприменяется в качестве единственного анальгетика у 70% больных. Или же кетонал, диклофенак и т.д. - средства, которыми на данный момент располагает стационар. При этом в 18% случаевобезболивание назначается после непосредственного обращения оперированных пациентов к врачу.
«Стандарт» в России - один тип обезболивающего, назначаемый по часам. Плюс после большихопераций - возможные для назначения почти исключительно в отделении реанимации промедол, омнопон, морфин, то есть наркотические анальгетики.
В отделениях хирургического профиля назначение наркотических анальгетиков практическиневозможно из-за сложностей оформления соответствующей медицинской документации. Обопасениях врача из-за побочных эффектов данных препаратов мы же говорили.
Ничего нового, и всё же?
Наша газета уже рассказывала об успешном внедрении в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава России инновационной методики хирургии быстро го восстановления, концепцию которой предложил руководитель отдела хирургической патофизиологии Датского королевского госпиталя в Копенгагене про фессор Хенрик Келет (Henrik Kehlet) (см. «МГ № 7 от 30.01.2013 - «Операция закончена. Что дальше?»). Этот выдающийся учёный является автором и концепции мультимодальной анальгезии, суть которой заключается в том, что одному и тому же пациенту, в одно и то же время назначаются лекарства с разными механизмами обезболивающего действия. Тем самым достигается синергизм в действии препаратов, что позволяет уменьшить дозу каждого из них.
Снижая болевую пульсацию на половину на 3-4 различных уровнях, можно добиться практически полного исчезновения боли. При этом в качестве основы используются парацетамол и НПВП. Ничего нового здесь нет: в России эта концепция известна более 15 лет, внедрялась она в Научном центре хирургии им. Б.В.Петровского под руководством академика РАМН Армена Бунатяна. Другой вопрос, что идея создания службы боли не получила распространения в силу организационных причин и недостатка квалифицированных кадров. Многие клиники успешно используют отдельные компоненты этой системы, но комплексная специализированная служба боли создана на сегодняшний день именно в ЛРЦ. Она обеспечивает стационар, где выполняется более 14 тыс. операций в год, из них более 4 тыс. – протезирование крупных суставов, более тысячи обширных операций на брюшной полости и органах малого таза.
Специалисты
Итак, служба боли выделена в структуре центра официально, но все её специалисты являют ся совместителями. Персонал службы боли ЛРЦ состоит в настоящее время из руководи теля службы – дневного врача, и четырёх врачей-дежурантов, которые совмещают эту должность с должностью реаниматологов. Они назначают лекарства и осуществляют контроль за эффективностью препаратов. Одна дневная и дежурные медицинские сёстры занимаются исполнением назначений.
Когда в стационар поступает пациент с болевым синдромом, то лечащий врач оценивает, насколько боль требует обязательной курации до операции. При необходимости специалист службы боли выясняет особенности состояния данного больного и назначает обезболивающую терапию. Если данная процедура не требуется до операции, то проводится после.
Специалист службы боли назначает лечение либо контролирует назначения лечащего врача и включает пациента в список обязательного активного наблюдения. После назначения терапии регулярно (4 раза в сутки) наносится визит к этому больному – независимо от его ощущений. Сестра службы боли оценивает боль по одной из шкал (цифровой, рейтинговой, вербальной, визуальной). В первую очередь используется визуально-аналоговая шкала, то есть на специальной линейке пациент отмечает интенсивность боли сам, что обязательно документируется. Эффективность лечения обязательно документируется за подписью врача, в стационаре ЛРЦ есть специальные карты службы боли.
При необходимости дополнительного обезболивания постовые сёстры вызывают специалиста службы боли, в лист вносятся дополнительные назначения, фиксируется причина для дополнительного обезболивания, сила боли, оценивается эффективность дополнительного обезболивания. Когда же помощь службы боли пациенту уже не нужна, то оформляется краткий эпикриз и работа с данным пациентом прекращается.
– У вас может создаться впе чатление, что служба боли – это такой «всепроникающий» орган, который в чём-то подменяет функции лечащего врача, – говорит заведующий отделением хирургической онкологии кандидат медицинских наук Владимир Лядов. – Но, в конце концов, в крупных клиниках за рубежом есть и службы контроля внутрибольничных инфекций, и профилактики тромбоэмболических осложнений, но это не снимает ответственность с лечащих больного специалистов. У нас далеко не каждый больной после операции осматривается специалистом службы боли, поскольку разработанные алгоритмы и стандарты позволяют эффективно обезболивать большинство пациентов. Тем не менее больные после обширных хирургических и онкологических операций обычно наблюдаются службой боли. По сути, служба боли – это прошедшие специальную подготовку врачи, которые обеспечивают лечащих специалистов наиболее современными алгоритмами лечения боли и готовы прийти на выручку в нестандартных, труд ных для рядового хирурга ситуациях. Мы все убеждены: резкой боли после операции быть не должно.
– Мы «обеспечиваем» коллег из отделений хирургического профиля современными знаниями, – подтверждает Алексей Волошин. – Конечно, хирург сам назначает обезболивание, но бывают ситуации, когда возни кает необходимость применения новых методик обезболивания. Мы объясняем пациентам сами и с помощью буклетов, что боли быть не должно. Это комплекс ная проблема. Сейчас мы на блюдаем в плановом порядке от 30-60 пациентов ежедневно. Экстренных вызовов в день – от 5 до 50, это напрямую зависит от хирургической активности, причём не только от количества, но и от сложности выполненных операций.
Смена для эпидуральной
В последнее время в мире об суждается необходимость применения в рамках протоколов продлённой эпидуральной аналгезии, которую за последние два десятилетия во всём мире сделали базовой для пациентов, переносящих большие операции. Но такое пособие не только дорого стоит, но и приводит к проблемам с активизацией пациентов, дислокацией катетеров и т.д.
Алексей Волошин в своё время защитил диссертацию на тему комбинированного обезболивания после операций при раке ободочной кишки, а затем внедрил методику регионарной проводниковой анестезии при аналгезии у больных с лапаротомными доступами. Регионарные блокады достигают ся при этом путём пункции и уста новки катетера в межмышечном пространстве для обезболивания поясничных нервов.
– Эпидуральная аналгезия была стандартом с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью, – говорит Алексей Григорьевич. – Однако современные требования сократить койко-день без потери качества обезболивания и обеспечение большей мобильности пациента нашли своё отражение в двух диаметрально противоположных пособиях. Первый путь – приоритет системного обезболивания с максимально ранним, желательно пероральным приёмом анальгетиков системного действия. Второй логичный путь – уход от манипуляций на позвоночном столбе в сторону периферических блокад. Травматологи-ортопеды используют этот путь давно для блокады нервов и сплетений, в абдоминальной же хирургии ис пользуются различные варианты инфильтрационных и регионарных методов обезболивания.
В ЛРЦ часто используется блокада поперечной мышцы живота небольшими дозами местных анестетиков (маркаин, наропин). Они вводятся достаточно далеко от крупных сосудов туда, где проходят чувствительные волок на, иннервирующие переднюю брюшную стенку. Специалист проводит блокаду либо классической методикой по «ощущению провала», либо используя современную ультразвуковую навигацию, когда в режиме реального времени он видит, куда и на сколько проникает игла, как правильно распределяется анестетик, куда в итоге будет установлен тонкий катетер с множеством микроотверстий. К этому катетеру подключается специальная помпа, «заряженная» препаратом на 1-3 суток. Всё это направлено на повышение безопасности больного во время манипуляций, и к настоящему времени ни одного серьёзного осложнения при проведении таких блокад в ЛРЦ не было. Это очень перспективный метод обезболи вания, который приходит на смену эпидуральной блокаде.
Важнейший плюс методики в том, что она не мешает правиль но трактовать осложнения, не ретуширует внутрибрюшные про блемы. Ведь беда наркотических анальгетиков состоит в том, что они могут маскировать выраженную боль в животе и признаки перитонита.
Интересно, что в Дании были проведены исследования с заклеиванием брюшной стенки: больные не знали, лапароскопическая или открытая операция им была проведена. И в том и в другом случае они отправлялись домой в одинаково ранние сроки.
– Мультимодальная аналгезия позволяет не замечать разницы между большими и малыми разрезами, – говорит руководитель Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России член-корреспондент РАМН Константин Лядов. – При эффективном обезболивании пациентов даже после обширных операций можно отпускать домой на 2-е сутки. В целом же создание службы боли, столь распространённой в Скандинавских странах, Великобритании и США, привело к экономии средств нашей клиники, уменьшению койко-дней. Стало быть, мы можем вылечить больше больных, обеспечив при этом их более гладкое послеоперационное течение, более раннюю реабилитацию.
* * *
Примерно раз в два месяца Алексей Волошин направляется из ЛРЦ в очередной московский стационар, чтобы рассказать о службе боли, которая показала свою реальную эффективность. Заинтересованность крупных кли ник в создании новой структуры постоянно растёт.
Альберт ХИСАМОВ, обозреватель «МГ».
Добавим к словам Алексея Григорьевича, что последние годы заставили каждого врача постоянно помнить о государственной политике в области наркоконтроля и ограничения использования наркотических средств. Это потребовало дополнительного поиска решения проблемы боли. Ещё одна российская очевидность - позднее обращение за медицинской помощью, которое во многом также происходит из-за боязни операций и сопутствующих им боли и других малоприятных побочных явлений.
- Несмотря на значительное проникновение во врачебное сознание прогрессивных мировых тенденций относительно хирургической боли, большинство российских стационаров работает традиционно, - продолжает Алексей Волошин. - По нашим исследованиям, наиболее частоиспользуемым в нашей стране обезболивающим средством является анальгин (метамизол), онприменяется в качестве единственного анальгетика у 70% больных. Или же кетонал, диклофенак и т.д. - средства, которыми на данный момент располагает стационар. При этом в 18% случаевобезболивание назначается после непосредственного обращения оперированных пациентов к врачу.
«Стандарт» в России - один тип обезболивающего, назначаемый по часам. Плюс после большихопераций - возможные для назначения почти исключительно в отделении реанимации промедол, омнопон, морфин, то есть наркотические анальгетики.
В отделениях хирургического профиля назначение наркотических анальгетиков практическиневозможно из-за сложностей оформления соответствующей медицинской документации. Обопасениях врача из-за побочных эффектов данных препаратов мы же говорили.
Ничего нового, и всё же?
Наша газета уже рассказывала об успешном внедрении в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава России инновационной методики хирургии быстро го восстановления, концепцию которой предложил руководитель отдела хирургической патофизиологии Датского королевского госпиталя в Копенгагене про фессор Хенрик Келет (Henrik Kehlet) (см. «МГ № 7 от 30.01.2013 - «Операция закончена. Что дальше?»). Этот выдающийся учёный является автором и концепции мультимодальной анальгезии, суть которой заключается в том, что одному и тому же пациенту, в одно и то же время назначаются лекарства с разными механизмами обезболивающего действия. Тем самым достигается синергизм в действии препаратов, что позволяет уменьшить дозу каждого из них.
Снижая болевую пульсацию на половину на 3-4 различных уровнях, можно добиться практически полного исчезновения боли. При этом в качестве основы используются парацетамол и НПВП. Ничего нового здесь нет: в России эта концепция известна более 15 лет, внедрялась она в Научном центре хирургии им. Б.В.Петровского под руководством академика РАМН Армена Бунатяна. Другой вопрос, что идея создания службы боли не получила распространения в силу организационных причин и недостатка квалифицированных кадров. Многие клиники успешно используют отдельные компоненты этой системы, но комплексная специализированная служба боли создана на сегодняшний день именно в ЛРЦ. Она обеспечивает стационар, где выполняется более 14 тыс. операций в год, из них более 4 тыс. – протезирование крупных суставов, более тысячи обширных операций на брюшной полости и органах малого таза.
Специалисты
Итак, служба боли выделена в структуре центра официально, но все её специалисты являют ся совместителями. Персонал службы боли ЛРЦ состоит в настоящее время из руководи теля службы – дневного врача, и четырёх врачей-дежурантов, которые совмещают эту должность с должностью реаниматологов. Они назначают лекарства и осуществляют контроль за эффективностью препаратов. Одна дневная и дежурные медицинские сёстры занимаются исполнением назначений.
Когда в стационар поступает пациент с болевым синдромом, то лечащий врач оценивает, насколько боль требует обязательной курации до операции. При необходимости специалист службы боли выясняет особенности состояния данного больного и назначает обезболивающую терапию. Если данная процедура не требуется до операции, то проводится после.
Специалист службы боли назначает лечение либо контролирует назначения лечащего врача и включает пациента в список обязательного активного наблюдения. После назначения терапии регулярно (4 раза в сутки) наносится визит к этому больному – независимо от его ощущений. Сестра службы боли оценивает боль по одной из шкал (цифровой, рейтинговой, вербальной, визуальной). В первую очередь используется визуально-аналоговая шкала, то есть на специальной линейке пациент отмечает интенсивность боли сам, что обязательно документируется. Эффективность лечения обязательно документируется за подписью врача, в стационаре ЛРЦ есть специальные карты службы боли.
При необходимости дополнительного обезболивания постовые сёстры вызывают специалиста службы боли, в лист вносятся дополнительные назначения, фиксируется причина для дополнительного обезболивания, сила боли, оценивается эффективность дополнительного обезболивания. Когда же помощь службы боли пациенту уже не нужна, то оформляется краткий эпикриз и работа с данным пациентом прекращается.
– У вас может создаться впе чатление, что служба боли – это такой «всепроникающий» орган, который в чём-то подменяет функции лечащего врача, – говорит заведующий отделением хирургической онкологии кандидат медицинских наук Владимир Лядов. – Но, в конце концов, в крупных клиниках за рубежом есть и службы контроля внутрибольничных инфекций, и профилактики тромбоэмболических осложнений, но это не снимает ответственность с лечащих больного специалистов. У нас далеко не каждый больной после операции осматривается специалистом службы боли, поскольку разработанные алгоритмы и стандарты позволяют эффективно обезболивать большинство пациентов. Тем не менее больные после обширных хирургических и онкологических операций обычно наблюдаются службой боли. По сути, служба боли – это прошедшие специальную подготовку врачи, которые обеспечивают лечащих специалистов наиболее современными алгоритмами лечения боли и готовы прийти на выручку в нестандартных, труд ных для рядового хирурга ситуациях. Мы все убеждены: резкой боли после операции быть не должно.
– Мы «обеспечиваем» коллег из отделений хирургического профиля современными знаниями, – подтверждает Алексей Волошин. – Конечно, хирург сам назначает обезболивание, но бывают ситуации, когда возни кает необходимость применения новых методик обезболивания. Мы объясняем пациентам сами и с помощью буклетов, что боли быть не должно. Это комплекс ная проблема. Сейчас мы на блюдаем в плановом порядке от 30-60 пациентов ежедневно. Экстренных вызовов в день – от 5 до 50, это напрямую зависит от хирургической активности, причём не только от количества, но и от сложности выполненных операций.
Смена для эпидуральной
В последнее время в мире об суждается необходимость применения в рамках протоколов продлённой эпидуральной аналгезии, которую за последние два десятилетия во всём мире сделали базовой для пациентов, переносящих большие операции. Но такое пособие не только дорого стоит, но и приводит к проблемам с активизацией пациентов, дислокацией катетеров и т.д.
Алексей Волошин в своё время защитил диссертацию на тему комбинированного обезболивания после операций при раке ободочной кишки, а затем внедрил методику регионарной проводниковой анестезии при аналгезии у больных с лапаротомными доступами. Регионарные блокады достигают ся при этом путём пункции и уста новки катетера в межмышечном пространстве для обезболивания поясничных нервов.
– Эпидуральная аналгезия была стандартом с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью, – говорит Алексей Григорьевич. – Однако современные требования сократить койко-день без потери качества обезболивания и обеспечение большей мобильности пациента нашли своё отражение в двух диаметрально противоположных пособиях. Первый путь – приоритет системного обезболивания с максимально ранним, желательно пероральным приёмом анальгетиков системного действия. Второй логичный путь – уход от манипуляций на позвоночном столбе в сторону периферических блокад. Травматологи-ортопеды используют этот путь давно для блокады нервов и сплетений, в абдоминальной же хирургии ис пользуются различные варианты инфильтрационных и регионарных методов обезболивания.
В ЛРЦ часто используется блокада поперечной мышцы живота небольшими дозами местных анестетиков (маркаин, наропин). Они вводятся достаточно далеко от крупных сосудов туда, где проходят чувствительные волок на, иннервирующие переднюю брюшную стенку. Специалист проводит блокаду либо классической методикой по «ощущению провала», либо используя современную ультразвуковую навигацию, когда в режиме реального времени он видит, куда и на сколько проникает игла, как правильно распределяется анестетик, куда в итоге будет установлен тонкий катетер с множеством микроотверстий. К этому катетеру подключается специальная помпа, «заряженная» препаратом на 1-3 суток. Всё это направлено на повышение безопасности больного во время манипуляций, и к настоящему времени ни одного серьёзного осложнения при проведении таких блокад в ЛРЦ не было. Это очень перспективный метод обезболи вания, который приходит на смену эпидуральной блокаде.
Важнейший плюс методики в том, что она не мешает правиль но трактовать осложнения, не ретуширует внутрибрюшные про блемы. Ведь беда наркотических анальгетиков состоит в том, что они могут маскировать выраженную боль в животе и признаки перитонита.
Интересно, что в Дании были проведены исследования с заклеиванием брюшной стенки: больные не знали, лапароскопическая или открытая операция им была проведена. И в том и в другом случае они отправлялись домой в одинаково ранние сроки.
– Мультимодальная аналгезия позволяет не замечать разницы между большими и малыми разрезами, – говорит руководитель Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России член-корреспондент РАМН Константин Лядов. – При эффективном обезболивании пациентов даже после обширных операций можно отпускать домой на 2-е сутки. В целом же создание службы боли, столь распространённой в Скандинавских странах, Великобритании и США, привело к экономии средств нашей клиники, уменьшению койко-дней. Стало быть, мы можем вылечить больше больных, обеспечив при этом их более гладкое послеоперационное течение, более раннюю реабилитацию.
* * *
Примерно раз в два месяца Алексей Волошин направляется из ЛРЦ в очередной московский стационар, чтобы рассказать о службе боли, которая показала свою реальную эффективность. Заинтересованность крупных кли ник в создании новой структуры постоянно растёт.
Альберт ХИСАМОВ, обозреватель «МГ».
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
|
|
|
|
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru