Старость: качество жизни

Кандидат медицинских наук, врач высшей категории Светлана ОДАРЧЕНКО заведует гериатрическим отделением Омской клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Солодникова. Она - ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Омской государственной медицинской академии. Разработала ряд оригинальных методов диагностики, терапии и превенции пожилых лиц, автор 68 научных публикаций.

Исследования поздних депрессий вполне убедительно показывают, что проблема разрабатывается преимущественно в клинико-эпидемиологическом аспекте, но вопросы качества жизни при данной патологии практически не изучены. В последнее десятилетие к ней стали проявлять всё больший интерес.

Слагаемое прогресса

Качество жизни (КЖ) является важнейшим критерием оценки эффективности оказываемой психиатрической помощи. Другой причиной роста интереса к данной проблеме стала возможность использовать эти показатели для оценки результатов коррекции. Они помогут при оценке тяжести расстройства психики, ее динамики, особенностей психопатологической симптоматики. Это отражает тенденцию, характеризующуюся отходом от изучения узкоклинических проявлений расстройства и ростом интереса к пациенту со всеми его личностными и социальными особенностями, к его жизни, нуждам, успехам и неудачам, суждениям и оценкам, в том числе касающимся психического расстройства и его последствий.

Концепция КЖ первоначально сформировалась в социологии. Но именно в медицине она получила широкое распространение. Понятие в широком смысле рассматривается, как определение предпосылок и условий, включающих материальные факторы, соматические и психические расстройства, особенности микросоциального окружения, проводимое лечение, а также субъективное восприятие жизни, которое учитывает удовлетворенность самого человека собственным физическим и психическим состоянием, жизненной ситуацией, течением жизни, окружающей средой.

Одним из первых авторов, высказавших идею о КЖ, был русский философ Иван Ильин, который считал, что возрождение и расцвет России начнется лишь после того, как русские люди поймут, что спасение нужно искать в качестве. Первоначально понятие «качество жизни» в медицине использовалось в англоязычной литературе при лечении больных сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями. Авторами дискутировался вопрос, стоит ли менять лучшее качество жизни на более длительное время жизни, и были среди них такие, кто, как героиня романа «Новости из рая» D.Longe, говорил: «Я лучше умру с моими собственными волосами на голове». Наиболее важными компонентами оценки качества жизни в медицинских исследованиях считаются определение функциональных возможностей больного, оценка субъективного восприятия им состояния своего здоровья, оценка выраженности симптомов болезни. Под КЖ понимается достижение целей, задач и желаний, к которым человек стремится, соответствие характера жизни, которую он хотел бы вести, реальному положению вещей. Таким образом, речь идет о соответствии идеального представления о жизни реальному положению вещей. В этой связи улучшение КЖ становится важным слагаемым общественного здоровья.

Самоконтроль - важный фактор оценки здоровья

По нашему мнению, качество жизни - это достигаемость желаемого и удовлетворение достигнутым. С этих позиций выделяются субъективные (полученные на основе самоотчетов обследуемых) и объективные его критерии. Первая группа параметров представлена оценкой эмоциональной удовлетворенности жизнью, самочувствия, общения в семье, с друзьями, материального и физического достатка и т.д. Наш организм снабжен сложнейшими датчиками, превосходящими все самые наисовременнейшие приборы, которые чутко отслеживают состояние здоровья. Эти датчики реагируют еще до развития болезни, с момента нарушения гармонии внутренней среды организма (гомеостаз). Чтобы сохранить здоровье, необходимо прислушиваться к сигналам датчиков и вовремя на них реагировать.

Согласно авторам этой модели, модные дорогостоящие и информативные методики современной медицины не могут заменить простых и надежных способов самоконтроля состояния здоровья. Зачастую эти методики не могут реально помочь человеку, так как болезнь зашла слишком далеко. Методы самоконтроля позволяют выявить заболевание на самой ранней стадии развития.

Регистрируются неприятные ощущения, портится настроение, появляется боль (определяемая как «сторожевой пес здоровья»). В.Франкл призывал «сквозь клинический случай разглядеть человека, раздвинуть рамки болезни до картины человека». В силу этого оправданным является тезис о значимой роли социального окружения пациента, о необходимости возвращения ему чувства защищенности и сочувствия со стороны общества. Нравственно-религиозные и социально-психологические ориентации самого пациента имеют при этом решающее значение в оценке качества жизни и способности к полноценному социальному функционированию.

Актуальной задачей современных исследований является установление взаимоотношений между объективными и субъективными показателями КЖ, их сопоставление с клиническими данными, обнаружение специфики их проявлений в норме и при различных психических и психосоматических аномалиях. Не менее важно соотношение с рядом валеопсихологических и психодинамических дефиниций. На базе полученных комплексных данных возможно построение модели и дифференцированных программ направленной психологической и социотерапевтической коррекции, связанной с последовательным преодолением болезненных установок и эффективным преобразованием аномальных стереотипов поведения, оказанием всесторонней, развернутой психосоциальной поддержки пациентам и их семьям (с достижением желаемой цели сохранения, восстановления и увеличения качества жизни).

Изучение особенностей переживания индивидом трудной жизненной ситуации в виде потери работы, безработицы, а также вынужденной незанятости обнаруживает существенное влияние на показатели психического здоровья личности. Человек, потерявший работу, находит отражение своих проблем в следующих переживаниях (в порядке снижения частоты встречаемости): финансовые затруднения, неопределенность будущего, одиночество, невостребованность профессиональных знаний и опыта, сужение круга общения, снижение активности вне семьи, использование свободного времени, материальная зависимость, нарушение межличностных отношений. Интенсивность таких переживаний усиливается с увеличением длительности незанятости работой и является ведущим фактором формирования нервно-психического неблагополучия. 41,3% обследованных имеют признаки нарушения психического здоровья различной степени выраженности.

Доверяя пациенту

Оценка качества жизни в возрастном аспекте также весьма поучительна: низкая - у лиц в возрасте 50-60 лет и старше, высокая - в группе от 18 до 30, средняя - от 30 до 50. У пациентов с пограничными и психосоматическими расстройствами (по сравнению со здоровой популяцией) отмечено значительное снижение оценки (обусловленное эмоциональным статусом пациентов). Самые низкие показатели КЖ выявлены у больных неврозами, при этом большое значение имеет семейный статус пациентов (очевидно, в связи с актуальным значением нарушенных семейных отношений в генезе невротических состояний).

Определение уровня дезадаптации в разных сферах жизнедеятельности человека (биологической, социальной и духовной) может с успехом использоваться как психодиагностический тест. КЖ как интегральная характеристика субъективного отношения человека к различным граням своего бытия дает возможность динамического изучения в процессе психотерапевтической работы - через сравнение на разных этапах лечения показателей социальной активности, работоспособности и здоровья. При выполнении этого теста пациентами дается собственная оценка отдельных параметров при поступлении в стационар, в ходе терапии и психотерапевтического комплекса. Изучение основных компонентов качества жизни (физическое благополучие, психологическое, эмоциональное, самообслуживание и независимость действий, работоспособность, межличностное взаимодействие, социоэмоциональная поддержка, личностная реализация, духовная реализация, общее восприятие качества жизни) наиболее эффективно при их рассмотрении с позиции самого больного, его родственников и врачей-психиатров. Такой подход позволяет более целостно и объективно оценить аспекты качества жизни определенных категорий больных, в том числе пожилых. Пациентов с невротическими расстройствами, независимо от формы невротического расстройства, отличает низкая оценка физического благополучия, работоспособности, общественной и служебной поддержки. При лечении больных невротическими расстройствами стабилизируется физическое и психологическое их состояние по оценке самих пациентов, их родственников и врачей.

Больные с расстройствами личности в состоянии декомпенсации наиболее низко оценивают показатели, касающиеся их физического состояния и работоспособности, объясняя это следствием отсутствия поддержки со стороны микросоциума, непризнания их «особых» личностных качеств. Вместе с тем они отмечают у себя высокий уровень самодостаточности, богатый духовный и психический уровень развития. Данная диссоциация в самооценке создает благоприятную почву для декомпенсации пациента. После реабилитационного вмешательства у пациентов с расстройствами адаптации, несмотря на повышение всех составляющих качества жизни, сохраняются прежняя оценка своего места в социуме и убежденность в негативном влиянии последнего на состояние их здоровья. Это свидетельствует о ригидности психологических установок, глобальности психопатологических нарушений у данной категории больных.

Преодолеть барьеры

Помимо традиционного клинико-динамического наблюдения проводилось исследование динамического иммунологического статуса, исследовался уровень тревоги. Концепция КЖ в психиатрии позволяет преодолеть традиционный взгляд на здоровье и болезнь. КЖ стало главной целью оказания любой медико-психологической помощи в противоположность простому устранению симптомов заболевания. Кроме того, данная категория обладает большим потенциалом и может объединить усилия специалистов и пациентов и укрепить рабочие связи. Всё это определяет актуальность и возрастающий интерес к концепции КЖ. «В эру, в которую сейчас вступает человеческая семья, - писал Винченцо Марколонго, - мы должны преодолеть барьеры, которые еще разделяют нас. Потребность в мире и понимании между народами мира никогда еще не была так велика, как сейчас. Мир может прийти только с пониманием». Между тем экспертами ВОЗ отмечено, что в противоположность резкому улучшению физического здоровья в большинстве стран мира за минувшее столетие психический компонент здоровья неуклонно снижался, что сопряжено в известной мере с недостаточным доступом к медицинской и психологической помощи самого высокого качества. Современное развитие психиатрии не может довольствоваться только клиническими критериями, а переходит на более высокий диагностический и прогностический ранги, отражая индивидуальность больного и степень субъективного удовлетворения.

Сопоставляя данные качества жизни при невротических расстройствах, можно отметить, что при позитивной динамике психопатологических проявлений, традиционно регистрируемых психиатром, остаются в тени социально-психологические характеристики, которые определяют выздоровление. Таким образом, можно констатировать, что четкого понятия «качество жизни» ни в России, ни на Западе до настоящего времени нет. Однако сложились представления о некоторых его составляющих. Для пожилых людей это, прежде всего, доступность медико-социальной помощи. Сегодня такую помощь большинство профессионалов определяют как комплекс медицинских и социальных услуг, которые предоставляются больным пожилого возраста в медицинских учреждениях или на дому коллективами, состоящими из врачей, медицинских сестер, социальных работников, психологов, трудотерапевтов и ухаживающего персонала. Главная задача, стоящая перед организациями, оказывающими медико-социальную помощь пожилым, заключается в поддержке удовлетворительного КЖ больных, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию, и защите их гарантированных государством прав на медицинское и социальное обслуживание. В связи с высокими темпами старения населения в России и в восточном регионе страны данная цель не может быть достигнута даже в ближайшее десятилетие. Это связано с постоянно увеличивающейся долей больных пожилого возраста и естественным увеличением спроса на высококачественные, а потому дорогие медико-социальные услуги.

Современная структура предоставления медико-социальных услуг пожилым предполагает интеграцию здравоохранения и социальных служб; организацию и развитие услуг, наиболее востребованных пожилыми; подготовку профессионально компетентного персонала. В срочном порядке должен решаться вопрос не только об открытии гериатрических отделений в городских и районных поликлиниках, но и о создании специализированных стационарных отделений, где оказывают диагностическую, лечебную и реабилитационную, поддерживающую, симптоматическую и санитарно-гигиеническую помощь хроническим больным пожилого возраста. Особое внимание уделяется домам социального назначения, в которых развернуты гериатрические кабинеты, где врач-гериатр оказывает медицинскую поддержку не только проживающим в этом доме, но и пациентам центра дневного пребывания. Это позволяет сделать более доступной гериатрическую помощь населению и поднять ее на качественно иной уровень, заметно снизив потребность пожилого населения в госпитализации. Знаменитый австрийский писатель Кафка сказал, что счастье исключает старость. Кто сохраняет способность видеть прекрасное, тот не стареет.