«В Петербурге мы сойдемся снова...»

В IX Поленовских чтениях - ежегодном всероссийском нейрохирургическом форуме приняло участие около 900 человек, в том числе 62 специалиста из стран ближнего и дальнего зарубежья. Программа чтений была чрезвычайно насыщенной: пленарное и 7 секционных заседаний, 5 «круглых столов», рабочее совещание главных нейрохирургов Северо-Западного региона, расширенный пленум правления Ассоциации нейрохирургов России, конкурс молодых ученых, 5-я Международная школа по эндоваскулярной нейрохирургии и Русско-французская нейрохирургическая конференция. Зачем нужны неврологи?

По словам директора Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. А.Л.Поленова доктора медицинских наук Игоря Яковенко, нынешние чтения посвящены памяти невролога Ивана Раздольского (1890-1962) и нейрохирургов Антона Бондарчука (1899-1977) и Ивана Васкина (1900-1969). О каждом из них были сделаны пленарные доклады.

Как показывает пример Раздольского, неврологи играли существенную роль в становлении нейрохирургии как самостоятельной клинической дисциплины, которая часто называлась в первой половине прошлого века хирургической невропатологией. Некоторые из них сами начали оперировать на нервной системе. А какова сегодняшняя роль невролога в нейрохирургической клинике? Этой теме был посвящен пленарный доклад профессора Леонида Лихтермана (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН) «Нужны ли неврологи в нейрохирургии?» В связи с прогрессом в области нейровизуализации некоторые хирургии поддаются соблазну отказаться от тщательного неврологического осмотра, всецело полагаясь на «картинки». Утрата навыков неврологического исследования больного называется гипоскиллией. На конкретных примерах было показано, как обманчивы бывают снимки при недоучете анамнеза и поверхностном осмотре больного. С другой стороны, хирургическая активность в российских нейрохирургических отделениях очень низка (по данным председателя Комитета по здравоохранению С.-Петербурга профессора Юрия Щербука, в этом городе она недавно составляла всего 6-19%). Это происходит потому, что на нейрохирургические койки госпитализируются больные с легкой черепно-мозговой травмой, которые во всем цивилизованном мире наблюдаются амбулаторно. Причина очевидна - отделениям выгодно их госпитализировать, поскольку финансирование по ОМС осуществляется исходя из числа коек. Для сокращения искусственно раздутого коечного фонда нужна политическая воля организаторов здравоохранения. Но готовы ли неврологи взять в свои руки ведение больных с нейротравмой?

С этим докладом парадоксально перекликалось выступление Кирилла Пошатаева (Хабаровск) на секции по детской нейрохирургии. В 50-коечном нейротравматологическом отделении краевой клинической больницы № 2 имеется 7 детских коек. За 3 года на этих койках оперировано всего 26 больных (хирургическая активность 5,3%). Может быть, спрашивает К.Пошатаев, передать эти койки в детский травматологический стационар, не имеющий нейрохирургического отделения? А не лучше ли перестать изобретать велосипед и наблюдать детей с легкой ЧМТ амбулаторно?

Директор Департамента высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития России Наталья Точилова рассказала о проблемах оказания этого вида помощи. С 1992 г. осуществляется целевое бюджетное финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по заявкам субъектов РФ (т.е. путем квотирования). В прошлом году для сокращения очередей на получение ВМП начала использоваться информационно-аналитическая система, которая позволяет установить обратную связь между федеральными и региональными медицинскими учреждениями и управлениями исполнительной власти. В 2009 г. для удовлетворения листов ожидания было дополнительно израсходовано 2,2 млрд руб. Что касается нейрохирургии, то по данному профилю было пролечено 12 820 больных в 75 учреждениях. Выполнение плана госзадания на оказание нейрохирургической ВМП составило 99% (т.е. почти все выделенные квоты были использованы). В текущем году пересмотрены нормативы финансовых затрат. Например, в расчете на одного больного расходы федерального бюджета на оказание ВМП с применением эндоваскулярных микроспиралей и стентов составят 753 тыс. руб., а при имплантации электродов и нейростимуляторов -1 млн 85 тыс. руб.

Профессор Анатолий Кондратьев (РНИНХИ им. А.Л.Поленова) выступил с фундаментальным докладом о механизмах центрогенных реакций во время нейрохирургических вмешательств. Рефлекторная дуга при операциях на мозге укорочена, поскольку афферентное звено в данном случае отсутствует. Судить о состоянии эфферентного звена затруднительно, так как во время наркоза миорелаксанты выключают скелетную мускулатуру, а параметры дыхания регулируются ИВЛ. Единственными наблюдаемыми реакциями организма на проводимые вмешательства в этой ситуации являются изменения вегетатики. Их можно разделить на две группы: центральные реакции первого типа, являющиеся укороченными рефлексами и четко связанные с хирургическими манипуляциями, и «реакции экспорта» - постепенно развивающиеся симпатотонические реакции, не имеющие прямой связи с операцией. Предлагаемая А.Кондратьевым концепция перекликается с идеями Гесса (N.R.Hess) об эрготропном и трофотропном статусах, согласно которым уровень симпатотонии определяется состоянием голубого пятна в мозговом стволе, а также c поливагальной теорией Поржеса (N.W.Porges), рассматривающей блуждающий нерв как адаптивную систему.

Черепно-мозговая травма: от мала до велика

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) была одной из центральных тем чтений. Вопросы ее диагностики, лечения и реабилитации обсуждались на нескольких секциях и «круглых столах». В частности, представляется интересным опыт украинских коллег по созданию протоколов оказания медицинской помощи при сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе, которым поделился Александр Чернов (Харьков). Ежегодные потери от ЧМТ на Украине составляют 12 тыс. человек. В 2007 г. там была принята межотраслевая программа оказания медицинской помощи при ЧМТ. Поскольку доля ЧМТ при сочетанной травме достигает 60%, в Харьковской больнице скорой помощи 17 лет назад создано 60-коечное отделение политравмы. При анализе качества помощи больным с политравмой на догоспитальном этапе выявлены многочисленные диагностические и тактические ошибки. Например, обезболивание применено лишь в 16,5%, а иммобилизация - в 13,5% случаев. Существующие протоколы диагностики и лечения ЧМТ не

учитывают особенности при различных сочетанных повреждениях и алкогольной интоксикации, не соответствуют табельному оснащению карет скорой помощи и не принимают во внимание временной фактор. Поэтому предлагается создавать протоколы лечения сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе на основе синдромологического подхода, а рекомендуемые методы лечения должны соответствовать оснащенности выездных бригад и уровню профессиональной подготовки лиц, оказывающих первую медицинскую помощь. Объем догоспитальной диагностики и лечения должен учитывать продолжительность транспортировки.

Юлия Пурас (Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского) выступила с тремя докладами. В первом была проанализирована структура сочетанной ЧМТ в данном учреждении. Она примерно такая же, что и в Харькове: сочетан-ная ЧМТ составляет примерно 8% от общего числа травм и 64% от числа сочетанных и множественных травм. Примерно в трети случаев ЧМТ является ведущим по тяжести повреждением. В этой группе летальность достигает 26%, в то время как общая летальность при сочетанной ЧМТ составляет около 10%.

Второй доклад был посвящен гендерным различиям при тяжелой ЧМТ. Наибольшее число благоприятных исходов отмечено у женщин репродуктивного возраста (до 45 лет), что может быть объяснено нейропротективным действием женских половых гормонов. Однако достоверность полученных данных сомнительна, поскольку 10% больных умирали в ясном сознании. Оказалось, что в исследование были включены случаи легкой ЧМТ на фоне тяжелой сочетанной травмы!

В третьем докладе были рассмотрены показания к декомпрессивной трепанации черепа при тяжелой ЧМТ в зависимости от динамики внутричерепного давления. При выраженном отеке мозга применялась пластика твердой мозговой оболочки (ТМО) с помощью искусственных заменителей. Одним из них является метакриловый полимер реперен, получаемый путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда.

Применению полимерных имплантатов из реперена в нейрохирургии было посвящено выступление Сергея Тихомирова (Нижний Новгород). Помимо искусственной ТМО из реперена также изготавливаются пластины для закрытия костных дефектов (краниопластика), обладающие температурной памятью формы. Автором произведено экспериментальное исследование (на кроликах и крысах) реакции окружающих тканей на имплантацию реперена. Данный материал применяется в клинике, однако для подтверждения его эффективности и безопасности необходимы рандомизированные клинические испытания.

ЧМТ у детей была посвящена большая часть секционного заседания по детской нейрохирургии. Оно стало бенефисом руководителя нейрохирургического отделения НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (НИИНДХТ) доктора медицинских наук Жанны Семёновой (Москва). Ж.Семёнова и ее сотрудники выступили на секции с четырьмя докладами! В Москве имеется 6 детских многопрофильных стационаров, оказывающих специализированную помощь при нейротравме в течение 3 лет, однако данные, полученные в разных учреждениях, оказываются несопоставимыми. Необходимо внедрение единой оценки тяжести повреждений на всех этапах оказания медицинской помощи. Несмотря на героические усилия, общая летальность при тяжелой ЧМТ в НИИНДХТ составила 27%, что соответствует мировой статистике, из них 67% приходится на тяжелую сочетанную ЧМТ. Для диагностики тяжелой ЧМТ и вегетативного статуса применяется функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), расширены показания к декомпрессивной краниотомии для контроля внутричерепной гипертензии. При этом возникает множество проблем, причем не только медицинских. В качестве примера Ж.Семёнова привела случай успешного лечения сочетанной ЧМТ. Ребенок пробыл в стационаре 175 суток, и на его лечение было израсходовано 1,250 млн руб., что в несколько раз превышает выделенные государством средства, согласно предварительным расчетам.

Прогнозированию исходов ЧМТ посвящено множество работ, в том числе кандидатская диссертация автора этих строк. Доклад аспиранта НИИНДХТ Семёна Мещерякова посвящен изучению клинико-биохимических предикторов в прогнозе тяжелой ЧМТ у детей. На основании анализа результатов комплексного клинико-биохимического исследования выделены отдельные прогностически значимые факторы. Вместе с тем для детей грудного и младшего возраста эти вопросы еще остаются открытыми и подлежат изучению. Доклад Мещерякова был удостоен призового места на конкурсе работ молодых ученых.

Проблемы нейроонкологии

Метастазы в головной мозг встречаются на порядок чаще, чем первичные опухоли этого органа. Чаще всего их источником являются меланома, рак легкого и рак молочной железы. Нейрохирурги и онкологи до сих пор спорят по поводу тактики ведения этих больных. На секционном заседании по опухолям головного и спинного мозга с докладом об алгоритмах хирургического лечения метастатических опухолей головного мозга выступил Арнольд Смеянович (Минск). По его мнению, здесь нужен дифференцированный подход. Нейрохирург должен устранить дислокационные симптомы, а затем направить больного к онкологу для дальнейшего лечения. Единичные метастазы в мозг подлежат удалению. При наличии двух-трех единичных метастазов в одном мозговом полушарии показано их одномоментное удаление, а при их расположении в разных полушариях операцию проводят в два этапа.

Как отметил в своем выступлении доктор медицинских наук Геннадий Чмутин (Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН), стандарты и рекомендации по ведению больных с метастазами в мозг отсутствуют, а есть лишь мнения экспертов. Нейрохирургическое лечение таких больных не является общепризнанным. Продолжительность жизни в лучшем случае увеличивается на 1-2 месяца. Стоит ли овчинка выделки? Химиотерапия может быть эффективна при чувствительности первичной опухоли. При метастазах размером менее 3 см применяется радиохирургия. Выводы очевидны: проведение рандомизированных клинических испытаний, изменение отношения к таким больным, командный (мультидисциплинарный) поход к их лечению.

Мрачной главой современной нейрохирургии остается лечение глиом. Этой теме был посвящен «круглый стол». Как известно, проблему глиальных опухолей невозможно решить хирургическим путем. К сожалению, эффективных способов борьбы с ними не существует. С докладом о современных возможностях иммунотерапии глиом выступил профессор Виктор Олюшин (РНИНХИ им. А.Л.Поленова), недавно занявший первое место в конкурсе «Лучший врач года» - 2009 в номинации «Лучший врач-нейрохирург». В исследование вошел 141 больной с глиобластомами и анапластическими астроцитомами. В основной группе проводилась специфическая иммунотерапия на основе аутологичных дендритных клеток, имеющих опухолевый антиген: опухоль максимально полно удаляется при операции и разлагается на белки, затем выделяются моноциты из крови больного и превращаются в аутологичные дендритные клетки, которые с помощью электрического заряда вводятся в опухолевые белки. Получившуюся вакцину вводили внутрикожно. Пролеченные таким способом больные живут дольше: по наблюдениям Олюшина и соавт., средняя выживаемость при глиобластомах достигала 16 месяцев (вместо 11 в контрольной группе), а при анапластических астроцитомах - 40 месяцев (вместо 16 в контрольной группе).

По словам Олюшина, больные глиальными опухолями должны вестись совместно с онкологами. На предпоследнем съезде Ассоциации нейрохирургов России было принято решение о постановке на учет всех нейроонкологических больных и создании регистра, но оно до сих пор не выполняется.

*   *   *

Кроме того, в рамках Поленовских чтений состоялись следующие «круглые столы»: «Защита мозга и интраоперационный мониторинг», «ЗТ МРТ в неврологии и нейрохирургии», «Эпилепсия» и «Нейрореа-билитация в нейрохирургии». Пятая международная школа по эндоваскулярной терапии и Русско-французская конференция заслуживают отдельного рассказа. Следует отметить прекрасную организацию чтений, в проведении которых ключевую роль сыграла сопредседатель оргкомитета профессор Наталья Иванова (РНИНХИ им. А.Л.Поленова). Как она отметила, оргкомитет исповедует политику «открытых дверей» - любой человек может присутствовать в зале без какой бы то ни было регистрации (она требуется только для получения материалов чтений и участия в обедах и кофе-брейках). По числу участников и разнообразию мероприятий Поленовские чтения вполне сопоставимы со съездами Ассоциации нейрохирургов России, проводимыми раз в 3 года (см. «МГ» № 52 от 17.07.2009). Может быть, стоит предусмотреть в программе будущих чтений постерную сессию, что позволило бы уменьшить количество докладов на секциях. Как сказал Игорь Яковенко, следующие, десятые, чтения будут юбилейными. Их приурочат к 140-летию со дня рождения А.Л.Поленова.

Болеслав ЛИХТЕРМАН, спец. корр. «МГ».
С.-Петербург - Москва.