Движение, которое не остановить

Сейчас всё больше говорят об амбулаторно-поликлиническом звене детского здравоохранения, и это вполне понятно, очень долго оно находилось в забвении. А что происходит в стационарном секторе? Каково его будущее? Об этом наша беседа с человеком, который как никто другой знает положение дел, -главным врачом Российской детской клинической больницы, председателем правления Ассоциации детских больниц страны, заведующим кафедрой Российской медицинской академии последипломного образования, профессором Николаем ВАГАНОВЫМ.

- Николай Николаевич, мы в курсе, что не во всех регионах сегодня есть областные детские больницы...

- И в этом, с моей точки зрения, нет ничего страшного. Я, может быть, нахожусь в некотором противоречии со своим другом и учителем академиком РАМН Александром Барановым, который в свое время полагал, что каждый субъект РФ должен иметь самостоятельную детскую больницу. Считаю, что это слишком прямолинейное требование, потому что содержать таковую в небольшой территории нерационально.

В некоторых регионах успешно решаются проблемы стационарной помощи детям на базе крупных областных больниц для взрослых, где имеются детские подразделения. Скажем, в Новосибирске нет областной детской больницы, но есть областная для взрослых, есть городская... В Кемеровской области есть крупные городские клинические больницы, которые берут на себя функции областных. Мой главный принцип - это кооперация. В свое время, когда формировалась концепция развития материнства и детства в стране, мне удалось отстоять один из важных пунктов - «гибкость организационных форм» применительно к территориям.

- Как вы оцениваете состояние стационарной помощи детям в стране на сегодняшний день?

- Неоднозначно. Примерно 15-20 больниц действительно соответствуют понятию «современная детская больница». В целом же детские стационары по своей мощности, инфраструктуре, оснащенности отстают от аналогичных областных учреждений для взрослых.

- Оснащение стационарного звена для детей по сравнению со взрослым за последние годы улучшилось или осталось прежним, ведь Национальный проект «Здоровье» его не коснулся?

- Конечно, улучшилось. Сейчас нет ни одной больницы, где бы ни имелось основного оборудования. Другое дело, что я не сторонник того, чтобы в каждом детском стационаре был ЯМРТ. Это слишком дорогая вещь, и ее надо использовать рентабельно.

А в принципе процесс идет позитивный, технический потенциал наращивается. Ситуация с кадрами существенно не изменилась. Наберется, наверное, десятка полтора больниц, где высок процент совместительства. Но в среднем он составляет по врачам 1,6, по медсестрам положение дел лучше.

- Почему стационарозамещающие технологии, и прежде всего дневные стационары, внедряются не так быстро, как хотелось бы?

- Вы не совсем правы. За последние годы доля детей, которые лечились в дневных стационарах, резко увеличилась.

- Вы имеете в виду дневные стационары на базе больниц? Или и поликлиник тоже?

- И то и другое, плюс стационары на дому.

- В каком направлении будет идти дальнейшее развитие стационарной помощи в стране? Спрашиваю об этом в связи со стремлением властей перенести акцент на амбулаторное звено...

- Стационарное звено как было, так и остается более высокоразвитым, чем амбулаторно-поликлиническое. Сама идея, чтобы большая часть услуг оказывалась вне стационара, идеологически и политически правильная. Многие дети могли бы лечиться в поликлинике, если бы в ней были такого же уровня, как в стационарах, оборудование, квалифицированные специалисты, способные оказывать адекватную диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь (при этом отсутствовала бы необходимость занимать очередь к врачу в 6 утра). Но этого же нет. Желание за короткое время изменить ситуацию - это из области фантазий. Пока амбулаторное звено не притягивает к себе всё больше пациентов, как это задумано. Мы мониторируем такой показатель, как количество госпитализируемых детей на тысячу детского населения. В середине 90-х годов он составлял 170 на тысячу детей. В 2005 г. - 228, в 2006 г. - 227. То есть как госпитализировалось 6 млн детей ежегодно, так и госпитализируется. Количество посещений на одного ребенка в год как было 9, так и осталось.

Как организатор здравоохранения считаю, что ожидать быстрого эффекта в течение 2-3 лет от очень серьезных намерений и действий государства, правительства в связи с национальным проектом наивно, особенно в такой области, как амбулаторно-поликлиническое звено.
 
Да, младенческая смертность снизилась, и очень серьезно:   9,4 для России очень неплохой показатель. Но данные некоторых регионов вызывают большие сомнения (особенно это касается перинатального периода, где мертворождаемость в 3 раза превышает неонатальную смертность). Давно уже не было проверок достоверности младенческой смертности. Последняя, по-моему, состоялась в 1998 г. в Ярославской области, тогда в решении коллегии было записано, что имеется большое количество неучтенных случаев младенческой смертности. На мой взгляд, стоило бы этим заняться. Хотя следует сказать, что младенческая смертность объективно снижается.

Думаю, стационарная помощь будет развиваться независимо от того, что в национальном проекте приоритет отдан амбулаторному этапу. Будут появляться новые технологии на основе современных знаний (мы ведь каждый год получаем информацию о новых эффективных лекарственных препаратах). Будет совершенствоваться и хирургическое направление. В отдельных учреждениях уже становится реальностью хирургия плода, она начнет распространяться и на другие стационары.

- Будет ли усугубляться специализация коек?

- Мне не кажется, что здесь должны быть какие-то суперсовременные рывки, пожалуй, можно развивать такие виды хирургических технологий, как трансплантация печени, костного мозга, почек, чтобы это не было прерогативой 2-3 учреждений, а распространялось по стране.

Надо стремиться к тому, чтобы всё больше наращивался потенциал специализированных центров в территориях. Можно критиковать нацпроект, говорить, например, о том, что Пенза не очень удачный город для развития сердечно-сосудистой хирургии, но нельзя отрицать, что процесс создания опорных центров на периферии - абсолютно верный путь. И чем больше их будет, тем полнее будет реализован один из главных, с моей точки зрения, принципов - доступность помощи населению.

- Сейчас встает вопрос, что в этих центрах   некому работать, идут разговоры даже о том, чтобы привлекать иностранных специалистов...

- Наши доктора не хуже зарубежных, только им надо создать условия. Если обеспечить квартирами, заинтересовать высокой заработной платой, то, уверен, поедут в регионы столичные специалисты. Уверенность основана на том, что, например, в Республике Карелия в свое время медицина развивалась за счет выходцев из С.-Петербурга (Ленинграда).

Бываю во многих больницах страны, там очень хорошие врачи работают, и они могли бы многое на себя взять, только больницы эти надо дооснастить, и будет развиваться специализированная стационарная помощь за пределами Москвы.

- Можно ли сегодня сказать, что Российская детская клиническая больница, которую вы возглавляете, - лидер в стационарном звене детского здравоохранения в стране? Не растворяется ли она в числе федеральных клиник?

- Нет, не растворяется. При всем уважении к Научному центру здоровья детей РАМН, он все же нам уступает в некоторых технологиях, объемах и профилях медицинской помощи. К тому же у научных учреждений несколько иная идеология деятельности, чем у учреждений практического здравоохранения.

РДКБ - действительно лидер в практическом стационарном звене. В Москве это единственное учреждение федерального уровня, где подавляющее большинство пациентов иногородние, москвичи составляют всего 14% (а среди пациентов, получающих высокотехнологичную помощь, и того меньше - 8%), в отличие от других клиник, где число москвичей достигает 50-60%.

Это единственный центр в стране, где осуществляются все 20 утвержденных профилей высокотехнологичной медицинской помощи. Причем мы - лидеры в детской трансплантологии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, торакальной детской хирургии и ряде других направлений. Очень интересные методики применяются в области детской эндокринологии. Мне очень нравится кооперация урологов, детских гинекологов, эндокринологов, они создали такое внутреннее образование - детский центр патологии репродуктивных органов. Эти специалисты проводят уникальные оперативные вмешательства, я уж не говорю об операциях по исправлению пола.

Наши отделения онкогематологии могут быть названы передовыми, несмотря на то что в стране имеется Институт детской онкологии и гематологии, созданный академиком РАМН Львом Дурновым. На 150 койках онкогематологического профиля пролечивается более тысячи больных в год.

Мы можем гордиться отделениями гастроэнтерологии, реабилитации (которое работает в содружестве с кафедрой спортивной медицины Российского государственного медицинского университета), криолазерной хирургии (пока не узаконенное еще, хотя оно уже более 15 лет функционирует). Полагаю, что немного больниц в России имеют такое отделение, как отделение переливания крови и гравитационной хирургии.

Пока еще РДКБ - не суверенное учреждение, потому что некоторые виды лабораторной диагностики мы не можем у себя осуществлять. Не можем проводить тотальное облучение, поэтому обращаемся к нашим соседям. Но рано или поздно сделаем так, чтобы в больнице были все виды диагностических исследований. Уже полностью завершена программа оснащения больницы аппаратурой для лучевой диагностики, обновлено рентгеновское и ультразвуковое оборудование, имеется два компьютерных томографа, магнитно-резонансный томограф, две ангиографические установки...

Думаю, что начнем развивать кардиологию, но не те направления, которые имеются в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Всё это делает нас флагманом стационарной помощи детям в стране. Если в 1998 г., когда я пришел сюда на должность главного врача, в больницу госпитализировалось 10,5 тыс. детей, то в 2004 г. - 17 тыс. То есть резко увеличена пропускная способность, а следовательно, и доступность федерального центра для жителей РФ. И я отстаиваю этот принцип, хотя можно было бы загрузить больницу и москвичами. Но мы прежде всего работаем на Россию.

Наша гордость - телемедицинский центр. В прошлом году через него проведено более 400 консультаций. В 2,5 раза снизили летальность (была 0,5, стала 0,2) за счет внедрения современных технологий, при этом к нам поступает наиболее тяжелый контингент детей.

Больница с каждым годом преобразуется. Стоимость основных фондов (здания, автотранспорт, медицинская техника) в 1998 г. составляла 121 млн руб., сейчас - 3,5 млрд руб. За этот период удалось отремонтировать, реконструировать примерно половину помещений больницы. Из 92 тыс. м2 45 тыс. приведено в соответствие с требованиями санитарной гигиены. 25 декабря 2007 г. открыт суперсовременный блок на 12 операционных, где всё компьютеризировано, имеется климат-контроль, открывающиеся двери, отдельная система вентиляции, суперсовременное оборудование.

Ежегодно мы ремонтируем два-три клинических отделения. Скоро будем сдавать прачечную. Приходится в этом учреждении, построенном по проекту 1965 г., многое делать для того, чтобы приспособить его к современным требованиям.

- Вы, наверное, часто бываете за рубежом...

- Сейчас как раз редко, но бываю.

- Что из зарубежного опыта хотели бы привнести в свою больницу?

- Бытовые условия. Квадратные метры ведь у нас остаются прежними.

- Одна из особенностей РДКБ - госпитализация детей с родителями. По-моему, это было вашей идеей...

- Да, идея 40-летней давности. Еще в начале профессиональной карьеры, работая в Карелии, убедился, что что-то не так в концепции стационарной помощи детям, когда их госпитализируют без родителей. Может быть, повлияли отчасти мои детские воспоминания: когда болел скарлатиной, более 50 дней находился в больнице и общался с мамой через решеточку. Работая педиатром, видел, что медсестра, под опекой которой 20 больных, толком ничего не может успеть. Решил, что рядом с ребенком должна быть мама. Постепенно эта концепция реализовалась не только в моей голове, но и в основах законодательства об охране здоровья граждан, в статье о правах пациентов, где написано, что ребенок, госпитализированный в стационар, независимо от тяжести и возраста, имеет право быть с одним из родителей или лицом их заменяющим, весь срок лечения с выдачей больничного листа.

- Так ведь эту идею вы продвигали...

- Да, я. Наша больница в этом отношении уникальна. Другие московские стационары тоже госпитализируют родителей, но в основном в исключительных случаях.

- Насколько я знаю, в РДКБ мам еще и лечат...

- Лечат, но это уже не моя идея. Она принадлежит Ольге Борзовой, ныне председателю Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, а в прошлом главному врачу Ростовской детской больницы, где было впервые организовано отделение специально для лечения матерей, госпитализированных с детьми. Потом в рамках Ассоциации детских больниц России мы стали это начинание широко пропагандировать. Сейчас 26 детских больниц страны имеют такие отделения.

В РДКБ эта идея реализуется в скромных масштабах: в год медицинскую помощь получают 200-250 матерей, госпитализированных с детьми до 3 лет. Мы их кормим по нормам терапевтических отделений и заодно на некоторых из них заводим истории болезни. На то есть разрешительные документы. Выпущено информационное письмо за подписью директора Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России О.Шараповой, в котором рекомендуется использовать накопленный опыт, внося специальные дополнения в уставы детских больниц и в лицензионные документы. В год сейчас примерно 25 тыс. матерей получают лечение в детских больницах. Это не так много, но мы продолжаем пропагандировать начинание ростовчан.

Если женщина приехала в столичное учреждение из какого-то села, где нет ни гинеколога, ни офтальмолога, и находится в детской больнице длительное время, почему бы не воспользоваться моментом? Будем настаивать на этой работе, с тем чтобы как можно больше больниц включались в нее и как можно легитимнее относились к ней руководители, страховые кампании, главы местных органов управления здравоохранением, потому что это не только медицинская, но и очень серьезная социальная задача.

- В вашей больнице ежегодно внедряются новые диагностические и лечебные технологии...

- И этот процесс не остановить, потому что мы ведь не просто больница, а база университета с мощным научным потенциалом. Причем стремление внедрять новое у наших сотрудников неизменно. Свою задачу вижу в том, чтобы обеспечить материальную базу для этого.

Сказать, что я нахожусь в удовлетворенном состоянии, не могу, потому что есть вещи, которые просто физически невозможно сделать. При том бюджете, что имеется (а он солидный), всё равно не можем выполнить всех требований наших специалистов, которые, кстати, с каждым годом растут. Меня это радует, хотя иногда теряюсь оттого, что не могу успеть за потоком просьб, исходящим от врачей. Новые лекарства, расходные материалы...

 - А какие у вас задумки на ближайшее время?

- Завершить реконструкцию оставшихся помещений, подлежащих ремонту. Модернизировать приемное отделение. Собрать все лаборатории, которые разбросаны по больнице, в один корпус. Отремонтировать переходы, которых немало... Программа рассчитана примерно на 2,5 года, если всё удастся.

- Вы уже почти 10 лет возглавляете РДКБ, не жалеете, что взвалили на себя такую ношу?

- Иногда возникает ощущение, что могу сорваться, вызывает раздражение российское разгильдяйство... Во мне заложен принцип «ты должен». Не успеваешь - это твои проблемы, работай в субботу, воскресенье.

Сюда, в крупнейшую детскую больницу страны, я пришел без своей команды и начал работать с тем коллективом, который здесь трудился ранее. Были, конечно, жалобы, что я изменил микроклимат в больнице. Да, я его изменил, особенно среди администрации, не всем нравились мои требования и стиль, но я никого не увольнял, пока не убеждался в несоответствии работника профессиональному и моральному уровню, необходимому для работы в детском клиническом многопрофильном учреждении. Наоборот, некоторых уволенных до моего прихода вернул на прежнее место. Я могу закрыть глаза на любые особенности характера, если человек - высокий профессионал, а таких у нас большинство.

Сложности здесь другого рода - ежедневное ожидание самых непредвиденных ситуаций, вплоть до отключения света, разрушения какого-то водопроводного участка и т.д. Очень специфическая работа.

- Вы пришли на должность главного врача РДКБ, преодолев все ступени служебной лестницы: от районного педиатра до заместителя министра здравоохранения страны... На ваш взгляд, нужна ли специальная подготовка для главных врачей стационаров?

- Нужна. Кое-какой организаторский опыт у меня, конечно, был. Но работа в министерстве и здесь, в РДКБ, - большая разница: совершенно другой ритм, другие технологии. Ежедневно приходится решать массу практических вопросов, просматривать кучу финансовых документов, перед тобой проходит целый калейдоскоп событий (вплоть до судебных разбирательств, проверок со стороны налоговой службы, страховых компаний и т.д.). Кстати, мы ежегодно готовим и направляем во все детские больницы страны, во все департаменты и министерства здравоохранения субъектов РФ и Минздравсоцразвития России обзоры нашей деятельности, где указаны не только достижения, но и недостатки, дана полная финансовая отчетность (то есть все цифры открыты, расходы и доходы прозрачны).

Должна быть какая-то гибкая система для организаторов здравоохранения, потому что чаще всего главных врачей назначают. Их не готовят в отличие от хирургов, акушеров-гинекологов и других специалистов, а просто выдергивают из недр практической медицины. Если в регионе меняется губернатор, то порой идет тотальная «косьба голов». Никто не обращает внимания на знания, способности человека, когда он не вписывается в команду. Сейчас вот три главных врача детских больниц в территориях сняты с работы в силу разных обстоятельств, подводных течений. Вряд ли это правильно и пойдет на пользу делу.

Я не хочу сказать, что для руководителей должны быть какие-то особые условия, охранные грамоты. Но, на мой взгляд, надо выбирать на должность главного врача не удобного во всех отношениях человека и не по принципу кумовства-родства, а по деловым качествам и организаторским способностям.

Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».