Экстремальная хирургия

Есть врачи, которые будто притягивают к себе «проблемных» пациентов с нетипичным течением заболеваний, когда оказать медицинскую помощь традиционными методами не представляется возможным. В практике таких докторов подобные случаи стали нормой. Сказанное в полной мере относится к заведующему отделением оториноларингологии Новосибирской областной клинической больницы, руководителю областного Центра микрохирургии уха, доктору медицинских наук, профессору Михаилу Мельникову.

За последние два года в отделении выполнены несколько уникальных операций пациентам, которые не получили адекватную помощь в других лечебных учреждениях Сибирского региона. Это эндоназальное удаление краниофарингиомы, эндоскопическое удаление ювенильной ангиофибромы из области основания черепа, а также эндоназальное извлечение с помощью эндоскопа пули из основания черепа больного.

По словам профессора Мельникова, для эффективного лечения отдельных заболеваний необходимо четкое разграничение «зоны ответственности» между хирургами двух специальностей. Ряд больных, которые поступают в отделение нейрохирургии, фактически находятся в компетенции ЛОР-врача, и установление преемственности и коллегиальное принятие решения о тактике хирургического лечения таких больных чрезвычайно важно.

В этом смысле показательными примерами являются истории болезни двух пациенток с необычным течением опухолей основания черепа, которые поступили в областную больницу в декабре 2007 г.

Одна из них, 26-летняя О., жительница Томской области, обратилась по поводу тугоухости в ЛОР-клинику по месту жительства. Медикаментозная терапия биостимулирующей направленности, которая была назначена специалистами и проводилась в течение нескольких месяцев, не дала положительного эффекта. После того, как больной было выполнено томографическое исследование, стала понятна причина утраты слуха - невринома слухового нерва, причем большого размера.

Томские оториноларингологии направили пациентку к нейрохирургам. Основной объем новообразования удалили, но фрагмент опухоли, как показала контрольная томограмма, остался во внутреннем слуховом проходе, который не обрабатывается в ходе нейрохирургической операции. При этом во время вмешательства был поврежден лицевой нерв. Таким образом, кроме глухоты, развившейся в результате болезни, молодая женщина получила еще и косметический дефект, который невозможно устранить.

Больная О. обратилась за помощью в Новосибирскую областную клиническую больницу. Имея опыт лечения невриномы слухового нерва, профессор Мельников через транспирамидный доступ (резекция пирамиды височной кости) добрался до остатков опухоли и удалил ее. Операция была малотравматичной и прошла без осложнений.

По «закону парных случаев» в больницу поступает 46-летняя больная Л. из Алтайского края с аналогичным диагнозом - «невринома слухового нерва».

Диагноз был выставлен лечащим врачом Л. на основании МРТ-томографии, которая, по словам Мельникова, в принципе не подходит для диагностики состояний среднего уха и околоносовых пазух, поскольку костные образования на такой томограмме видны плохо.

О том, что это не обычная опухоль слухового нерва, ЛОР-хирург понял с первого знакомства с больной: заболевание протекало по-другому. Кроме тугоухости и нарушения координации движений при ходьбе пациентка жаловалась на тянущую боль в шее. Дополнительное обследование показало, что локализация опухоли иная, чем предполагалось изначально.

- Этот случай уникален не только в моей личной практике. Пока мне не удалось найти в медицинской литературе описания подобных случаев. По разным данным, от 76 до 94% всех опухолей основания черепа составляют опухоли слухового нерва. Все остальные новообразования мостомозжечкового угла бывают крайне редко. У больной Л. мы обнаружили редчайший вариант: опухоль выросла не из слухового нерва, как это обычно бывает, а из дополнительного спинального нерва, - рассказывает Михаил Николаевич.

Уже во время 4-часовой микрохирургической операции, проводил которую сам заведующий, выяснилось, что опухоль растет не туда, куда обычно - в заднечерепную ямку, к мозжечку, а в полость среднего уха. А источником ее роста явилась оболочка дополнительного спинально-го нерва, что и было причиной тянущих болей в шее. Причиной же глухоты стало прорастание опухоли не просто в основание черепа, но и в улитку. Хирургу пришлось вскрывать улитку и вычищать из нее остатки новообразования.

Продвигаясь инструментом через «клубок нервов», кровеносные сосуды, мягкие ткани в области основания черепа, Мельников тщательно, фрагмент за фрагментом, убирал разросшуюся опухоль.

Даже врачам иных специальностей, не говоря уже о людях, далеких от медицины, трудно представить всю степень сложности операций, выполняемых при патологии носоглотки или органа слуха. Современная ЛОР-хирургия по праву может называться экстремальной хирургией, учитывая, что в зоне операционного поля расположены многие жизненно важные анатомические образования. Повреждение любого из них грозит трагическим исходом.

Вот нижняя мозжечковая артерия, травмирование которой приводит к развитию инфаркта ствола мозга, а это значит, что человек уже никогда не сможет самостоятельно дышать.

Далее на пути инструмента оказывается лицевой нерв, затем внутренняя сонная артерия, ранение которой - это стопроцентный летальный исход прямо на операционном столе.

...Глубина поражения была такой, что в конце операции Михаил Мельников взял в руки самый длинный, 15-сантиметровый бор. Наконец, этап отделения опухоли от твердой мозговой оболочки, покрывающей луковицу яремной вены, и работа в области сигмовидного синуса, повреждение которых также чревато кровотечением вплоть до летального исхода. Все эти опасные места хирургу необходимо аккуратно обойти.

К сожалению, восстановить утраченный слух в подобных ситуациях невозможно. Зато в результате точных движений хирурга удалось сохранить целостность лицевого нерва пациентки. Послеоперационный период протекал без осложнений, неврологический статус в норме. Уже на вторые сутки больная начала ходить.

Волновался ли опытный врач, выполняя далеко не первую в своей многолетней практике сложную операцию? Конечно, признается Мельников, волновался, ведь ответственность и напряжение колоссальные.

- И нам, и этой больной просто повезло. Еще несколько месяцев, и опухоль проросла бы в кровеносные сосуды. Тогда мы вряд ли смогли бы ей помочь, - говорят специалисты областной больницы.

Сама Л. искренне благодарит врачей за то, что дали ей возможность жить, работать, растить детей:

- На Алтае врачи в шутку назвали меня инопланетянкой, потому что у них таких пациентов никогда не было. А в Новосибирске доктора говорят: «Вы не инопланетянка, а всего лишь загадка природы. Но мы и не такие загадки разгадывали». И ведь разгадали! Я так им благодарна...»

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Новосибирск.