Корь вернулась…

В 60-е годы минувшего столетия корь была одной из 10 наиболее распространенных причин смерти детей. По данным ВОЗ, в прошлые годы в мире заболевало 30 млн детей в год, из них 500 тыс. умирало. Самая высокая заболеваемость корью и летальность регистрировалась в Африке. Массовая вакцинация против кори с включением ее в национальный календарь прививок в большинстве стран мира позволила довести до минимума заболеваемость корью, вплоть до ее ликвидации в некоторых странах.



Как когда-то мир избавился от натуральной оспы, корь должна была быть ликвидирована к 2010 г. По крайней мере, такие задачи ставила ВОЗ. Вместе с тем к 2012 г. корь не только не исчезла, а развернулась ее эпидемия…



Снова был забыт основной принцип ревакцинации: необходимость введения через 10 лет после первичной вакцинации бустерной дозы вакцины. Медицинские отводы достигали фантастических показателей, плановые государственные национальные календари прививок были сокращены до минимума по экономическим соображениям. И вот последняя новость сегодняшнего дня: корь появилась в Европе, Америке, Африке, России.



К марту 2012 г. в государствах Евросоюза зарегистрировано более 31 тыс. случаев кори. По прогнозам Европейского центра по контролю за заболеваниями, пик заболеваемости корью ожидается в феврале – мае 2012 г. В связи со сложившейся ситуацией осенью 2011 г. ВОЗ объявила эпидемию кори в Европе.



Африка – извечное хранилище вирусов. Крупные вспышки кори зарегистрированы в Конго (103 тыс.), Нигерии и Сомали (30 тыс.), Замбии (6 тыс.), Эфиопии (3 тыс.). От осложнений кори там уже умерли 110 человек.



В США зафиксировано более 200 заболевших, причем в 40% случаев потребовалась госпитализация из-за развившихся осложнений.



В России корь отмечена уже в 11 субъектах Федерации. Если в 2010 г. было зарегистрировано всего 127 случаев, то в 2011 г. – уже 600, причем дети составляли только 25%.



В Москве с 2007 по 2010 г. заболеваемость корью носила спорадический характер и в основном была связана с завозными случаями. В 2010 г. в столице было зарегистрировано 16 случаев кори, в 2011 г. – 139, и показатель заболеваемости составил 9,3 на 1 млн населения, что в 9 раз выше показателя, регламентируемого ВОЗ как «критерий элиминации кори» (менее 1 на 1 млн населения).



С января 2012 г. в Москве зафиксировано 80 подтвержденных случаев кори, из них дети до 2 лет составили 80%. Несколько десятков случаев «клинической кори» ждут серологического подтверждения. Главный государственный санитарный врач Москвы издал приказ об обязательной вакцинации против кори непривитых, привитых однократно, а также находившихся в контакте с заболевшими корью москвичей до 35 лет и трудовых мигрантов.



Обратимся к истории



В прошлые столетия корь была «всеобщей обязательной детской болезнью», а по тяжести – самой грозной для детского возраста.



При изучении кори и определении ее значения в патологии детей в историческом аспекте выделяют 4 периода:



1. До появления специфических средств борьбы с корью.

2. Применение средств серопрофилактики.

3. Использование антибактериальной терапии для профилактики и лечения осложнений.

4. Введение активной иммунизации.



Первые попытки по культивированию вируса кори относятся к 20-м годам прошлого столетия. В 30-е годы предпринимаются исследования по культивированию вируса кори вне организма (П.Смирнов, 1934).



Надежная методика культивирования вируса кори на тканевых средах амниотических культур была впервые разработана Y. Enders, T. Peebles в 1954 г. , после чего появляется ряд работ по выделению вируса кори на различных тканевых культурах: на тканях почек обезьян, первичных амниотических культурах человека, почечной ткани собак и др.



Первый вакцинальный штамм вируса кори «СССР-58» был получен в СССР В.Ждановым и Л.Фадеевой методом пассирования на амниотических клетках человека и тканевой культуре фибробластов куриного эмбриона.



Основная заслуга в создании живой вакцины против кори принадлежит Джону Эндер-су (1954) в США и коллективу вирусологической лаборатории Ленинградского ИЭМ им. Пастера под руководством А.Смородинцева). Выделенный вирус был получен из крови и отделяемого носоглотки больных корью в первые 30 часов после появления сыпи (4-5-й день болезни), что положило начало работам по изучению вируса и разработке вакцины.



По мнению А.Смородинцева, успешная иммунизация против кори требует сохранения некоторой остаточной вирулентности аттенуированного вируса кори, при которой становится возможным регулярное размножение введенного вируса в чувствительном детском организме.



Развитие умеренных клинических реакций на введение вакцины обеспечивает формирование достаточно напряженного поствакцинального иммунитета в течение последующих 7-10 лет. В настоящее время в России для профилактики кори используется живая коревая культуральная сухая вакцина, культивированная на фибробластах эмбрионов японских перепелов, а также живая коревая вакцина. Кроме того, используются комбинированные живые вакцины против кори, паротита, краснухи.



В СССР массовая вакцинация против кори началась с 1967 г., к 90-м годам была ликвидирована смертность и практически сведена до минимума заболеваемость корью. Заболеваемость корью в СССР снизилась в 650 раз, самый низкий показатель был в 2001 г. Такой успех был связан с проведением плановой иммунизации, с акцентом на вакцинацию детей.



Клинические проявления



Вирус кори относится к семейству парамиксовирусов (Paramyxoviridae род Morbillivirus, вид - Measles virus). Вирус содержит РНК, наружную липо-протеиновую оболочку, имеет неправильную сферическую форму с диаметром 120-250 нм. Вирион обладает сложной антигенной структурой. Вместе с тем штаммы, выделяемые в разных регионах мира, показы­вают антигенную идентичность.



Возбудитель кори неустойчив в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолету, при высыхании погибает мгновенно, в капельках слюны при дневном свете сохраняет жизнеспособность до 30 минут. Вирус кори нестоек к воздействию многих физических и химических факторов, легко инактивируется эфиром, формалином.



Источником кори является больной человек в последние дни инкубации, в катаральном периоде и периоде высыпаний. Общая продолжительность заразного периода 8-10 дней. С 5-го дня появления сыпи больной считается незаразным. Эти сроки относительны, так как возможна и более длительная персистенция вируса.



Источником кори могут являться и лица с абортивной (стертой) митигированной корью. Надо иметь в виду и особенности течения кори у привитых и у частично утративших поствакцинальный иммунитет. Несмотря на то, что клинические симптомы кори у них могут быть стертыми, они, безусловно, являются источником инфекции, возможно, менее продолжительное время.



Путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Через предметы и третьи лица передача возникает в исключительно редких случаях.



Вирус кори летуч, в виде мельчайших капелек слизи при кашле, чихании, разговоре быстро распространяется от больного на значительные расстояния. С потоком воздуха вирус может проникать в соседние помещения, через вентиляционные шахты – на разные этажи здания.



Инкубационный период при кори составляет 9-17 дней, при введении иммуноглобулина может затягиваться до 21 дня. Также при проведении экстренной вакцинации в очагах инфекции контактным лицам инкубационный период продлевается до 26 и даже 30 дней.



Катаральный период при кори – 3-4 дня, однако у привитых он может отсутствовать или, наоборот, продолжаться до недели. Этот период клинически проявляется симптомами интоксикации, лихорадкой разного уровня в зависимости от тяжести заболевания. Появляются сухой навязчивый кашель, заложенность носа, выделения слизистого характера, отмечается умеренная гиперемия слизистой ротоглотки и ее разрыхленность.



На 2-3-й день, когда кашель усиливается, становится грубым, развиваются конъюнктивит, светобоязнь, отечность век.



На мягком нёбе появляется энантема. За 1-2 дня до появления сыпи в полости рта в области переходной складки у малых коренных зубов, реже на слизистой щек, десен, губ возникают мелкие беловатые точки, не сливающиеся между собой, окруженные венчиком гиперемии. Это элементы «симптома Бельского – Филатова – Коплика», патогномо-ничного симптома кори. Пятна Коплика – результат некроза и десквамации эпителия слизистой полости рта.



Проявления кори постепенно нарастают, появляются признаки трахеита, конъюнктивит сопровождается светобоязнью, блефароспазмом. Больной отмечает недомогание, плохой сон, боли в животе, могут быть рвота и понос.



Период высыпаний начинается на 3-5-й день болезни и продолжается 3-4 дня. Вначале розеолезно-папулезная сыпь появляется за ушами, на спинке носа и в течение дня распространяется на всё лицо, затем шею, частично на верхнюю часть груди. Элементы сыпи увеличиваются в размерах и сливаются.



При тяжелом течении кори в период высыпаний отмечается усиление интоксикации – рвота, головные боли, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение или, наоборот, угнетение сознания. Лихорадка в пределах 38,5-390С, снижается артериальное давление, отмечаются тахикардия, глухость тонов сердца, олигоурия, могут быть носовые кровотечения, сыпь яркая с геморрагическим компонентом.



В гемограмме выявляются лейкопения, анэозинофилия, моноцитопения, нейтрофиллез, увеличение СОЭ.



Последний период заболевания (период пигментации) характеризуется нормализацией состояния больного. По сути, речь идет о начале периода реконвалесценции. Элементы сыпи бледнеют вначале на лице, затем туловище, конечностях, папулы уплотняются. Продолжительность периода пигментации до полного исчезновения сыпи – 7-10 дней. Иногда наблюдается мелкое отрубевидное шелушение.



По тяжести корь бывает легкой, среднетяжелой, тяжелой и атипичной. Атипичные – это митигированная и фульминант-ная формы кори.



Самым тяжелым осложнением кори является энцефалит (1 случай на 2 тыс. больных), самыми частыми – пневмония, бронхиты. Летальность при кори составляет 1 случай на 3 тыс. заболевших.



У взрослых больных катаральный период менее выражен. Отмечается гиперемия слизистой ротоглотки, задней стенки глотки, наблюдаются трахеит, бронхит. Крайне редко появляются стенотическое дыхание, грубый кашель. Продолжительность катарального периода от 1 до 6-7 дней с постепенным нарастанием интоксикации к периоду высыпаний. Симптом Бельского – Филатова – Коплика отмечается в типичной локализации. У взрослых, привитых в прошлом, катаральный синдром может быть слабо выраженным и даже отсутствовать на фоне нормальной или субфебрильной температуры.



Специфической терапии кори нет, лечение симптоматическое, применяются антибиотики при развитии осложнений.



Для диагностики кори в настоящее время используют иммуноферментный анализ для выявления антител класса IgМ и G в сыворотке крови. Методом РИФ можно выявить антигены вируса в носоглоточной слизи. Разработан метод ПЦР для выявления молекул РНК вируса кори в носоглоточной слизи и моче.



Выполнение программ по вакцинопрофилактике кори должно завершиться элиминацией вируса из популяции человека при педантичном выполнении всех условий – первичная вакцинация, ревакцинация каждые 7-10 лет до 55-летнего возраста.



Предыдущие успехи вакцинопрофилактики кори вселяют надежду, что возвращение кори в настоящее время является временным, хотя и очень печальным эпизодом.



Наталия БЕЛЯЕВА,

заведующая кафедрой нфекционных болезней, профессор.

Ирина ТРЯКИНА,

доцент кафедры, кандидат медицинских наук.

Российская медицинская академия последипломного образования.