Помогая стать матерью

Татьяна СЕРГИЕНКО - гинеколог-эндокринолог. На протяжении многих лет своей деятельности она ведет беременных, тех, которые сквозь отчаяния и неудачи стремились к желаемой цели - стать матерью. Ее работа акушера-эндокринолога женской консультации складывается, помимо ведения беременных, из приема и консультирования гинекологических больных с гормональными нарушениями, диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения пациентов с различными видами нарушений репродуктивной системы и т.д. Ежедневно ей приходится решать проблемы, связанные с патологией репродуктивной системы. И она успешно с этим справляется, судя по тому, что стала дипломантом конкурса «Лучший врач года Орловской области» в номинации «акушер-гинеколог». Татьяна Анатольевна также участник всероссийского конкурса, организованного по инициативе «Медицинской газеты». Сегодня Т.Сергиенко на страницах нашего издания делится своими размышлениями о том, что, по ее мнению, следует изменить в плане оказания помощи женщинам, супружеским парам, желающим иметь детей.

По данным отечественной статистики, 18,5% супружеских пар являются бесплодными, примерно у 16-18% женщин беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем или прерыванием по медицинским показаниям. Причины бесплодия и невынашивания беременности кроются в физическом и репродуктивном нездоровье, которое своими корнями уходит в детский и подростковый возраст.

Причем мужской фактор является ответственным за отсутствие детей в супружеских парах в 40-50% случаев. В детском и подростковом возрасте основными заболеваниями, ведущими к бесплодию мужчин, являются крипторхизм, ги-поспадия, варикоцеле и др., а также ряд наследственных заболеваний: муковисцидоз, синдром Клайн-фельтера, врожденное отсутствие семявыносящих протоков и др. В подростковом и взрослом негативное влияние на фертильное здоровье начинают оказывать токсические воздействия, приводящие к нарушению сперматогенеза и созревания сперматозоидов: курение, наркомания, злоупотребление алкоголем, прием ряда лекарственных средств и работа с химикатами (тяжелые металлы, органические растворители, пестициды, гербициды и др.).

Поэтому считаю необходимым обязательную укомплектацию штатов женских консультаций, поликлиник андрологом. В программе выявления мужского бесплодия важное значение должно придаваться физикальному обследованию, анализу спермы и проведению дифференциальной диагностики.

Думаю, что особое внимание следует уделить подросткам, так как раннее вступление в половую жизнь при несоблюдении элементарных санитарно-гигиенических правил приводит к широкому распространению среди них инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Сокрытие этих заболеваний, отсутствие лечения их с момента появления первых симптомов способствуют переходу острых форм в хронические, развитию бесплодия. Подобная ситуация складывается и в среде молодых мужчин.

Женское бесплодие встречается примерно с той же частотой (50-60%), что и мужское. Его причинами могут быть наследственные факторы, эндокринная патология и ИППП. Подростковый возраст в женской среде является еще более опасным в плане развития заболеваний, приводящих к бесплодию. Инстинкт самосохранения у девушек-подростков практически утерян: 67% из них спокойно относятся к внебрачным половым отношениям, и лишь 17% считают подобные сексуальные отношения опасными для здоровья.

В структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает значительную часть - около 30-40% и характеризуется поли-морфностью клинических и лабораторных проявлений. Однако существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия - это ановуляция. Механизм ее формирования един - нарушение реализации связей в системе гипоталамус - гипофиз - яичники, а причинами ее являются повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Таким образом, принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции.

Считаю, что прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, то есть выделить клинико-патогенети-ческие формы нарушений. Совокупность клинических и лабораторных методов обследования позволяет решить эту задачу.
Клиническое обследование женщины включает выяснение жалоб, сбор анамнеза, общее и специальное гинекологическое исследование, анализ крови и мочи, определение группы крови и Rh-фактора, анализ крови на сывороточный гепатит, ВИЧ, сифилис, проведение тестирования на урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, микоплаз-моз, герпетическую инфекцию. Кроме того, в целях уточнения причины бесплодия дополнительное обследование мужчин включает консультацию андролога с обязательным исследованием спермограм-мы, а женщин - исследование мазков из влагалища на степень чистоты и флору, измерение базальной температуры в течение 2-3 менструальных циклов, трансвагинальное УЗИ органов малого таза, гистеро-сальпингографию, гистероскопию и/или лапароскопию, рентгенографию черепа, компьютерную томографию мозга.

Для детальной оценки исходного гормонального статуса женщины исследуется концентрация в сыворотке крови лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, пролактина (Прл), прогестерона (П), свободного тестостерона (Т), кортизола (К), трий-одтиронина (ТЗ), свободного тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), дегидроэпиандростеронсуль-фата (ДЭАС-сульфат), полового стероидсвязывающего глобулина (ПССГ).

Супруги бесплодных пар подвергаются также кариотипированию и тестированию на взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью (in vivo) - проба Шуварского и in vivo - проба Курурока - Миллера. Считаю, что у значительной части пациентов отсутствует необходимость проведения всего комплекса дополнительных диагностических мероприятий, учитывая, что их результаты не способны внести какие-либо коррективы в стратегию и тактику дальнейшего лечения и выполнение их ведет лишь к дополнительным материальным затратам и потере времени пациента.

К диагностическим тестам и методам, используемым по показаниям, в зависимости от результатов анамнестического и клинического обследований можно отнести ГСГ и/или лапароскопию, гистероскопию, рентгенографию черепа, компьютерную томографию мозга. Детальное гормональное обследование - определение состояния функции щитовидной железы, надпочечников провожу при наличии клинических показании.

Поскольку основным методом лечения эндокринного бесплодия является стимуляция овуляции, большое внимание уделяю динамическому наблюдению за овулятор-ными процессами при ультразвуковом исследовании, что позволяет более четко определить тактику дальнейшего ведения и заменить ряд рутинных тестов функциональной диагностики.

Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия: гормональные препараты, эндоскопия, методы вспомогательной репродукции являются звеньями одной цепи, конечная цель которой - максимально быстрая реализация фертильности.

За 12 лет работы в данном направлении утвердилась во мнении, что недостаточно освоить различные методики, важно наладить психологический контакт с пациенткой, расположить ее к себе, сделать ее соучастником лечебного процесса. Ведь обратиться со своей проблемой к врачу любой женщине не так просто. Как ее встретят? Как отнесутся к ее тревоге? Из опыта знаю, что, как правило, у данной категории женщин очень быстро в коре головного мозга формируется блок-комплекс определенной неполноценности: «У нее не получается, значит, что-то не так, значит, и не получится...»

Поэтому считала и буду считать, что никогда работа не приведет к положительному результату, если не установится доверительный контакт между врачом и пациентом. Конечно, на это нужно время, которого нам никогда не хватает. Но без этого нельзя. Решение проблемы бесплодия у каждой женщины - это индивидуальная, обоюдная деятельность врача и пациентки, основанная на добрых и равных отношениях. Будет налажен контакт, не будет никаких недоговорок, значит, справимся.

Я глубоко убеждена в том, что женщина должна четко представлять, какие процессы происходят в организме в норме, а что возникает у нее при данной проблеме, какими путями мы будем добиваться поставленной цели.

Наше общение с пациенткой происходит по принципу диалога-рассуждения. Мы переходим от одного плаката к другому, от схемы к муляжу. И вот я вижу блеск в глазах, понимаю, она мне верит, значит, получится, я должна ей помочь.

Да, бывает, что приходится годами решать поставленную задачу, такова, к сожалению, особенность лечения бесплодия. Но за эти годы ты начинаешь общаться с женщиной на профессиональном уровне, обсуждая те циклические процессы, которые произошли в данном месяце, регулярно отслеживаемые нами с помощью УЗИ. Всегда буду благодарить судьбу за то, что работаю в медицинском объединении, где проблемы взаимопомощи одного специалиста другому реальны и быстро решаемы.

При ведении пациенток с бесплодием я, безусловно, придерживаюсь разработанного нормативного плана обследования, но все-таки стараюсь, чтобы он носил индивидуальный характер. В зависимости от конкретной ситуации могу назначить гистеросальпингографию в начале обследования либо спустя несколько месяцев, зная, что всегда найду поддержку специалистов гинекологического отделения, понимающих своевременность данной процедуры.
 
Особенно хочется остановиться на проведении лечебно-диагностических лапароскопий. Это тоже определенный этап лечения бесплодия у многих женщин. Этап, потому что он является звеном сложной цепочки обследования и лечения, к которому нужно своевременно подойти, необходимость его именно в данный момент надо почувствовать.

Все эти годы я практически не пропустила ни одной из этих операций. Кто же, как ни я, должен видеть, что происходит в организме женщины, что необходимо сделать для осуществления репродуктивной функции чисто технически?

И опять идет диалог, но уже диалог практикующих врачей, врачей-соратников, единомышленников. Хочется отдать должное коллегам гинекологического отделения, всегда шли навстречу, назначая дату операции в мое свободное от работы на приеме время.

Мой опыт показывает, что если в течение 3-4 месяцев после оперативного вмешательства беременность не наступает, подключение стимулирующей терапии оказывается более эффективным мероприятием, чем до проведения лапароскопии. Эффективность при использовании комбинированного метода лечения достигает 45%.

В случае, если длительная терапия бесплодия не приводит к желаемому результату, необходимо проведение экстракорпорального оплодотворения и перенос эмбриона (ЭКО+ПЭ). Общеизвестно, однако, что данная процедура относится к категории дорогостоящих и доступна, увы, не всем. Тем более что ни каждая попытка заканчивается наступлением желанной беременности. Опыт последних лет свидетельствует, что не так сложно получить посредством суперстимуляции несколько зрелых яйцеклеток, оплодотворить их, получить желаемые эмбрионы. Проблема состоит в довольно частом невосприятии их маткой - местном иммунологическом конфликте.

Над этой задачей трудятся ученые всего мира. Необходимость решения ее стоит и перед практическими врачами, занимающимися вопросами бесплодия. Приятно отметить, что со стороны государства стали разрабатываться программы, делающую процедуру ЭКО+ПЭ более доступной для женщин. Но выделяемые средства очень малы.

На сегодня получить направление для проведения бесплатного ЭКО+ ПЭ в условиях центральной клинической базы могут только пациентки с абсолютным трубным бесплодием. А ведь их достаточно много.

А как реально помочь женщинам, которые годами бьются над проблемой зачатия, являющейся следствием сложных эндокринных нарушений, не поддающихся коррекции различными видами терапии, и подчас уже неоднократно прошедшим дорогостоящую процедуру экстракорпорального оплодотворения, не увенчавшуюся положительным результатом?

Особенно хочу обратить внимание на категорию молодых женщин, практически утративших яичники вследствие ранее проводимых оперативных вмешательств, а также на женщин с синдромом преждевременного истощения функции яичников. Их не так много, но они тоже хотят ощутить счастье материнства. Исправить данную ситуацию можно только при помощи донорской яйцеклетки. Сейчас у меня есть две такие пациентки, им чуть больше 20 лет, когда-то они были прооперированы: одна по поводу гнойного воспалительного процесса малого таза, другая по поводу кист яичников. Безусловно, данные операции были необходимы, выполняя их, врачи ставили перед собой цель: насколько возможно сделать эти операции органосохраняющими. Но в результате каждая из них имеет лишь по незначительному участку одного яичника, другого просто нет. И та и другая обратилась ко мне с посткастрационным синдромом. Конечно, на пожизненной заместительной гормональной терапии они будут чувствовать себя хорошо, иметь регулярные менструации. Но, смотря в мои глаза, они всегда ищут хоть какую-то надежду на счастье стать матерью.

Ежегодно 6-7 моих пациенток обращаются в центры вспомогательных репродуктивных технологий Москвы, С.-Петербурга, Воронежа с целью проведения процедуры ЭКО+ПЭ. Сейчас, например, две пациентки с трубным бесплодием готовятся для проведения программы ЭКО+ПЭ по выделенным на Орловскую область квотам. Я как практический врач приложу все усилия, чтобы их беременность сохранить и успешно завершить.

Известно, что при проведении процедуры ЭКО удается получить больше эмбрионов, чем необходимо для одной подсадки. По желанию пары их можно сохранить при очень низкой температуре - провести криоконсервацию. Эти эмбрионы являются собственностью женщины и могут быть использованы в дальнейшем для следующей попытки забеременеть. Криоконсервация дает дополнительный шанс, причем в данном случае женщина избегает процедуры стимуляции, пункции фолликулов и готовится только к подсадке (проводится подготовка эндометрия).

В случае наступления индуцированной беременности женщина, ранее состоящая на диспансерном учете по бесплодию, до родов продолжает наблюдаться у гинеколога-эндокринолога. Это имеет свое рациональное значение, так как есть уже налаженный психологический контакт врач - пациент, а также полное представление об особенностях организма женщины, анамнезе, ранее используемых методах лечения.

Проведенный анализ подтверждает рациональность ведения беременных женщин с бесплодием в анамнезе гинекологом-эндокринологом.

Что хотелось бы улучшить в своей работе? Хотелось бы как можно больше времени уделять каждому пациенту, когда я могу раскрыться как врач, проявив свои знания, эрудицию в конкретном вопросе, и пациент может раскрыться со своими тревогами и болезнями. Я, конечно, стараюсь его находить, но чаще в ущерб другой работе, не менее важной, работе с документацией. С этим приходится справляться позже, после приема.

Считаю, будь то пациент первичный или повторный, сложное у него заболевание для врача или не очень, он достоин того, чтобы ему уделили внимание на приеме в течение 30 минут. Тогда и врач будет испытывать удовлетворение от своей работы, и пациент почувствует должное участие и заботу.

Подготовила
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».