Шагая в новую эру

Ежегодно инфекционисты, гастроэнтерологи, гепатологи практически со всего мира собираются на конгресс, посвящённый заболеваниям печени, проводимый Европейской ассоциацией – EASL. Нынче он состоялся в Амстердаме. Более 9 тыс. участников знакомились с результатами новых исследований, делились опытом, обсуждали широкий круг вопросов: от хирургии гепа-тоцеллюлярной карциномы до раннего выявления заболеваний печени, определения генетических маркёров, вакцинации против гепатитов. Но наиболее обсуждаемой темой стало лечение хронического гепатита С (который считается «ласковым убийцей», так как разрушая печень, протекает почти бессимптомно). Она вызвала у специалистов не просто интерес, а воодушевление. Ещё бы! В медицине не так часто можно похвастать успехами в излечении хронических заболеваний, а здесь – успех налицо. Это заболевание излечимо.

 
– Более того, с применением новых препаратов оно становится излечимым в 100% случаев, – комментирует ситуацию руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии НИИ питания РАМН профессор Василий Исаков. – Те комбинации лекарственных средств, которые сейчас испытываются, пока не дошли до потребителя, но это время наступит очень быстро. Пять лет назад я считал, что к 2020 г. мы будем лечить пациентов с хроническим гепатитом С только таблетками, очень коротким курсом и будем достигать 100-процентной эффективности у всех категорий больных. Сейчас я стал ещё более оптимистичным: такая терапия будет стандартной в мире уже к 2016 г. , а в России, видимо, – несколькими годами позже.

Завершился ряд исследований, подтверждающих фантастические результаты. Очень часто зазвучали слова «100 процентов»: 100-процентная эффективность у пациентов с циррозом печени, 100-процентно положительный результат у пациентов с рецидивами после предыдущего лечения и т.д.

Эра двойной терапии, когда для лечения больных хроническим гепатитом С применялись пегилированные интерфероны в сочетании с рибавирином, сменяется эрой тройной терапии, более эффективной, включающей ещё и так называемые прямые антивирусные агенты – ингибиторы протеазы. Так, эффективность двойной терапии при лечении пациентов с первым генотипом вируса гепатита С (трудно поддающимся лечению) составляет около 40%, а эффективность тройной достигает 75%, при этом продолжительность лечения может быть сокращена.

Пока в России зарегистрирован только один препарат этого класса – телапревир, но в ближайшее время предполагается регистрация ещё одного ингибитора протеа-зы – боцепревира. И российские специалисты будут иметь те же лекарственные средства, что и их коллеги за рубежом. Но вопрос упирается в высокую стоимость. Понятно, что государство не в состоянии обеспечить всех нуждающихся современной высокоэффективной терапией. Хотя бы в силу того, что финансовые возможности здравоохранения ограничены. Поэтому специалисты предлагают использовать её в первую очередь у тех, кому она жизненно необходима, у кого нет времени ждать. По мнению профессора В.Исакова, это больные с фиброзом в стадии F3, F4. Их надо лечить сейчас, причём лучшими препаратами, что приведёт к снижению смертности и инвалидности.

К сожалению, в России существует точка зрения, что следует подождать 5-6 лет, пока цены на рынке упадут, и тогда можно будет лечить всех. Это неправильный подход, утверждают специалисты.
 
– Если мы внедряем инновационное лечение сейчас, то предотвращаем себя от больших затрат в отдалённом будущем, – считает заведующий отделением заболеваний печени в Медицинском центре Тель-Авива «Сураски» доктор Орен Шиболет. – В Израиле перешли на тройную терапию уже более года назад. Наша страна – не самая богатая, и проблемы с финансированием тоже имеются.

Однако в Израиле разработали определённую систему. Бесплатное лечение получают пациенты,имеющие фиброз в стадии не менее F2, будучи никогда не леченными. Если пациент уже лечился (а лечился он по принципу двойной терапии), то получает бесплатную тройную терапию автоматически, для этого необязательно учитывать стадию фиброза.

– Мы, конечно же, с надеждой смотрим на новые препараты, в том числе и таблетированные формы, но рекомендуем лечить тем, что имеется в наличии в настоящий момент, а не ждать, – говорит доктор Орен Шиболет. – Когда переходили с двойной терапии на тройную, поняли, что это требует иного уровня осознания себя как специалиста, ведь лечение более сложное, более комплексное.

– Лечащий врач должен иметь знания клинического фармаколога, – считает и заведующий отделом гепатологии ЦНИИ гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Москвы профессор Игорь Бакулин. – При назначении тройной терапии гастроэнтерологи, инфекционисты обязаны учитывать межлекарственное взаимодействие с другими препаратами. Это очень важный момент, отличающий тройную терапию от двойной. Если пациент параллельно с тройной терапией получает, например, лекарство от гипертонии или противозачаточные средства, то это может привести либо к снижению эффективности противовирусных агентов и уменьшению эффективности лечения, либо повысит концентрацию агентов до уровня чрезмерной токсичности. Поэтому создан лист препаратов, которые не совместимы с телапревиром и боцепревиром. Или, например, пациент длительно применял статины для снижения холестерина, а ему предполагается тройная противовирусная терапия. В таком случае вопрос, как правило, обсуждается с кардиологом о временной отмене статина.

Готовы ли российские специалисты к переходу на тройную терапию? По словам И.Бакулина, их подготовка ведётся. Проводятся различные семинары, конференции, школы гепатологов, на которых обсуждаются ключевые моменты тройной терапии с позиций доказательной медицины.

– Применение тройной терапии открывает новые возможности, но сопряжено с определёнными сложностями, – говорит В.Исаков. – Мы, например, должны чаще контролировать этих больных. В связи с тем что сочетание трёх препаратов даёт больше побочных эффектов, могут возникнуть проблемы, в частности, французская программа раннего доступа (по ней больше всего пациентов с циррозом получили тройную терапию) показала, что переносится тройная терапия больными с циррозом существенно хуже, чем было продемонстрировано в контролируемых исследованиях. Для нас это сигнал, что если начнём применять эту терапию в России для больных с фиброзом F3, F4, тодолжны взвешивать риски и очень тщательно отбирать пациентов. Побочные явления наблюдаются такие же, как при двойной терапии (например, анемия), только частота и глубина их больше.
Как известно, заболеваемость хроническим гепатитом С среди медработников выше, чем в популяции в целом, потому что они часто контактируют с кровью. В ряде стран, например в Казахстане, начали с того, что обеспечили доступ к тройной противовирусной терапии всем медикам, потому что они могут быть источником инфекции. Сейчас там расширяют эту программу: после медработников все больные с фиброзом F3, F4 получат доступ к этой терапии за государственный счёт.

На одной из секций конгресса, посвящённых организации здравоохранения, был представлен доклад о лечении хронического гепатита С в странах Европы, в том числе Восточной, и в частности в России, сделанный группой специалистов из Центров по контролю и профилактике заболеваний США. Оказалось, несмотря на то что доступность лечения (то есть количество пролеченных из числа инфицированных) у нас очень низкая (в силу того, что в России гораздо больше больных, чем в Швеции, Дании, Франции, вместе взятых), число пролеченных с 2004 по 2011 г. выросло в 8 раз. Просто начали прибегать к разным источникам финансирования лечения: региональным, специальным программам и т.д.

Сегодня многие исследования направлены на сокращение затрат на лечение. На конгрессе профессор Майкл Маннс из Германии представил новый препарат MK-5172, который пока находится во второй фазе исследований. Результаты показывают, что он очень устойчив к возникновению резистентности, по своей эффективности превосходит уже имеющиеся ингибиторы протеазы и может применяться у пациентов, безуспешно лечившихся другими препаратами этого класса.

Наука не стоит на месте. Изменения происходят столь быстро, что у пациентов появляется всё больше шансов вылечиться, главное, чтобы приоритеты были расставлены правильно.

Валентина ЕВЛАНОВА, спец. корр. «МГ».
Амстердам.