Снова ходим по граблям...

Минздравсоцразвития России утвердило порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (приказ № 80 н от 20.02.08). На наш взгляд, эта программа ошибочна по форме и по существу. Вызывает удивление использование народных денег на оказание исключительной, дополнительной помощи не наиболее нуждающимся гражданам, как это принято в рационально управляемых странах. Напротив, диспансеризация нацелена на самых здоровых людей - трудящихся. Даже если речь идет о профилактике, необходимы доказательства эффективности предлагаемых мероприятий.

Диспансеризация по существу есть программа выявления болезней у людей, которые не считают себя больными, то есть является скринингом. Программа приведет к огромным затратам. Насколько большим? Давайте считать. Работник, участвующий в диспансеризации, даже при идеальной организации процесса потратит на нее минимум один день (вероятнее, два и более, поскольку сначала надо отстоять очереди на лаборатории-ЭКГ-рентгены и только потом ходить по врачам). Учитывая, что у нас примерно 90 млн людей трудоспособного возраста, значит, около 75 млн человек (за вычетом инвалидов и безработных) должны пройти диспансеризацию. Если исходить из одного дня, то на это в масштабе страны уйдет такое же количество рабочих дней, как будто у нас одновременно на год из трудовых рядов выпало 320 тыс. человек. А это примерно 55 млрд руб. минус от ВВП. Этот убыток добавится к примерно 90 млрд руб., затраченных на программу диспансеризации саму по себе. Законен вопрос: что же мы, налогоплательщики, получим за эти деньги?

Визиты здоровых людей к узким специалистам гарантированно приведут к гипердиагностике и в итоге - к ненужному лечению. Опять же, важно помнить, что с незапамятных времен получить помощь в специализированных медицинских центрах трудно, их мощности крайне недостаточны для нашей страны. Выявление множества людей, нуждающихся в дообследовании в специализированных центрах и в большинстве своем в действительности не нуждающихся в лечении, есть неизбежный результат скрининга.

Диспансеризация как способ действий никогда не была испытана в исследованиях, и нет никаких оснований ожидать, что она принесет пользу. Есть опыт советской диспансеризации 80-х годов, закончившейся ничем, есть недавний опыт детской диспансеризации, из которой всего и было результата, что объявление о том, что дети «все больные». Наконец, есть опыт 20-х годов в Советской России - тогда десятки тысяч рабочих осмотрели «диспан-серизаторы». Они на полном серьезе обещали партии, что благодаря диспансеризации сократятся расходы на лекарства. Всё впустую.

Эффективность некоторых из включенных в программу исследований не обоснована научно.

Общие анализы крови и мочи бессмысленны. Они годны для общего обследования больного, да и в этом смысле уже вышли из употребления лет 20 назад, заменяясь отдельными целенаправленными исследованиями. В мире нет ни одной серьезной программы по профилактической медицине, где бы эти анализы рекомендовались для применения.

Электрокардиография у практически здоровых людей ведет к дорогим уточняющим обследованиям, но не приносит пользы. Ее чувствительность к малым изменениям в процессах возбуждения сердца очень мала, а специфичность низка, что и приводит к дорогим и печальным последствиям. 60 лет назад, когда этого не знали, ЭКГ использовали для обследования кандидатов в космонавты, в результате десятки отменно здоровых летчиков были списаны с летной работы из-за обнаружения особенностей, которые позднее были признаны абсолютно доброкачественными.

Флюорография не помогает выявлять никаких болезней у практически здоровых людей - выявленный ею рак обычно уже неизлечим, а туберкулез правильнее выявлять другими средствами (за исключением специфических групп, например беженцев).

Исследовать холестерин липопротеидов низкой плотности можно, но тогда надо иметь возможность при выявлении повышенной концентрации предоставлять лечение, а его доступность в нашей стране ограничена.

Нет достаточных доказательств эффективности определения концентрации простатспецифического антигена для выявления рака простаты (рекомендации Американского урологического общества и рабочей группы профилактических служб США U.S. Preventive Services Task Force - USPSTF). Точно так же не имеет смысла проводить в виде скрининга исследование на онко-маркер СА-125 женщинам, поскольку он очень неспецифичен, то есть ложноположительные результаты будут чаще истинно положительных в тысячи раз.

В рекомендациях USPSTF говорится, что нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать определение уровня гликемии для скрининга с целью выявления сахарного диабета 2-го типа. Исследование сахара крови рекомендуется лишь у взрослых с высоким сердечно-сосудистым риском - с артериальной гипертонией и гиперлипидемией.

Напомним, что Минздравсоцраз-вития России не финансирует ни одного испытания эффективности медицинских вмешательств. Почти все доказательства эффективности медицинских вмешательств, которыми мы располагаем, получены в зарубежных исследованиях. Было бы большим счастьем, если бы хотя бы часть денег «на диспансеризацию» была потрачена, например, на испытание эффективности профилактической флюорографии. Напомню, что наша страна долгие десятилетия - абсолютный мировой чемпион по объемам рентгенофлюорогра-фии, и при этом у нас не было выполнено ни одного доброкачественного исследования, подтверждающего полезность этой практики. А ведь эти исследования точно так же дали бы зарплату врачам, но целью ее было бы получение новых важных сведений для здравоохранения нашего и всего мира, а не примитивное «освоение средств».

Врачи, занятые бессмысленной диспансеризацией, смогут уделять меньше времени пришедшим на прием больным. А ведь точно установлено, что легкий доступ к врачу -важнейшее условие правильного лечения и хороших его результатов. При встрече с пациентом участковый терапевт или врач общей практики может узнать, есть ли жалобы, дать совет по коррекции факторов риска, измерить давление, взять кровь на холестерин у людей постарше, и в случае повышенной концентрации дать более настойчивые советы по изменению образа жизни, при необходимости назначить лекарственную терапию.

Достойно удивления, что не вводится в практику скрининг на рак толстой кишки. А между тем исследование кала на скрытую кровь дешево и позволяет эффективно выявлять опухоли, которые к тому же довольно хорошо лечатся. Точно так же трудно найти объяснение отсутствию в программе мазков по Па-паниколау для раннего выявления рака. Современная вакцина против папилломавируса по-прежнему недоступна нашим женщинам, и, соответственно, не только в ближайшие годы, но и на обозримую перспективу это профилактическое обследование необходимо.

Предыдущий министр открыто признавал, что диспансеризация -это способ оправдания дополнительных выплат врачам - узким специалистам поликлиник. Похоже, что польза от этого массового действа медиков только этим и ограничится.

Василий ВЛАСОВ,
вице-президент Общества специалистов доказательной
медицины,
профессор.
Кирилл ДАНИШЕВСКИЙ,
президент Общества специалистов доказательной медицины,
кандидат медицинских наук.