Скорбный лист чиновника Поприщина

Биография и судьба Гоголя уже неоднократно становились предметом интереса со стороны психиатров, дискутирующих о диагнозе писателя и занимающихся клинической квалификацией симптомов его психического расстройства. Подобные исследования подчас становились поводом для осуждения этих работ, причем жанр патографий некорректно приравнивался к сплетням, публикуемым желтой прессой. Но клинические патографии существуют уже много десятилетий, являясь способом постижения ментальной директории выдающегося человека, попыткой проследить неочевидные связи и взаимовлияния его болезни и творчества в контексте синхронной культуры и исторических реалий. В случае с Гоголем стоит детально изучить историю болезни одного из самых известных его персонажей - Поприщина из «Записок сумасшедшего».

Anamnesis vitae. Попрощин родился в небогатой дворянской семье, живущей в провинции. Родители пациента не смогли обеспечить ему приличное наследство и, не имея протекции по службе, Поприщин долго исполнял должность секретаря, «очинявшего перья его превосходительству», без какой бы то ни было надежды на продвижение. Его судьба, по всей вероятности, должна была повторить жизненный путь другого гоголевского персонажа, Акакия Акакиевича Башмачкина, пределом мечтаний которого была шинель с кошачьим воротником. Кухарка Мавра была, по сути, единственным близким лицом пациента. Одиночество мелкого чиновника с его мизерным жалованием («никаких совершенно ресурсов», «достатков нет - вот беда») было предопределено, и изменить положение дел было практически невозможно.

Anamnesis morbi. В течение некоторого времени, предшествующего заболеванию, пациенту была присуща рассеянность, на которую порой обращали внимание окружающие, говоря ему: «...иной раз мечешься как угорелый, дело подчас так спутаешь, что сам сатана не разберет, в титуле поставишь маленькую букву, не выставишь ни числа, ни номера». В реакции пациента уже тогда можно было уловить рудименты идей отношения: «Проклятая цапля! он, верно, завидует...», а также формирующихся идей переоценки собственной личности: «Да знаешь ли ты, глупый холоп, что я чиновник, и благородного происхождения».

Состояние больного остро изменилось в начале октября, когда он впервые услышал «голоса собачек, разговаривавших друг с другом».

В начале ноября психотическая симптоматика пациента становится более заметной, его идеи всё в большей степени зависят от бредовой интерпретации событий: «Начальник отделения показал такой вид, как будто бы он не заметил моего прихода. Я тоже со своей стороны, как будто между нами ничего не было». К середине ноября мышление больного заметно нарушается, в нем появляются элементы разорванности: «починил для него двадцать три пера и для нее, ай! ай!.. для ее превосходительства четыре пера». Его мысли всё более заняты эротическими фантазиями, предметом которых является дочь начальника. В психопатологическую картину постепенно вовлекается всё более широкий круг людей и даже животных. Почти любое событие получает бредовую интерпретацию, становясь звеном в цепочке паралогичных построений пациента. Клиническая картина разрастается: к слуховым обманам восприятия присоединяются зрительные и тактильные галлюцинации - больной «находит в собачьем лукошке связку писем», которую и прочитывает.
 
К началу декабря проблема отсутствия титула и чина, делающих несбыточными выгодную женитьбу, связываются со случайно прочитанными газетными сообщениями о престолонаследии в Испании, которые становятся новым импульсом для дальнейшего прогрессирующего развития патологических построений, занимающих больного на протяжении ближайших дней: «...у меня всё не могли выйти из головы испанские дела».

К середине декабря Поприщин «внезапно понимает», что он является «королем Испании». «Теперь передо мною всё открыто». Его параноидный синдром - с уже сформированными идеями отношения, яркими обманами восприятия, интерпретативным персекуторным бредом - трансформировался в парафренный бред величия. Полностью исчезает критичность пациента к собственному состоянию. Он объявляет о своем королевском происхождении кухарке, начиная вести себя соответственно собственному представлению о манерах королей. Бред его становится всё более нелепым, включая в себя всё более несуразные конструкции, в частности, идеи о том, что «человеческий мозг приносится ветром со стороны Каспийского моря». У больного нарушается восприятие времени (отныне он датирует записи в дневнике, пользуясь самоизобретенным календарем, в котором обильно присутствуют неологизмы («мартобря 86-го числа»). Когда кухарка Мавра, испугавшись заявления больного о том, что он - король, «едва не умерла от страха», Поприщин реагирует на это благодушно, почти иронически.

Дальнейшее поведение пациента перед госпитализацией полностью определяется его бредом: он делает из нового вицмундира мантию, ожидает депутатов из Испании и, наконец, «оказывается в Испании», «через полчаса достигнув испанских границ», принимая за Испанию - психиатрическую лечебницу.

Психический статус. Сознание не помрачено. Контакт возможен. Настроение повышено, эмоционально неадекватен. Высказывания содержат идеи величия: заявляет, что «является королем Испании», принимает смотрителя психиатрической лечебницы за «государственного канцлера Испании», а пациентов «с выбритыми головами» - за граждан этой страны. Утверждает, что «завтра в семь часов совершится странное явление: земля сядет на луну», ссылаясь на «английского химика Веллингтона» и отмечая при этом, что «луна ведь обыкновенно делается в Гамбурге; и прескверно делается... делает ее хромой бочар, и видно, что дурак, никакого понятия не имеет о луне». Мышление непоследовательное, с выраженными соскальзываниями и немотивированными переходами от темы к теме. При этом благодушен: физические наказания со стороны смотрителя воспринимает, как «народные испанские обычаи» и «посвящение в рыцарство», считая знаком своего особого статуса. Память и интеллект грубо не изменены. Критика отсутствует.

Дифференциальный диагноз. С учетом клинического полиморфизма: выраженных нарушений мышления, паралогических ментальных конструкций, характерной картины, в которой сочетаются нелепые идеи величия, обманы восприятия, благодушие, отсутствие всякой критики к своему состоянию, а также поведения больного, с явной переоценкой собственной личности, соотносимой с содержанием бреда, следует трактовать его состояние как парафренный синдром. Нозологическая принадлежность синдрома может быть различной: от шизофренического психоза до прогрессивного паралича или иного органического заболевания головного мозга. Однако неврологические нарушения, свойственные последним, в клинической картине отсутствуют. Тем не менее отдельные эпизоды клинической картины могут свидетельствовать о невыраженной неврологической симптоматике.

В пользу диагностики психоза органического происхождения говорит возраст пациента: 42 года прежде считались клинической казуистикой, если речь шла о диагнозе шизофрении, которая и именовалась «schizophrenia tardissima» («наискрытейшая шизофрения».) (Сегодня, впрочем, такой возраст не является исключением или раритетом при указанном расстройстве.) Вместе с тем паралогичные конструкции, неологизмы, речевые соскальзывания, разорванность мышления, вычурность написания некоторых слов, встречающиеся в речи больного, говорят, скорее, в пользу диагноза шизофрении.

Лечение. Холодная вода, выливаемая на голову больного. Сакральное восприятие воды в значительной степени влияло на понимание психиатрией XIX века функций воды как терапевтических. Холодная вода, долженствующая изгонять бесов безумия, соотносилась со святой водой церковной купели. Присутствие в этом элементе лечения идей «изгнания бесов» порой принимало трагикомический характер, когда психически больного окунали в воду с головой, не давая возможности сделать вдох до тех пор, пока лекарь трижды не прочтет молитву «Miserere» («Смилуйся!»). Среди гибнущих в ходе этой процедуры нейронов умирали и некоторые из тех, что формировали психоз, в силу чего иногда пациент мог выздоравливать, что, разумеется, приписывалось сакральности воды. Аналогичных по «механизму воздействия» водных процедур в психиатрических лечебницах этой поры было много: больных месяцами держали в ваннах с водой, на них выливали ведрами ледяную воду, неожиданно сталкивали в водоем, капали воду на голову по капле - часами...

Прогноз. В отсутствие психотропных препаратов (или, если речь идет о прогрессивном параличе, - антибиотиков) prognosis quo ad vitam благоприятен при шизофрении и сомнителен в случае прогрессивного паралича; prognosis quo ad laborem неблагоприятен.

Психический статус после терапии. Состояние существенно не изменилось. По-прежнему считает себя «королем Испании», хотя пытается диссимулировать бред, опасаясь лечебных процедур, которые считает действиями «испанской инквизиции». Временами усиливаются истинные галлюцинации: видит море, Италию, считает, что «мчится  на тройке в  Россию».

Мышление всё более деструктурируется, в нем появляются атактические замыкания - произнося выспренный монолог о матери, тут же спрашивает: «А знаете ли, что у алжирского бея под самым носом шишка?»

*   *   *

Отчего Гоголь постоянно возвращался в своих произведениях к теме безумия? - Художник Чартков, устрашающие галлюцинации из «Вия» и «Страшной мести», кажущиеся настолько достоверными, что трудно усомниться в том, что сам автор испытывал нечто подобное (на самом деле, разумеется, нет), чиновник Поприщин, помещики из «Мертвых душ», каждый из которых может быть клинической иллюстрацией учебника психиатрии - от психического инфантилизма Манилова и сосудистой деменции Коробочки до гипоманиакальной симптоматики Ноздрёва и патологического заострения черт личности, выходящих на уровень бреда ущерба у Плюшкина... Что заставляло писателя вновь и вновь входить в переживания патологического содержания, конструировать бредовые фабулы для своих героев, придумывать для них устрашающие видения? Неужели это тяготение к чему-то очень близкому в собственной психике, жаждущей не тривиальных характеристик нормативного мышления, сопутствующих обыденному быту, но продром того заболевания, которое позднее настигло самого автора? Не случайным кажется то, что, к примеру, у А.П.Чехова доктор Рагин пусть в небольшом, но все-таки городке, не находит для себя иного собеседника, кроме психически больного пациента Громова. Не был ли этот тропизм провозвестником грядущего заболевания самого доктора, вскоре оказавшегося на соседней с Громовым кровати в палате № 6?

Любой писатель, сочиняя своих героев, вкладывает в них часть себя: именно в себе - где же еще -он берет те психологические тонкости и нюансы, позволяющие проникнуть в такие глубины душевной жизни, которые часто не под силу технократии ученых и врачей. Так Ф.М.Достоевский находил в себе самом удивительные по точности и выразительности детали и оттенки психики персонажей, став, видимо навсегда, самым гениальным психологом в истории этой науки. В нем самом сочетались душевные переживания всех четверых братьев Карамазовых и Карамазова-отца, князя Мышкина и Родиона Раскольникова... Едва ли кто-то усомнится в правомочности такого предположения. (Отчасти в его пользу говорит удивительное сходство женских персонажей Достоевского, похожих друг на друга и списанных с одного оригинала, которым была, по всей видимости, первая жена писателя М.Д.Исаева.)

Но где находил основу для описания психопатологических конструкций своих героев Гоголь? Неужели всё это уже было в нем, присутствовало в его душе еще до болезни, составляя файл того психопатологического диатеза, в котором уже лежали и психическое расстройство его отца (возможно, и матери), и его собственная ипохондричность, в связи с которой он принимал несметное количество лекарств и процедур по поводу своего мнимого заболевания (как, кстати сказать, и К.Н.Батюшков до манифестации психоза); и странная охота к перемене мест, из-за которой он лучше всего чувствовал себя в дороге? На ум не приходит иного вывода, хотя бы в силу того, что описание психопатологии чиновника Поприщина, сделанное почти 200 лет назад, настолько точно, что может быть поводом для современного клинического разбора.

Каким образом могли сочетаться в психике одного человека столь разные смыслы и системы? Почему до поры до времени они не конфликтовали между собой, мирно уживаясь и спокойно соседствуя? Где та грань, которая отделяет психическую норму от патологии? Что становится триггером для запуска психопатологического механизма? Как во времени и пространстве выглядит та бифуркация, которая радикально изменяет качество бытия, искаженного болезнью? Не являются ли безумие и гениальность, так часто сочетающиеся друг с другом, бимодальной системой в духе инь - ян, когда одно незаметно переходит в другое и достигает максимальной степени своей выраженности, уже переставая быть собой? Но тогда гениальность и безумие - аверс и реверс одной монеты, почти синонимы. И кто в таком случае подбрасывает эту монету? Ведь, несмотря на то, что А.Эйнштейн говорил, что «Бог не играет в кости», не стоит исключать и того обстоятельства, что любая случайность - это пока что непонятая нами закономерность.

Формально талант и психическое расстройство - суть отклонения от нормы: и то и другое отклоняется от изолинии нормы, либо взлетая вверх, либо падая вниз (вниз ли? - иначе как объяснить фразу Поприщина «...во Франции большая часть народа признает веру Магомета», почти абсолютно точно предсказавшую сегодняшнюю ситуацию не только во Франции, но и в большей части Европы?) Какой «микроб безумия», заразивший с той поры многих деятелей искусства и обыкновенных людей, был выпущен тогда из ящика Пандоры, а тема безумия навсегда вошла в обиход мировой литературы? Неужели те изыскания в области психики, которые так интенсивно разрабатывались философами этой эпохи, врачами и писателями-романтиками, отворили некую потайную дверцу и обнаружили за ней болезнь, которую не смогли удержать на пороге ее темницы (как позднее случилось и с гробницей фараона, пославшей смерть одному за другим своим разорителям-археологам)?

Много вопросов. Ни на один из них на сегодняшний день не существует точного ответа, хотя версий более чем достаточно. Впрочем, когда гипотез много, очевидно, что ни одна из них неверна. Но все же так хочется знать. «Дай ответ - не дает ответа»...

И может быть, спустя много лет мы еще узнаем, что «луна действительно делается в Гамбурге»?

Игорь ЯКУШЕВ,
доцент Северного государственного
медицинского университета.
Архангельск.