Без искусства – медицине смерть!

Побывав за рубежом, русский человек нередко исполнялся критическим отношением к своему Отечеству. Увиденное в продвинутых западных странах производило на него большое впечатление. Сравнение «там» и «здесь» почти всегда было в пользу «там». И нередко, насколько позволял его род деятельности, он зарубежное старался перенести на отечественную почву. Кажется, именно это произошло с уважаемым доктором Александром Мясниковым, который недавно дал интервью «МГ» (см. № 26 от 13.04.2011).

«Там медицина правильная»

Пожалуй, лейтмотивом высказываний интервьюируемого было: «есть медицина правильная и есть медицина неправильная». Правильная - это медицина там. Потому что зарубежный (западный) врач делает всё по науке. А где медицина - искусство, то есть не наука, она неправильная. Неправильная - у нас. Цитирую А.Мясникова: «...у нас нет стандартов, и каждый врач лечит, как может и хочет...» А правильная (читай - научная) медицина - это, стало быть, лечение больных по стандарту.

Стандарты - вещь хорошая, особенно в условиях западной медицины, поклонником которой является молодой доктор. Это порождение рыночной экономики, распространенной на медицину, на оказание помощи больному. Лечение больного есть продаваемая и покупаемая услуга. За соблюдением стандартов строго следят эксперты (кто они?) и суд. Если сделал всё по стандарту, ты чист и неподсуден. А перед больным? Опять цитирую (дабы ненароком ничего не исказить): «... а если он (врач) всё сделал по стандарту и больной умер, то у врача проблем не будет...» Как хорошо!

«У нас всегда говорят, что «лечить надо больного, а не болезнь». Глупость». Это всё слова доктора Мясникова. Это слова внука великого терапевта Александра Леонидовича Мясникова, которого он упоминает как и В.Лукомского и Е.Тареева, говоря, что у нас (в России) были стандарты. У нас были «Методические рекомендации» по диагностике и лечению отдельных нозологических форм, и рекомендации эти утверждались Министерством здравоохранения, как теперь стандарты утверждаются правительствами стран, где побывал и поработал доктор Мясников. Он не без гордости говорит, что стал «одним из немногих врачей в России, которые имеют лицензию американского врача». Мясников несколько лет работал во Франции и заявляет: «Могу сравнивать две системы здравоохранения». Рекомендации не были стандартами, не носили императивный характер, а были в полном смысле слова рекомендациями для врача, который мог их использовать, исходя из личного опыта и результатов исследований, публикуемых в научных журналах. Так вот, упомянутые выше авторитетнейшие терапевты как раз и исповедовали принцип «лечить больного, а не болезнь». Это было и, надеюсь, надолго еще останется нашим отечественным know how.

А если доктор лечит болезнь, а не больного, то последний, конечно же, его не интересует. В этом и признался Александр Леонидович-младший.   Приводит краткую характеристику больного – «50 лет. С ИБС. Микроинфаркт в анамнезе». Назначил по стандарту лечение. И далее по тексту: «Кто он, что он, и как его зовут – я не знаю и знать не хочу». И предвидя недоумение интервьюера, сам себя спрашивает: «штамп?». И отвечает «Да, штамп».

Уважаемый доктор, а как же «партнерство» в отношениях врача и больного и принцип «информированного согласия»? Они тоже теперь непременный атрибут западной медицины. Впрочем, нередко приходится читать в зарубежных изданиях, что там врачи мало внимания уделяют общению с больным, установлению с ним позитивного контакта, потому что без этого нельзя достичь необходимого для успешного лечения compliance, то есть приверженности, готовности больного выполнять назначенное ему лечение.

Из текста интервью следует, что убежденность в своей правоте относительно стандартов молодого доктора зиждется на принципах доказательной медицины. «У нас давно говорят о доказательной медицине, но пока врачей, работающих по ней, – пара десятков. Без преувеличения». Кажется, Запад уже переболел медициной, основанной на доказательствах (evidence based medicine).

От этического аспекта к клиническому

Позволю себе остановиться несколько подробнее на «доказательной медицине», коль скоро это краеугольный камень «правильной медицины». К нам она пришла сравнительно недавно, лет 10-12 назад и была сгоряча принята с энтузиазмом, который не остыл до сих пор. На Западе, где ее возраст несколько старше, уже разглядели ее теневые стороны. Самыми активными проводниками этой медицины стали производители фармацевтической продукции. Показатель эффективности нового фармпродукта используется для проталкивания его на рынке. Для публикации результатов клинических исследований, а это главный инструмент доказательной медицины, стали использовать научные медицинские журналы. Главные редакторы этих журналов быстро разглядели негативный характер нововведения.

Фиона Годли, редактор The British Medical Journal: «Мы призываем к публичной регистрации всех клинических испытаний и полной открытости их результатов, положительные они или нет». Потому что публикуются только те отчеты о клинических исследованиях, в которых получен положительный результат. Бывший редактор этого же издания Ричард Смит говорит, что менеджеры фармрынка, приравнивая недостаточность доказательства к недостаточной эффективности лекарства по результатам клинических исследований, обосновывают отказ от применения некоторых видов препаратов.

И еще одна цитата из BMJ, но доктора Бенджамина Брусса (Атланта, США): «Медицина, основанная на доказательствах, как средство обуздания ненаучной и беспорядочной мировой медицинской практики сама превратилась в ненаучную и беспорядочную мировую практику», «...неконтролируемое ее использование увеличивает риск злоупотреблений».

Это этический аспект медицины доказательств. Клинический аспект многогранен. Пациенты, включаемые в основную группу (в ней проводится испытание нового препарата), рассматриваются как обладатели одной болезни. Фавориты клинических исследований – препараты для лечения кардиоваскулярных и онкологических болезней. Обладатели их, как правило, люди пожилого возраста. У них, тоже, как правило, не одна, а букет болезней. Применение препаратов, доказанных как эффективные в таких исследованиях, может и сопровождается побочными эффектами. Вот где лечение по стандартам вступает в противоречие с принципом «лечить больного, а не болезнь». К сожалению, в клинических исследованиях, в частности, проводимых у нас, не предусмотрен долговременный катамнез. Отдаленные последствия приема препаратов становятся серьезной проблемой для медицины. Кстати, замечу, что клинические испытания проводятся при болезнях, при которых dead point (исход смерть) или check oint (количественный показатель – результат лабораторного анализа, целевое АД и др.) легко регистрируемые. Это как раз кардиоваскулярные болезни, о которых с такой убежденностью в непогрешимости стандартов говорит доктор Мясников. «За бортом» доказательной медицины остаются многие и многие болезни, при которых ни dead point, ни check point объективно не определимы. Например, продолжительность пребывания больного на стационарной койке, длительность кашля или хрипов в легких при многих других, кроме кардиоваскуляр-ных, болезней. Можно ли распространить на них принципы доказательной медицины и из результатов ее применения вывести стандарты их лечения? Этого вопроса не касается доктор Мясников в данном им «МГ» интервью, и, думаю, очень не скоро даст ответ на этот вопрос и доказательная медицина. Поэтому, можно полагать, что практическая клиническая медицина еще долго будет оставаться в значительной степени искусством.

Медицине суждено быть искусством

Стоит сказать и еще об одном аспекте применения стандартов. По-видимому, стандарт в лечении некоторых, подчеркиваю – некоторых, не всех, болезней дело хорошее – если диагноз болезни не вызывает сомнений, если пользователю стандарта представлен точный диагноз. А если диагноз неверен? Каждый из практикующих врачей знает, что путь к правильному диагнозу может быть трудным и не всегда успешным. Чаще всего врач (и не только отечественный) совершает ошибки именно в диагностике. Именно ошибки в диагностике ведут к ошибкам в лечении. И о врачебных ошибках говорят и пишут не только у нас: статьями о них полны страницы серьезных зарубежных научных изданий. Ошибки, пишется в этих статьях, связаны с тем, что врач мало внимания уделяет контакту с больным, полагаясь только на анализы и инструментальные исследования, на основании которых он делает заключение о диагнозе и прибегает к стандартам. «За кадром» остаются период детства, условия жизни, характер питания, перенесенные в прошлом болезни и еще многое другое, что составляет индивидуальную особенность организма и личности больного человека. Не хотеть «знать, кто он и что он» не только не гуманно, но и не профессионально. Для профессионала нет мелочей. Выявление мелочей нередко служит гарантией от ошибок.

Куда без поиска?

Как-то неудобно говорить о прописных истинах, которым, уверен, учат не только в наших медицинских вузах, но и в зарубежных, продвинутых.

Даже когда медицина вплотную подойдет к таргетной терапии и будут разработаны соответствующие стандарты, для врача останется важной задачей поиск цели, мишени (target), в котором без компонента интуиции, стало быть искусства, не обойтись.

Один старый доктор на вопрос «медицина – это искусство или наука?» ответил: «медицина есть искусство использовать науку». История любой науки, в том числе и медицины, особенно клинической, есть история проб и ошибок. Значит, перед врачом всегда встанет вопрос, как использовать в своей практической работе то, о чем говорит в данный момент наука.

Врачевание всегда будет искусством не только лечения, но и искусством общения с больным человеком. Не знаю, как в благословенной Америке, но наша медицина полна случаев, когда врач и его бывший пациент на долгие годы остаются друзьями. Особенно это распространено среди творческих людей, наверное, потому, что они видят во враче тоже творческого человека, который хочет знать «кто они и что они».

Не хотел бы, чтобы этот материал рассматривался как выражение конфликта поколений или как нудное поучение. Как конфликт между активной, ищущей нового молодежью и консервативными в силу возраста людьми. Имея за плечами почти полувековой опыт работы в практической медицине, хочу сказать, что новации – истинные и не совсем – постоянно появляются в нашей профессии. Хорошо было бы относиться к ним с известной долей критики, уметь найти рациональное зерно, а не заглатывать их целиком. Есть ли рациональное зерно в стандартах? Конечно, есть. Только делать из них фетиш вряд ли стоит. Практика безоговорочного следования стандартам, отрекаясь от многовекового опыта клинической медицины, – практика скучная. Это схоластика нового времени. Это значит, отказывая себе в творческом поиске в своей профессии, обрекать себя на то, что кто-то спустит сверху стандарты. А авторы стандартов кто? Теперь известно, что есть много лиц, заинтересованных в их создании.

Практическая медицина должна остаться искусством, иначе ей смерть.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.