Это очень болезненное «единое целое»...

Несмотря на повышение рождаемости и снижение смертности, убыль населения в России остается на крайне высоком уровне, который обусловлен болезнями, несчастными случаями, травмами и отравлениями лиц трудоспособного возраста.

При рассмотрении повозрастной структуры населения страны видно резкое снижение доли детей и подростков на фоне увеличения численности людей старшего возраста. По прогнозам ООН, к 2050 г. те, кому будет около 60 и старше, в несколько раз превысят численность молодых людей. Этот прогноз достаточно реалистичен, так как имеются данные, что только за прошедшее десятилетие число малолетних россиян уменьшилось в 7 раз, при этом здоровых детей рождается меньше трети. Отмечается неуклонный рост соматической заболеваемости взрослого и детского населения.

Этиология нездоровья

Охрана репродуктивного здоровья населения России объявлена руководством страны важнейшей государственной задачей, и 2008 г. провозглашен Годом семьи. И это во всех отношениях оправдано, ведь в перспективе состояние репродуктивного здоровья сегодняшнего поколения будет формировать демографическую ситуацию и экономическое положение страны.

На этом фоне тревожной видится ситуация с репродуктивным здоровьем мужчин. В научной литературе всё больше сообщений о снижении мужской фертильности. Отмечен также рост частоты аномалий мужской половой системы (гипоспадия, крипторхизм) и рака яичек, связанных, по мнению ряда ученых, со снижением концентрации сперматозоидов.

За последние 30 лет величина коэффициента фертильности снизилась в 1,5 раза, в результате чего 8-15% семейный пар имеют проблемы с естественным наступлением беременности.

При анализе причин бесплодных браков обнаружен рост удельного веса мужской патологии. В структуре причин бесплодия нарушения у мужчин занимают 20% при 39% у женщин. Нарушения у обоих партнеров составляют 26%. На бесплодие без выявленных причин приходится 15%.

По мнению экспертов ВОЗ, решением проблемы бесплодных пар должна заниматься междисциплинарная наука - репродуктивная медицина. ВОЗ, рассматривая репродуктивное здоровье как состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию психосексуальных отношений в семье, воспринимает пару (мужчина и женщина) как единое целое.

Несмотря на довольно значительные компенсаторные резервы организма человека (в том числе репродуктивной системы), благодаря которым нарушения проявляются только при достаточно интенсивных воздействиях, защитные механизмы организма всё чаще утрачивают способность противостоять давлению комплекса вредных факторов окружающей среды, вследствие чего происходят их дезадаптация и поломка.

Изучение репродуктивного здоровья подростков и студенческой молодежи показало высокую распространенность андрологических нарушений среди подрастающего поколения молодых мужчин. Показатели зависели от места проживания подростков (41% случаев в Москве и около 70% случаев в Барнауле). При этом более чем у 50% обследованных имелись нарушения соматического здоровья: наиболее часто диагностировались нарушения нервной, пищеварительной и дыхательной систем (М. Коломейцев, 2007).

К проблеме исходного нездоровья подростков добавляются проблемы сексуального поведения, алкоголизма, наркомании. Высокая распространенность андрологической патологии у современных подростков и особенно те заболевания, которые не были вовремя пролечены, негативно отражаются на реализации их репродуктивной функции.

В настоящее время отсутствует система подготовки детей и подростков к взрослой жизни, в частности к ответственному отцовству, путь к которому лежит через знания о репродуктивном здоровье и его сохранении.

Этиология нарушений репродуктивного здоровья многофакторна. Например, на современном этапе в стране произошла «капитализация труда». Резко ухудшились условия работы, состояние окружающей среды, что вызвало рост заболеваемости населения. Годы перестройки и реформаций в стране сформировали проблемы детского труда. Появились новые вопросы по оценке риска действия вредных факторов на здоровье работающих детей, и особенно их репродуктивное здоровье.

Работа как фактор риска

Проведение периодических медицинских осмотров способствует выявлению профессионально обусловленной патологии половой системы, частота которой растет параллельно стажу работы во вредных условиях, а также степени вредности и опасности, то есть класса условий труда. Что касается репродуктивного здоровья мужчин, то эти обследования не предусмотрены ни одним приказом, да и специальность андролога до настоящего времени не имеет юридической силы (за исключением детского андролога).

На сегодня выявлена зависимость патологии новорожденных от профессии матери. Риск развития тяжелых последствий для плода и новорожденного клинически может проявиться врожденными пороками развития (ВПР), мертворождением, самопроизвольным выкидышем, развитием функциональной или психической патологии и т.д. Вместе с тем работ по изучению влияния отцовской компоненты на развитие плода недостаточно.

По нашему мнению, в случае доказательства причинно-следственной связи патологии у ребенка с работой матери или отца необходимо решать вопрос о компенсации опосредованного вреда, нанесенного здоровью ребенка.

Нами получены предварительные результаты, свидетельствующие о развитии врожденной патологии в зависимости от пола ребенка. В структуре врожденных пороков развития аномалии мочеполовых органов составляют 36,2%, при этом на патологию половых органов приходится 16,38% (третье место в структуре ВПР). Анализ по полу показал, что у новорожденных мальчиков эта доля в структуре почти в 5 раз больше (!), чем у девочек (24,2 против 4,46%). В качестве примера отметим, что в 2005 г. врожденные пороки, например, по одному из самых загрязненных округов Москвы выросли в 2,5 раза по сравнению с показателями по РФ. Анализ состава выбросов промышленных предприятий по этому округу свидетельствует, что из 64 известных репротоксикантов (химическое вещество, вызывающее нарушение развития) в воздухе присутствовало 30 веществ, способных нарушать развитие плода.

Полученные данные являются составной частью объяснения продолжающегося роста численности детей-инвалидов, получающих социальную пенсию.

Существует и определенный перечень профессий, которые повышают риск развития патологии мужской репродукции, в частности инфертильности: водители автотранспорта, слесари и сварщики, а также работники «силовых» ведомств. Термические поражения сперматогенеза наблюдаются у пациентов «горячих» производств (литейщики, пекари, сталевары и др.) и у работающих в условиях Крайнего Севера (нефтяники). Угнетение половой активности мужчин, самопроизвольные выкидыши, ранние и поздние токсикозы у их жен наблюдаются при работе мужчин с повышенными уровнями вибрации.

С позиций медицины труда

Репродуктивный потенциал семьи складывается из репродуктивного здоровья каждого партнера, что вызывает необходимость комплексного изучения механизмов повреждающего действия репродуктивной системы мужчин и женщин и разработки соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.

Это ставит во главу угла профилактики нарушений репродуктивного здоровья работников и их потомства новый принцип - принцип планирования беременности с позиций медицины труда и промышленной экологии. Планирование беременности с позиций медицины труда - это определение самой женщиной оптимального времени зачатия с учетом медицинских рекомендаций. При этом она должна жить и работать в благоприятных условиях, при отсутствии воздействий на организм вредных и опасных производственных и иных факторов, особенно в период зачатия плода и при грудном вскармливании. Невыполнение этих требований чревато риском рождения ребенка с нарушенным здоровьем. В частности, рождение ребенка с пороками развития у родителей, работавших или проживавших в районах экологического бедствия (официально признанных), следует рассматривать как страховой случай при условии установления каузальной связи современными научными методами.

В настоящее время насчитывается более 84 тыс. химических веществ, используемых в разных отраслях экономики, при этом ежегодно «в обращение» вводится около 2 тыс. новых веществ, в то время как вредное воздействие на процессы репродукции (репродуктивная токсичность) оценена лишь для  4 тыс. веществ - это 7%.

В современных условиях население детородного возраста, работающее в неблагоприятных условиях и проживающее в экологически загрязненном районе, по существу пребывает в хронической экстремальной ситуации. Для оценки комплексного воздействия условий труда и среды проживания профессором Э.Денисовым разработана шкала, которая дает возможность качественно оценить степень угрозы для репродукции и здоровья потомства в зависимости от условий труда и эколого-гигиенических условий проживания матери.

Исследования, проведенные в нашем институте (Г.Голованёва, 2001) по изучению влияния вредных факторов на течение беременности, показали, что распространенные в окружающей среде за счет промышленных выбросов яды - формальдегид, никель и свинец - вызывают угрозу прерывания беременности, как в ранние, так и поздние сроки, ведут к развитию гестозов, начиная с 20-24-й недели беременности, внутриутробной гипоксии плода, развитию анемических состояний, изменениям в иммунной системе. На первом году жизни ребенка были диагностированы нарушения мозгового кровообращения гипоксического генеза. Большинство из детей страдали анемией, частыми простудными заболеваниями с затяжным и осложненным течением, отставанием в росто-весовых показателях. Дети из экологически загрязненных районов рождаются с низкой массой тела (гипотрофия новорожденных).

В настоящее время в нашей стране действуют законодательные документы, направленные на охрану труда и здоровья работающих. В то же время отсутствуют регламентирующие документы в отношении населения, проживающего в районах экологического бедствия.

Следует отметить, что традиционно в нашей стране основным регулятором демографической политики являлось государство. Анализ действующих в стране законов показал, что они создают формальную правовую основу этой охраны, не отражая, например, охрану репродуктивного здоровья работающих мужчин и женщин и социальной специфики труда женщин.

В последние годы в связи с реструктуризацией экономики и расширением роли новых форм собственности всё больше дает о себе знать влияние работодателя на социально-экономические стороны жизни общества, в том числе на семью и деторождение. К сожалению, несмотря на усилия государства, направленные на повышение рождаемости, позиция работодателей, особенно в частном секторе, в котором сосредоточены работники молодого, фертильного возраста, не способствует улучшению демографических показателей. В то время как работодатель в рамках своей социальной ответственности должен рассматривать вопросы охраны здоровья и труда, повышения рождаемости, снижения показателей смертности на его предприятии как приоритетные, которые следует включать в корпоративные кодексы организаций и предприятий, коллективные договоры и т.д.

Охрана репродуктивного здоровья работающих является комплексной проблемой, так как оценкой проводимых мероприятий является качество здоровья рожденных детей как показатель экономического и социального развития общества.

В этой связи наглядным примером социально ориентированного предприятия является Магнитогорский металлургический комбинат (ММК), приоритетными направлениями которого являются медицинское обслуживание, обеспечение оздоровления, отдыха и досуга работников и членов их семей, финансирование проектов по поддержке образования, детства, материнства, отцовства, физкультуры и спорта.

Программа «Сохранение репродуктивного здоровья работающих -охрана материнства, отцовства, детства» реализуется в ОАО «ММК» в рамках целевых программ регионального («Дети Южного Урала») и муниципального («Здоровый ребенок») уровня. Охрана репродуктивного здоровья мужчин и женщин является важнейшим направлением социально-экономической стратегии комбината. Результатом стало создание уроандрологической службы с обязательным осмотром мужчин врачом-урологом при проведении медицинских осмотров и исследование онкомаркеров для ранней диагностики злокачественных новообразований предстательной железы. В частности, мероприятия по сохранению мужского репродуктивного здоровья включают совершенствование андрологической помощи и широкомасштабную просветительскую деятельность по профилактике и ранней диагностике патологии репродуктивной системы, оценку риска для репродуктивного здоровья мужчин при воздействии вредных и опасных факторов, для обоснования комплекса профилактических мероприятий. Проводится работа с детьми и подростками по сохранению репродуктивного здоровья. Возможность обследования и лечения имеют и жители города.

Конечно, решение проблем репродуктивной медицины будет способствовать улучшению демографических показателей в стране. Немалую роль в этом играет здравоохранение, которое нацелено на сбережение жизни и здоровья населения в целом и является не только потребительской, но и производственной сферой экономики. Также в связи с утратой профилактической направленности в области охраны здоровья населения, занятого на производстве, остро стоит вопрос о реформировании системы медицинского обслуживания работающих.

Ольга СИВОЧАЛОВА,
заведующая лабораторией медико-экологических проблем охраны репродуктивного здоровья работающих,
профессор НИИ медицины труда РАМН.