В поисках «золотой пропорции»

На страницах главной медицинской газеты страны мне хотелось бы поделиться с читателями своими размышлениями о нелегкой судьбе философии и вообще гуманитарных дисциплин в системе медицинского образования и медицинской практики. Нужна ли медикам философия? Может, лучше было бы вообще убрать этот предмет из числа обязательных медицинских дисциплин? Поверьте, это не надуманные вопросы. Мне задавал и их уважаемые врачи и профессора-медики. Большой негативизм к гуманитарным предметам бытует и среди студентов медицинских вузов. Пожалуй, сегодня можно говорить о симптомах большого кризиса в медико-гуманитарном образовании, о своего рода тяжелой и затяжной болезни в этой области.

Принцип минимального избытка

Конечно, я человек заинтересованный, но мне хотелось бы осмыслить, что такое философия в медицине, нужна ли она, и если да, то в какой форме?

С одной стороны, врач каждый день занимается своим профессиональным делом - ведет прием, пишет истории болезней, консультирует, назначает лечение и так далее. В этой практике он постепенно приходит к выработке некоторой системы навыков, которые заполняют 90% его работы. Современное лечение - это, как правило, поточное массовое производство, где идет большой объем текущей работы, которая неизбежно вырабатывает у врача свои профессиональные инстинкты и алгоритмы. «Если такая симптоматика, то проверить на это». «Если не моя компетенция, то проконсультировать у такого-то специалиста». «Если такое-то заболевание, то по принятой новой схеме назначить соответствующее лечение»...

Иными словами, как и во всякой профессии, в медицине неизбежно нарабатывается какая-то устойчивая роль, и затем она лишь во многом вновь и вновь воспроизводится врачом во все новых ситуациях с теми или иными вариациями. Очень сложно в постоянном вале медицинских обязанностей находить в себе силы, чтобы выходить за границы этой роли. Сначала молодой врач годами нарабатывает в себе эти ролевые инстинкты, а затем во многом переходит на существование в профессии «в режиме автопилота». Роль отработана, она может сама себя осуществлять, и тратится минимум сознательной энергии, которая включается лишь время от времени в необычных ситуациях. Таков «профессиональный автоматизм», присущий не только медицине, но и любой сложной профессии в эпоху высочайшего разделения труда и специализации.

Таким врачам вряд ли в самом деле понадобится философия, но ими станут большинство выпускников медицинских вузов. Значит ли это, что философия в самом деле не нужна врачу?

Здесь я хотел бы заметить, что образование, по крайней мере в педагогических традициях нашей страны, никогда не ограничивалось только набором некоторых рецептов, которые составят 90% практики конкретного специалиста. Если бы это было так, то теоретическая часть образования могла бы обойтись двумя годами обучения. Наша система всегда тяготела к фундаментальности, к представлению нужной для специалиста части знания в свете, казалось бы, не вполне нужного целого.

Известно, чтобы получить некоторый минимум, нужно приложить избыточные усилия, порой далеко выходящие за пределы нужного минимума. Назовем это принципом минимального избытка. Навстречу силе, которая стремится достичь некоторого эффекта, выступает сопротивление среды, гасящее силу, так что приложить надо гораздо больше напряжения, чтобы получился хотя бы минимальный эффект.

Подобный же механизм сопротивления действует и в системе образования. Навстречу силам развития разума встают мощные противосилы сопротивления инерции сознания. Чтобы получить хотя бы небольшой урожай на этой сложной почве, нужно засеять в десятки и сотни раз больше.

«Врач-философ подобен богам»

Кроме большинства врачей, живущих на описанном выше «ролевом автоматизме», в медицинской профессии всегда была и, дай Бог, будет существовать элита, которая всегда пыталась выражать иной образ медицины. Это люди ищущие, творческие, думающие над задачами профессии, пытающиеся не только осмыслить, но и развить полученные от своих предшественников ролевые алгоритмы медицинской специальности. Таких людей никогда не могла удовлетворить фиксированная система рецептов и правил. Необязательно это ученые-медики. Творческий человек может встретиться и среди обычных врачей, хотя там ему приходится придумывать средства, как противостоять валу рутины, если он не хочет включать «автопилот» и «выключать мозги».

Во всех подобных примерах перед нами раскрывается другой образ медицинской деятельности и иной образ врача. И, как ни удивительно, главным отличительным признаком этого типа врача является его изначальная направленность на философию, на теснейший союз философии и медицины, их органичное перетекание и взаимообогащение друг в друге. Именно о таком враче Гиппократ говорил «Врач-философ подобен богам».

Отсюда, кстати, вытекает, что отличить два типа врача друг от друга должно быть достаточно просто - надо лишь спросить, нужна ли в его профессии философия. Первый пожмет в недоумении плечами. Второй кивнет утвердительно, не сомневаясь и не раздумывая: «Конечно!»
 
Главное для философии - категория «целое». Брать всякую черту, всякий предмет, связь, качество, событие не просто сами по себе, но пытаться связать с некоторым целым, в котором эти связь, событие укоренены. И стремление идти в этом все далее и далее, до бесконечности, восходя к высшим целым, обнимающим сферу разума, чувства, бытия... Ведь это только наше знание разделено на физику, химию, биологию, медицину, а сама-то реальность едина, и она не считается с нашими делениями, смело действуя поверх всех границ!

Что такое болезнь? Каковы ее механизмы? Как переплетаются в человеке тело и душа? Почему мы все лучше лечим, а люди все больше болеют? Иными словами, поскольку медицинское знание - это тоже только часть целого, то мыслящий врач пытается всегда выйти за границы уже достигнутого, расширить горизонты познанного, проникнуть в глубины, а значит, выйти от части к некоторому большему целому. Так врач становится философом...

Как воспитать элиту

Итак, здоровое медицинское сообщество содержит в себе большую часть врачей - узких профессионалов и малую часть врачей-философов. Чтобы сообщество нормально функционировало и развивалось, достаточно выдерживать некоторую минимальную пропорцию тех и других, например 1000 первых на 1 второго. Больше не надо - работать будет некому. Но и меньше не стоит. Жизнь уйдет из медицины, иона превратится в бизнес. Отсюда вытекают и задачи философского образования в медицине.

Согласно принципу минимального избытка, чтобы получить нужный минимум врачей-философов, необходимо прилагать избыточные усилия, «облучая» всех будущих врачей гуманитарным образованием. В силу большого сопротивления среды в этой сфере даже такое усиленное воздействие в лучшем случае сможет обеспечить нам требуемый минимум «медицинской креативной элиты». Стоит ослабить гуманитарное воздействие в медицинской среде, которое подавляющему большинству врачей-профессионалов и студентов может казаться неуместным и ненужным, и «соль медицинской земли» ослабеет, после чего рано или поздно пострадает и сам медицинский профессионализм.

Интересно, что как бы ни были трудны времена для философии, в реальной практике преподавания постоянно существует тонкий и светлый ручеек студенчества, гуманитарно одаренного и ищущего. С этой точки зрения, работа гуманитарной кафедры также должна разделяться на более массовую часть подготовки подавляющей части студенчества и на работу более узкого круга, где главной задачей коллектива кафедры должны быть поддержка и развитие указанных гуманитарно-ориентированных студентов-медиков. Таких студентов легко отпугнуть от кафедры и гуманитарного цикла, и они будут потеряны. Они обычно хотят чего-то большего, чем дается в усредненных курсах по гуманитарным предметам, и здесь важно поддержать это устремление, создать при кафедре какие-то оригинальные творческие формы - элективные курсы, философские клубы, студенческие кружки и так далее. Если удастся наполнить смыслом работу с этой группой студентов, то признание гуманитарного цикла, уважение к нему в большей мере начинает просачиваться и на весь курс. Так еще раз подтверждается гипотеза возможностей более глобального духовного виляния креативной элиты, даже когда она еще формируется в годы обучения.

Здесь мы имеем некоторую триаду «много-мало-много» - нужно обучать всех медиков философии (первое «много»), чтобы получилось на выходе небольшое число врачей-философов («мало»), «золотая пропорция» которых обеспечит здоровое состояние всего медицинского организма (второе «много»).

Описанный выше механизм можно было бы назвать медицинским принципом минимального избытка (МПМИ). Говорю о его формулировке не просто как о некоторой красивой абстрактной игрушке, но как о серьезной гипотезе, которая конечно же нуждается и в своей более тщательной научной формулировке, и в своей проверке. Замечу, например, что в социологии науки был отмечен такой факт, что для получения n ученых нужно готовить в вузах примерно n2 студентов. Снижение второй цифры поведет к снижению и первой. А ведь человек, не понимающий принципа минимального избытка, мог бы рассуждать так: «Нам нужно n ученых. Значит, наберем n студентов и будем их обучать». Реально такая практика приведет к разрушению науки. У медиков, отрицающих роль философии в медицине, работает, по-видимому, именно такая логика.

Отсюда становятся понятными и основные задачи философского образования в медицине. Главное -создание такой системы философско-гуманитарного образования, которое могло бы способствовать рождению врача-философа, мыслителя и творца.

Память не заменит мышления

В современном курсе философии студенты-медики знакомятся с историей философии, с системой современных представлений о бытие, учитывающих достижения современных наук. Сегодня курсы систематической философии больше похожи на некоторые сборные блюда или своего рода «шведский стол» философских знаний, откуда каждый может взять, что ему по вкусу, и где царствует плюрализм - «такая система говорит так, это - вот так, а что правильно, выбирайте сами». Конечно, в этом есть положительный момент, позволяющий очертить пространство выбора и стимулировать студента к самостоятельному принятию решения. Но, к сожалению, зачастую все ограничивается простым перечислением разных взглядов и требованием их механически запомнить.

Современной высшей школе остро не хватает методологии развития мышления. До сих пор главным принципом нашего обучения, в том числе и в гуманитарных науках, остается принцип «запомни и воспроизведи». Педагоги дают образцы знания, студенты должны их запомнить и озвучить - на этом обычно процесс обучения заканчивается. В таком процессе тренируется не столько мышление, сколько память, - вот почему столь популярны сегодня разные «внемозговые» носители информации, позволяющие решить проблему памяти для студента в обход его головы. Индустрия «шпаргалок» стала сегодня уже настоящим и полноценным бизнесом. Бороться с этим можно и запретами, но лучше использовать более эффективное оружие - строить курсы и формы контроля на основе методологии мышления, а не памяти. И вновь здесь мы ощущаем потребность в философии.

Мышление обычно начинается с постановки проблемы, когда разум пытается достичь некоторой цели и сталкивается с препятствиями. Пытаясь преодолеть их, он ищет для этого подходящие средства. Следовательно, обучение должно начинаться со способности совместно педагогом и студентом воссоздания в сознании студента некоторой проблемы, встающей на пути определенной мотивации. Искусство мышления оказывается во многом искусством правильно задавать вопросы, в которых, как известно, уже содержатся половины ответов. Метод вопросов и ответов, внутренний диалогссобой -вотчтотакое,во многом, мышление. На пути достижения ответов формируются гипотезы, накапливаются факты, гипотезы проверяются фактами, перестраиваются в более гибкие гипотезы. И лишь в самом конце этот живой напор и ритм знания остывает в системе найденных ответов. И мы приносим студенту эту засушенную связку ответов и заставляем его их заучить. Но научим ли мы его самому искать ответы? При таком подходе - врядли...

Философия в медицине должна быть в первую очередь философией медицины. Философы не хотят заниматься медициной, поскольку престижными и модными стали совсем другие области. С другой стороны, медики сегодня не хотят идти в философию, поскольку резко усилились идеалы чисто профессионального подхода в медицине, не желающего признавать ничего выходящего за границы выбранной специализации.

С ослаблением философской «ауры»медицинской профессии, как с разрушением тонкого озонового слоя Земли, растет опасность своего рода экологической катастрофы в области медицины в целом. Не зря с давних пор медицина относилась к так называемым сильным профессиям, для которых вырабатывалось собственное законодательство, способное конкурировать даже с государственным законом. Мудрые люди всегда чувствовали, что дело врача уходит тонкими нитями в очень глубокие сферы бытия, и обрезав их, мы потеряем само врачебное искусство.

Как-то незаметно мы уже перестали требовать от врачей лечения. Лечимся мы обычно сами, на свой страх и риск, откладывая как можно дольше момент попадания к профессионалу. От врачей нам нужны разного рода медицинские, в том числе высокотехнологичные услуги. Такова печальная перспектива медицины как специфической сферы бизнеса. В бизнес-медицине целью, как и во всяком бизнесе, является получение прибыли. И лишь специфическим средством для достижения этой цели оказывается «лечение». Этой медицине философия не нужна. Но нужна ли нам такая медицина?

Вячеслав МОИСЕЕВ,
заведующий кафедрой
философии, биомедицинской
ЭТИКИ и гуманитарных наук,
доктор философских наук.
Московский государственный
медико-стоматологический
университет.