Уроки французского

В рамках IX Поленовских чтений (см. «МГ» № 36 от 19.05.2010) прошла 2-я Российско-французская нейрохирургическая конференция.По сравнению с первой конференцией, состоявшейся четыре года назад в Кане (Франция) (см. «МГ» № 34 от 12.05.2006), нынешняя была намного скромнее. Как отметил заведующий нейрохирургическим отделением Канской университетской больницы профессор Жан-Мишель Дерлон (J.-M.Derlon), из-за экономических трудностей Французское общество нейрохирургов (ФОН) и Франкоязычное общество нейрохирургов (ФЯОН) стали проводить совместные ежегодные съезды. В результате первое из этих обществ уже не может самостоятельно устраивать конференции с иностранными нейрохирургическими обществами, а второе вправе проводить только такие встречи, рабочим языком которых является французский.

Поскольку нынешний год объявлен Годом России во Франции, решено было найти выход из сложившейся ситуации путем организации однодневной Русско-французской конференции в рамках Поленовских чтений благодаря содействию директора Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. А.Л.Поленова доктора медицинских наук Игоря Яковенко. ФОН, возглавляемое Филиппом Корню (P.Cornu) отобрало французских докладчиков, среди которых оказались ведущие нейрохирургии, включая президента ФЯОН Марка Синду (M.Sindou).

Всего было заслушано 22 доклада, причем, как правило, на одну и ту же тему делалось два доклада -российский и французский. Например, Серж Блон (S.Blond, Лилль) рассказал о роли радиохирургии в лечении артериовенозных мальформаций (АВМ) мозга, а Роза Шалек (С.-Петербург) поделилась опытом Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ) в лучевой терапии данной патологии. Ежегодный риск кровоизлияния при АВМ составляет 3,4-3,7%. Целью их лечения является снижение этого риска. После радиохирургии с помощью линейного ускорителя или гамма-ножа облитерируется 80% АВМ диаметром менее 3 см. А что делать с АВМ большего диаметра? По мнению Блона, размер узла можно уменьшить с помощью эмболизации, а затем подвергнуть его облучению. Однако сама радиохирургия является далеко не безопасным методом, и при неправильном выборе дозы и области облучения может приводить к радиационным некрозам с последующим образованием внутримозговых кист.

В РНЦРХТ для лечения АВМ применяются протонная радиохирургия, прецизионная фотонная и конформная радиотерапия, причем есть возможность эти методы комбинировать. Лечение с помощью протонного пучка имеет явное преимущество в дозном распределении. Как правило, проводится однократное облучение мишени методом «напролет» («shoot-through»). С 1975 по 2010 г. на синхроциклотроне Петербургского института ядерной физики (ПИЯФ) в Гатчине протонная радиохирургия была проведена 328 больным с АВМ, в том числе 31 ребенку в возрасте от 6 до 14 лет. Повторные курсы проведены 146 больным. Успех лечения зависел от размеров АВМ: излечение при АВМ объемом менее 1 см3 составило 82%, а при объеме более 8 см3 - всего 2%. Повторные кровоизлияния с усугублением неврологической симптоматики отмечены у 13,5% больных, а летальные исходы - у 6%. С 1997 г. проводится фотонная фракционированная радиотерапия АВМ (всего этим методом пролечено 104 больных; число повторных кровоизлияний и летальность аналогичны таковым при протонной радиохирургии). Кроме того, в докладе Шалек были представлены результаты лучевой терапии каверном ствола (в РНЦРХТ их стали облучать впервые в нашей стране) и протонной радиохирургии эндоселлярных микроаденом гипофиза, которая была проведена 473 больным (излечение варьировало от 80% при пролактиномах до 96% при болезни Иценко - Кушинга).

Другим примером разных подходов к лечению одного и того же расстройства во Франции и России является спастичность. Профессор Эвелин Эмери (E.Emery, Кан) рассказала о хирургическом лечении спастично-сти во Франции.   Для ее уменьшения применяются инъекции ботулотоксина и имплантация программируемых помп с бакло-феном, который постоянно поступает в субдуральное пространство спинного мозга. Эффективность лечения (оцениваемая через год после имплантации помпы) составляет 92%, в 89% случаев уменьшаются боли, а качество жизни улучшается у 88% больных. Осложнениями данного метода является инфицирование помпы в 10% случаев (у детей эта цифра достигает 12%), ликворея в 20% случаев и проблемы со спиналь-ным катетером в 30% случаев. Для лечения тяжелой спастичнос-ти применяются нейродеструктивные вмешательства, такие как селективная дорзальная ризото-мия, невротомия и дрезотомия.

О лечении спастичности в России рассказал профессор Владимир Шабалов (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН). Его опыт насчитывает более 100 больных с последствиями спинномозговой травмы, страдающих повышением мышечного тонуса в ногах. Баклофен в России пока не зарегистрирован, однако для уменьшения спастичности в нашей стране, в отличие от Франции, применяется хроническая стимуляция спинного мозга.  Механизм ее действия неизвестен. Тем не менее получены обнадеживающие результаты при имплантации эпидуральных электродов у 10 больных с нижним спастическим парапарезом.

Однако в большинстве случаев российские и французские доклады были похожи как две капли воды. Разница заключалась не столько в подходах или методиках, сколько в количестве оперированных больных. Например, вышеупомянутый профессор Марк Синду (Лион) является всемирно признанным авторитетом в области хирургического лечения невралгии тройничного нерва. В своем докладе он представил колоссальный материал на эту тему - около 1,5 тыс. микроваскулярных декомпрессий корешка тройничного нерва и более 2 тыс. чрескожных радиочастотных терморизотомий. Согласно распространенной гипотезе, причиной невралгии тройничного нерва является его гиперактивность вследствие нейро-васкулярного конфликта (т.е. сдав-ления нерва сосудом) в области зоны вхождения корешка нерва в головной мозг (REZ region). При изучении 579 больных с невралгией нейроваскулярный конфликт был обнаружен у 560. На вопрос, что оперировать, дается однозначный ответ: все случаи невралгии тройничного нерва, резистентные к лечению антиконвульсантами. Однако выбор метода операции не столь очевиден. Все операции могут быть разделены на три категории: во-первых, чрескожные деструктивные вмешательства (термо-ризотомия, сдавление корешка баллоном и некролиз тройничного нерва путем введения глицерина в его цистерну), во-вторых, радиохирургия с помощью гамма-ножа или линейного ускорителя и, в-третьих, микрососудистая декомпрессия. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки.

По мнению Синду, выбор должен базироваться на анатомо-физиологических параметрах, а не на предпочтениях хирургической бригады. Разумеется, при отсутствии нейроваскулярного конфликта микрососудистая декомпрессия бессмысленна. Пожелания больного и его возраст также играют ключевую роль. Как считает Синду, у больных старше 75 лет и больных в тяжелом состоянии чрескожная ризотомия является операцией выбора. Катамнез, превышающий 30 лет, при данном вмешательстве таков: отличные результаты (полное прекращение боли) в 67% случаев, удовлетворительные - в 30%, плохие - в 3%. Рецидивы наблюдались у 7% оперированных. Чем меньше послеоперационная гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва, тем выше риск рецидива. С другой стороны, чем сильнее гипе-стезия, тем больше вероятность появления anesthesia dolorosa.

Для выявления нейрососудис-той компрессии применяется магнитно-резонансная томография (МРТ) в специальном режиме высокого разрешения. Выбор операционного доступа и техники декомпрессии зависит от типа конфликтующего сосуда и его взаимоотношений с корешком тройничного нерва. Исход операции зависит как от степени компрессии корешка, так и от сопутствующего арахноидита. Согласно 15-летнему катамнезу, вероятность отсутствия боли после операции составляет 73,5%. Послеоперационная летальность составила 0,28%.

Затем прозвучал доклад на сходную тему профессора Юрия Шулева (С.-Петербургская медицинская академия последипломного образования). За 10 лет в его клинике была выполнена 261 микрососудистая декомпрессия по поводу невралгии тройничного нерва. Применялся субтенториальный боковой субокципитальный доступ. Во время операции проводились верификация эктопического очага раздражения и анализ параметров вариабельности сердечных сокращений (вариационная интервалкардиометрия). Исходы (по данным трехлетнего катамнеза) аналогичны таковым у Синду: отличные результаты в 82% случаев, удовлетворительные - в 11%, плохие - в 7%. У 5 больных была повторная операция в связи с возобновлением болевого синдрома, и у 4 - из-за ликвореи.

После каждых четырех докладов планировалась дискуссия, но ее фактически не было. Дело в том, что, говоря спортивным языком, из Франции привезли национальную сборную, а у нас против нее выставили команду городского уровня (из 11 российских докладов 8 были из С.-Петербурга). Симптоматично, что, как правило, вопросы докладчикам задавал на протяжении всей конференции один-единственный человек - академик РАН и РАМН Александр Коновалов. Будем надеяться, что на следующей русско-французской конференции, которая состоится во Франции, этот дисбаланс будет устранен. Возможно, в ее рамках стоит предусмотреть отдельную сессию для молодых нейрохирургов.

На вопрос корреспондента «МГ» об итогах конференции профессор Ж.-М.Дерлон, выучивший русский язык, ответил, что он доволен ее работой:

- Мы прослушали доклады на разные темы, что позволило увидеть панораму современной нейрохирургии, уточнить и прояснить многие вопросы. Уровень докладов был очень высоким. Как правило, лечение нейрохирургических заболеваний в наших странах примерно одинаково, но есть и различия. Например, в России для уменьшения спастичности уже применятся электростимуляция спинного мозга, а во Франции -еще нет. Возможно, освоение данной методики во Франции явится примером будущего сотрудничества между специалистами, клиниками и институтами обеих стран.

Болеслав ЛИХТЕРМАН, спец. корр. «МГ».
С.-Петербург - Москва.