Анамнез у современных больных

Умение собирать анамнез - важнейший метод обследования пациента и решающий критерий состоятельности врача. Отечественная медицина всегда отличалась исключительным вниманием к истории болезни, а стало быть, и к самому больному. Внимательный врач - хороший врач.

Анамнез содержит в себе индивидуальные особенности проявления патологии и часто способствует разгадкам в сложных запутанных случаях. Умению собирать и анализировать анамнез больного учат в медицинских вузах. Искусство владения им отличает выдающихся медиков. Анамнез - неотъемлемая часть изучения закономерностей клинической манифестации и течения заболеваний.

Вспоминаю, как в 60-70-е годы прошлого века в своей докторской диссертации, исследуя различия анамнеза у большой группы больных с первичными опухолями головного мозга, я опирался на его длительность. Действительно, средняя продолжительность заболевания до оперативного вмешательства оказалась существенно иной при опухолях оболочечно-сосудистого и макроглиального ряда, соответственно 37 и 25 месяцев. Еще более значительный разрыв был обнаружен между доброкачественными и злокачественными макроглиальными опухолями - 33 месяца при астроцитомах и 8 месяцев при глиобластомах. Таким образом, по длительности анамнеза (конечно, в совокупности со всей клинической картиной) можно было ориентировочно судить о гистобиологических качествах опухолей головного мозга.

Но что сделали неинвазивные визуализационные технологии с анамнезом?! Они его резко укоротили, а точнее оборвали. Искусственное укорочение анамнеза благодаря высоким технологиям диагностики - великое благо и для больных, и для врачей. Первые не страдают длительно и поступают на лечение без грубых нарушений, вторые имеют гораздо больше возможностей радикально помочь выздоровлению.

Как изменился спектр больных применительно к уровню клинической компенсации, можно проследить на хронических субдуральных гематомах (ХСГ). До внедрения в практику КТ/МРТ среди поступивших в Институт нейрохирургии с ХСГ преобладали больные в фазах грубой и умеренной клинической компенсации - 68%, а после широкого использования методов нейровизуализации стали преобладать больные с ХСГ в фазах клинической компенсации и субкомпенсации - 58,5%. Соответственно улучшились результаты их хирургического лечения. И эта тенденция продолжает развиваться.

Однако будет беда, если, опираясь на блистательные достижения высоких технологий, мы разучимся собирать и оценивать анамнез. Методы неинвазивной визуализации отнюдь не всемогущи, по крайней мере пока. Немало клинических ситуаций, где результаты их применения негативны или для правильной трактовки требуют того же анамнеза. Вот одна из них.

Ко мне на консультацию пришел преуспевающий 37-летний бизнесмен могучего телосложения. Предстояло разобраться в очень запутанной истории болезни. Год тому назад без, казалось бы, видимых причин у него возникли шаткая походка, носовой оттенок речи, слабость в правых конечностях. Обратился к врачам. Пока судили-рядили, делали всяческие анализы (в том числе компьютерную томографию, не обнаружившую какой-либо патологии мозга) и одновременно лечили, эти явления почти исчезли. Посчитав себя здоровым, пациент окунулся в дела. Но прошло несколько месяцев, и вновь вернулись признаки болезни, к которым прибавилось двоение в глазах. На сей раз врачи крупного волжского города, заподозрив рассеянный склероз, сделали магнитно-резонансную томографию. Был обнаружен округлый участок измененного сигнала в стволе мозга, который расценили как очаг демиелинизации. Печать диагноза «рассеянный склероз» была поставлена, тем более что для него характерно волнообразное течение. Стволовая симптоматика нарастала, и больного направили в Москву на консультацию к специалистам по этому заболеванию. Они подтвердили диагноз и назначили гормональную терапию. Однако клиническая картина продолжала усугубляться. Критически настроенный пациент пошел по врачам искать истину.

Я обнаружил сонм стволовых симптомов, включая характерный для рассеянного склероза крупноразмашистый нистагм. Топический диагноз - где расположен патологический процесс - не вызывал ни малейшего сомнения. Посмотрел на МРТ – в стволе мозга на уровне варолиева моста резко выделялась округлая гиперинтенсивная зона, которая при первом взгляде вполне могла трактоваться как участок демиелинизации. Тогда и нозологический диагноз становился подтвержденным. Волнообразность течения болезни, грубая стволовая симптоматика без внутричерепной гипертензии, участок демиелинизации... Что еще надо для диагноза «рассеянный склероз»! И я чуть было не попал под гипноз суждений знатоков этой коварной болезни.

Что же меня насторожило? Возраст пациента 37 лет, а обычно рассеянный склероз дебютирует в 16-25 лет, но бывает и в более старшем возрасте. Нарастание симптоматики, несмотря на массивную терапию гормонами надпочечников... Но и так, к сожалению, бывает. Сохранность брюшных рефлексов... Вот этого при развернутой картине заболевания быть не должно. И я начал «копать» анамнез.

Попросил пациента рассказать подробнее, как он заболел. В августе он вырвался с семьей на Волгу. После удачной рыбалки вытаскивал на берег тяжелую лодку. В этот момент испытал ощущение, как будто что-то в голове лопнуло, и в шее сзади возникла боль. А на утро онемела правая рука. Через несколько дней изменился голос... Через 2 месяца все восстановилось, кроме небольшой шаткости походки, но вернулось после встречи Нового года.

Я рискнул подумать: а что если это кровоизлияние из маленькой артериовенозной мальформации? Первый раз под влиянием явной физической перегрузки, второй - после новогоднего перенапряжения. Такое возможно? Возможно. А на МРТ виден не очаг демиелинизации, а хроническая гематома ствола мозга. Тогда понятно, почему «бляшка» рассеянного склероза только одна (обычно очажки демиелинизации множественные), почему она такая крупная и «круглится», почему сигналы от нее неравномерны. Если я прав, спасительна только операция - удаление гематомы ствола. И, в конечном итоге, прогноз лучше, чем при хронически текущем с тяжелыми обострениями рассеянном склерозе. А если я не прав (ведь есть своя убедительная аргументация у известных специалистов по рассеянному склерозу), то серьезное нейрохирургическое вмешательство только усугубит состояние больного. Вновь и вновь прокручиваю и сопоставляю данные анамнеза, клиники и технических картин, иду к рентгенологам и нейрохирургам, получаю поддержку. Сам интеллектуальный больной уцепился за мой диагноз. Хроническая гематома устраивает его больше, чем рассеянный склероз. Его не надо уговаривать - он за операцию. Активная позиция пациента тоже способствует решению. Академик РАН и РАМН Александр Коновалов обнаружил и очень аккуратно удалил хроническую гематому ствола. Больной быстро поправился и, избавленный от страданий, вернулся к прежней полноценной жизни.

Повезло мне с диагнозом, но главное - повезло пациенту. А к разгадке подтолкнул тщательный расспрос, который позволил уцепиться за, казалось бы, небольшие уклонения от типичной картины рассеянного склероза и в неврологической симптоматике, и на магнитно-резонансных томограммах.

Расспрос обратившегося к врачу остается самым первым, самым простым и одновременно самым тонким и самым удивительным методом диагностики. Не следует забывать, что высокие технологии существенно влияют на анамнез, но порой становятся его пленниками.

Леонид  ЛИХТЕРМАН,
профессор,
заслуженный деятель науки РФ.