Учебник не заменит клинического опыта

Кажется, ни Национальный проект «Здоровье», ни реформа здравоохранения не озаботились в свое время высшим медицинским образованием. Поставив цель повысить качество медицинской помощи, упустили из виду повышение качества подготовки тех, кто эту помощь будет оказывать. Деньги здесь сыграли не ту роль, которую преследовали командиры здравоохранения: резкое повышение зарплаты врачам первичного звена привлекло в это звено не самых лучших из них. Качество помощи не улучшилось. Проблема остается, и решать ее, скорее всего, надо, обратив внимание на то, как осуществляется подготовка кадров для здравоохранения. Поэтому не могла не вызвать интерес конференция с международным участием «Медицинское образование в России и мире: традиции и современность», прошедшая по инициативе Ассоциации медицинских обществ по качеству - АСМОК (президент академик РАМН И.Денисов) и Совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов (председатель академик РАМН Г.Котельников). Ее участниками были преподаватели медицинских вузов России и Великобритании.

Клиника без клиники

Как преподавателю, мне приятно было слушать выступления ведущих педагогов высшей медицинской школы - академиков РАМН Н.Мухина (ММА им.И.М.Сеченова), А.Чучалина (РГМУ им. Н.И.Пирогова), В.Петрова (Волгоградский ГМУ).

Несмотря на обилие новаций, связанных с современными технологиями получения информации и обследования больного, докладчики во главу угла учебного процесса поставили работу студента с больным. Н.Мухин начал свое выступление с цитаты из Уильяма Ослера, знаменитого британского врача: «Я учил студентов-медиков в палатах». Студент должен увидеть как можно больше важнейших симптомов за время обучения, овладеть методикой врачебного обследования больного. От выявленного симптома идти к выбору того или иного метода лабораторного или инструментального исследования. Как говорится - золотые слова. Но где и когда будущий врач всё это увидит, усвоит и освоит? Мое глубокое убеждение - только в соматических, широкого профиля отделениях. Увы, их становится всё меньше. Клиническая специализация изменяет структуру базовых клинических ЛПУ. Главный врач заинтересован в появлении в больнице специализированных отделений, где появятся высокотехнологичные методы исследования и лечения, они создадут престиж учреждению. Соматическое отделение, наполненное больными с обыкновенными, массовыми болезнями, престижа не создаст.

Разве можно в полной мере выработать клиническое мышление у студента, если больной ему малодоступен? Реформа привела к сокращению стационарных коек, в том числе и в ЛПУ, которые служат клинической базой. Кроме того, в них появились платные палаты, куда доступ студентам заказан. Количество больных, которых студент за время обучения увидит на практических занятиях, чрезвычайно мало. Если кафедра в своих клинических отделениях суммарно располагает 100-120 койками, а поток студентов, на нее приходящих в двух семестрах, достигает 300-350 человек, то можно себе представить, какая нагрузка приходится на больных. Вспоминается любопытный древний текст: «Я почувствовал легкое недомогание и позвал врача Симахуса. Ты пришел, Симахус, но ты привел с собой 100 учеников. Сотня холодных рук мяла и щупала меня. У меня не было лихорадки, Симахус, когда я вызывал тебя, но теперь она у меня есть». Уже древние понимали, что медицине без больного научить нельзя. Также они понимали, что количество студентов на одного больного не должно быть чрезмерным.

Обеспечение учебного процесса достаточным количеством больных и достаточным числом нозологических форм на клинических кафедрах, кажется, не беспокоит ни заказчика (органы здравоохранения), ни производителя (медицинские вузы). Последние изобретают различные суррогатные методы обучения клинической медицине. Профессор С.Булатов (Казанский ГМУ) поделился опытом организации центра практических умений. В университете за недостатком больных используют актеров, которые симулируют симптомы болезни. Такая практика применяется и за рубежом из-за недостатка больных для учебного процесса. Надо быть гениальным актером или врачом, чтобы «сыграть» больного. Но больной человек незаменим. Его страдания, самоощущения, вызванные болезнью, клинические нюансы самой болезни делают его уникальным объектом для врача. Общаясь с реальным больным, студент получает навык достижения контакта с ним, сопереживание и сочувствие, без которых хороший врач не получится. Студент знает или догадывается, что перед ним не настоящий больной, как бы это ни пытались от него скрыть. Каждый преподаватель со стажем знает, что студенческое «сарафанное» радио работает безотказно и быстро. Игра в болезнь, игра во врача... Какой опыт приобретет студент - опыт игры или опыт работы? Стоит напомнить в связи с этим стандарты Всемирной федерации медицинского образования (WFME): «Медицинский вуз должен предоставить студентам возможность общаться с пациентами и приобретать клинические знания и практические навыки, достаточные для обеспечения требующегося от выпускника медицинских вузов объема медицинской помощи».

В контексте сказанного возникла мысль: а что если при аттестации медицинского вуза за один из главных критериев качества подготовки будущих врачей взять количество больных и нозологических форм, которые студент увидит  за   время   обучения, скольких больных он проведет сам и напишет историй болезни.

Инновационным, по крайней мере для нас, было предложение академика РАМН А.Чучалина применять в учебном процессе клинический разбор больного. На наглядном примере из New England Medical Journal было показано, как разбор клинического случая позволяет использовать модульный и проблемный подход в учебном процессе. Хорошо бы, если такие клинические разборы появились и в наших медицинских журналах.

Вместо больного учебник?

Два педиатра - российский профессор Н.Геппе из ММА им. И.М. Сеченова и профессор больницы Св. Марии в Лондоне Том Лис-сойер (Tom Lissauer) были единодушны в том, что настала пора учебников нового типа. Учебник по педиатрии должен содержать много иллюстраций, чтобы продемонстрировать наиболее важные симптомы болезней, которых студент за время обучения может и не увидеть, говорил англичанин. Российский преподаватель подчеркивала, что на лечебном факультете на практические занятия по учебному плану отведено всего 180 часов. Группе в 1012 студентов далеко не всегда удается обеспечить овладение навыками врачебного обследования больного ребенка. Кафедра, которой заведует профессор Н.Геппе, подготовила кинофильм, посвященный первичному осмотру новорожденного. Говорила Наталья Анатольевна и о трудностях доступа студентов к больному ребенку даже в университетской клинике.

Современный учебник по педиатрии должен пополниться сведениями о детях-инвалидах, чтобы студент был готовым к работе с ними, считает профессор Т.Лиссойер. В Великобритании основной фигурой национальной службы здравоохранения является врач общей практики. Контакт его с такими детьми неизбежен, вот почему он должен быть вооружен знаниями и навыками работы с ними. По мнению британского педиатра, учебник по педиатрии должен содержать сведения не только о распространенных (common) болезнях, но и о редких (uncommon). В нашей стране в учебных программах по детским болезням для студентов лечебного факультета редкие болезни не предусмотрены. Есть они, да и то в ограниченном количестве, в учебниках для будущих педиатров.

Видимо, в Великобритании придают первостепенное значение обучению на больных. Так, профессор Лиссойер считает, что следует почти отказаться от лекций: «Почти все время студент должен проводить в клинической палате (clinical ward), работать с амбулаторными больными (outpatients), в палатах интенсивной терапии (pediatric emergency), на участке (community)». И закончил он свое выступление почти афоризмом: «Никакая книга (имеется в виду учебник) не заменит клинического опыта!».

Каким должен быть современный учебник для студентов-медиков, об этом говорил профессор эндокринологии Университета в Эдинбурге (Шотландия) Брайан Уолкер (Brian Walker). Он познакомил аудиторию с учебником «Внутренние болезни по Дэвидсону». Выдающийся британский врач и педагог высшей медицинской школы Стэнли Дэвидсон (Stanley Davidson) в 1952 г. выпустил учебник «Внутренние болезни по Дэвидсону», который остается наиболее популярным во всем мире. В настоящее время большая серия учебников по клиническим специальностям («Пульмонология», «Нефрология», «Гематология» и т.д.) переиздается каждые 4 года, и для подготовки нового издания каждый раз обновляется группа авторов - специалистов из разных стран. Каждое новое издание пополняется новой информацией в соответствии с новыми достижениями медицинской науки. Например, в последних изданиях появилась глава об ожирении. В учебниках информация представлена так, что вполне соответствует модульному характеру преподавания. Например, учебник «Пульмонология» начинается с клинической анатомии, физиологии и патофизиологии органов дыхания, далее - патофизиология клинических симптомов, клинические синдромы, например хроническая дыхательная недостаточность, и, конечно, отдельные нозологические формы, методы диагностики и лечения. По такой же схеме приводится изложение отдельных нозологических форм.

Учебник, считает профессор Б.Уолкер, должен содержать в последовательности следующие элементы: «обучение, основанное на системе» (system-based learning), «проблемное» (problem-based learning), содержать элементы «доказательной медицины» (evidence-based medicine), представление о глобальных перспективах (global perspective) и доступ к электорнным носителям (e-learning). Весь учебник «Внутренние болезни по Дэвидсону» существует в электронном варианте.

Интересна также идея создания «Учебника клинических случаев» (Clinical Cases), высказанная в конце доклада.

Где готовить узкого специалиста

Устоявшаяся точка зрения - на последипломном этапе. А начинается его подготовка на додипломном этапе. На обоих этапах отводится времени крайне мало. Это тоже - устоявшаяся точка зрения. Директор НИИ урологии профессор О.Аполихин подтвердил ее: в вузе на его дисциплину отводится 36 часов, а ординатура длится два года. Этого недостаточно. Например, в Германии и Швейцарии обучение в ординатуре продолжается соответственно 5 и 8 лет. Разница весьма большая. Что за 36 часов студент усвоит из урологии? Вопрос, скорее, риторический, предусматривающий вполне предсказуемый ответ. Чему можно научить в урологии, специальности в том числе и хирургической, с большим числом мануальных умений, за два года? Ответ также очевиден. Нередко, занимаясь со студентами по теме «пиелонефрит у детей», убеждаюсь в том, что они впервые у педиатра видят урограммы, цистограммы, хотя цикл по этой дисциплине у них уже был. Может, не нужен цикл урологии на додипломном этапе, как и циклы ряда других узких дисциплин. Соматическая клиника с достаточным количеством коек и, как следствие, с достаточным количеством нозологических форм, включая и «узкопрофильные», обеспечит хорошую клиническую подготовку, на которую легко «ляжет» узкая специальность. Особенно, если такое соматическое отделение находится в структуре многопрофильной больницы, где консультация любого узкого специалиста обеспечена.

И еще важная мысль прозвучала в докладе профессора О.Аполихина. Врач-преподаватель клинической дисциплины должен иметь педагогическую подготовку. В свое время, придя из НИИ на кафедру, я невольно сравнивал некоторых моих коллег-преподавателей с учителями иностранных языков в общеобразовательной школе советских времен: не владея сколько-нибудь свободно языком, они, тем не менее, его преподавали. Но теперь и медицине надо учить как следует. Знамением теперешнего времени является профессионализм.

О преподавании узкой специальности говорила и профессор Г.Мельниченко (ММА им. И.М.Сеченова). Она сравнила первые «толстые» учебники по эндокринологии и последний 2007 г., который был намного «тоньше». Объем знаний по узкой специальности для студента должен быть взвешенным, ориентированным на подготовку врача общей практики, определяться умением своевременно поставить диагноз «узкоспециальной» болезни и направить больного к специалисту.

Академик РАМН И.Денисов высказал мнение, что подобная конференция показала большую заинтересованность преподавательского корпуса в повышении качества подготовки врачей, поэтому она должна стать ежегодным событием. От себя добавлю - хорошо было бы, чтобы при комиссии по здравоохранению Общественной палаты была подкомиссия по высшему медицинскому образованию.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.