Опыт эндовидеохирургической аппендэктомии

Стремительное развитие в последние десятилетия эндовидеохирургической технологии как за рубежом, так и в нашей стране позволило по-новому взглянуть на роль и место этого метода в экстренной хирургии. Особенно это важно в работе стационара, оказывающего экстренную помощь больным, где сроки установления клинического диагноза ограничены, а тяжесть состояния поступающих пациентов заставляет предпринимать наиболее активную тактику. Практически повсеместное внедрение лапароскопии значительно расширило ее диагностические возможности. Кроме того, появились новые условия для выполнения операции с применением эндовидеохирургической технологии при острых заболеваниях органов брюшной полости.

В настоящем исследовании представлен результат хирургического лечения 2186 больных острым аппендицитом, которым была произведена лапароскопическая аппендэктомия по поводу различных форм острого аппендицита с 2005 по 2009 г. в хирургических отделениях клинических баз кафедры факультетской хирургии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета. Специального подбора больных для лапароскопических вмешательств не производили. Длительность заболевания и возраст пациентов не влияли на выбор способа оперативного пособия.

Катаральная форма острого аппендицита имела место у 481 больного (22,1%). Аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита выполнена у 1081 (49,4%). Гангренозный аппендицит отмечен у 582 пациентов (26,6%), в том числе перфоративная его форма - у 137. В 42 наблюдениях некроз и перфорация червеобразного отростка осложнились формированием периаппендикулярного абсцесса. Плотный аппендикулярный инфильтрат в результате острого воспаления червеобразного отростка (без признаков абсцедирования) обнаружен при диагностической лапароскопии у 42 больных (1,9%). Явления местного перитонита наблюдались практически во всех случаях флегмонозного и частично гангренозного воспаления отростка. Диффузный перитонит с вовлечением от 3 до 5 анатомических областей брюшной полости отмечен у 667 больных, разлитой (6 и более областей) - у 35.

Исходя из ретроспективных исследований, как нам кажется, единственно верной тактикой начала оперативного пособия при остром аппендиците, осложненном или не осложненным перитонитом, должна являться диагностическая лапароскопия. Она показана во всех случаях выявления признаков, схожих с картиной острого аппендицита, когда имеется несоответствие анамнестических сведений, клинических признаков и лабораторных данных. Применение лапароскопии позволяет в подавляющем большинстве случаев установить правильный диагноз, определить показания к экстренной операции или избежать неоправданного вмешательства. Возможность прервать вмешательство на диагностическом этапе позволяет снизить уровень напрасных аппендэктомий, а при выявлении аппендикулярного инфильтрата - завершить вмешательство с минимальной травмой. Лапароскопия, начавшаяся как диагностический этап, позволяет оценить интраабдоминальную ситуацию, распространенность перитонита и затем перейти в лечебный режим из адекватного доступа. Исключительная категория пациентов, которым диагностическая лапароскопия не показана, - это пациенты с терминальной стадией перитонита и септическим шоком, когда присутствует необходимость полноценной ревизии и санации брюшной полости с обязательным проведением назоинтестинальной интубации.

Все манипуляции, как диагностические, так и лечебные, проводили под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов, дополняемым (при наличии разлитого перитонита) пролонгированной перидуральной анестезией. Подобная анестезия обеспечивает устранение боли, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен, позволяет во всех случаях создать пневмоперитонеум, необходимый для детального осмотра органов брюшной полости и малого таза, а также обеспечить удобства и оптимальные условия выполнения лапароскопической операции. Осложнений, связанных с проведением анестезиологического пособия при лапароскопических операциях, в наших наблюдениях не было.

Карбоксиперитонеум создавали при помощи иглы Veress, затем в параумбиликальную область вводили 10-миллиметровый порт для лапароскопа. Первое время для выполнения операции мы использовали стандартную технику трех троакаров, вводя два манипуляционных троакара (один 10-миллиметровый справа и один 5-миллиметровый слева) под визуальным контролем. В дальнейшем мы не придерживались жестких стандартов, устанавливая рабочие порты в зависимости от вариантов расположения купола слепой кишки и червеобразного отростка, выраженности спаечного процесса в брюшной полости. При наличии распространенного перитонита для проведения полноценной санации брюшной полости в удобных точках устанавливали 1-2 дополнительных троакара.

Пересечение брыжеечки отростка в большинстве случаев выполняли после ее моно- или биполярной коагуляции. По нашему мнению, этот метод достаточно прост, надежен и безопасен. Нами отмечено, что при использовании монополярной коагуляции в ряде случаев остается большой коагуляционный некроз, изредка переходящий на купол слепой кишки. В то же время применение биполярной коагуляции позволяет избежать обширного термического поражения. Учитывая это, мы отдаем предпочтение биполярной коагуляции при пересечении брыжейки червеобразного отростка. Реже выполняли прецизионное выделение и клипирование аппендикулярной артерии. В ряде случаев возникала необходимость прошивания и перевязки сосудов инфильтрированной брыжеечки отростка. Существенно упрощает процедуру обработки брыжеечки отростка применение аппаратов интраоперационного гемостаза.

Рассматривая технические аспекты лапароскопической аппенд-эктомии, невозможно не сказать о способе обработки культи червеобразного отростка, что является основным техническим моментом операции. Обработку культи отростка можно выполнять различными способами: наложением одной или двух лигатур (методика F.Gotz), погружением культи в купол слепой кишки Z-образным швом (классический погружной метод K.Semm), пересечение эндоскопическим сшивающим аппаратом и др. Наиболее простым и безопасным, сопровождающимся наименьшими осложнениями и потерей операционного времени, является использование сшивающих аппаратов. Аппараты позволяют прошивать червеобразный отросток и брыжейку шестирядным скрепочным швом с одновременным пересечением тканей между наложенными рядами скрепок, оставляя на срезанном крае тканей по три ряда скрепок. Мы использовали эндостеплер с кишечными и сосудистыми картриджами 38 раз. Тем не менее высокая стоимость одноразовых сшивающих аппаратов не способствует широкому применению данного метода.

Обработка культи червеобразного отростка производилась лигатурным способом по методу F.Gotz 1387 раз. Огромным преимуществом лигатурной методики является ее безусловная простота исполнения. На основание скелетированного отростка накладываем одну или две петли Roeder (викрил 1-0). В вопросе использования одной или двух лигатур на культю отростка достоверных различий мы не отметили, и вторая лигатура только страхует первую в случае ее несостоятельности. При надежном лигировании культи бывает достаточно и одной лигатуры. Более того, при наложении лигатур на расстоянии друг от друга некроз изолированной между лигатурами части отростка может явиться причиной формирования воспалительного инфильтрата в этой зоне. В таких случаях продленная антибиотикотерапия способствует стиханию процесса и выздоровлению. В 761 случае осуществляли погружение культи червеобразного отростка с использованием Z-образного шва, кисетного шва или отдельных узловых швов. На наш взгляд, погружной метод предпочтительнее, однако он требует больших навыков от хирурга и удлиняет время операции. Мы считаем обязательным применение погружного метода при обнаружении воспалительных изменений у основания червеобразного отростка с переходом на купол слепой кишки. Ни при применении методики Gotz, ни при использовании погружного метода или аппаратного шва у данной группы больных осложнения в виде несостоятельности культи червеобразного отростка мы не наблюдали.

Удаление червеобразного отростка из брюшной полости осуществляли через троакар. При наличии в червеобразном отростке перфорационного отверстия, выраженных деструктивных изменений стенки или больших размерах отростка его эвакуацию выполняли в контейнере и при необходимости через расширенный троакарный доступ, максимально отграниченно от операционной раны.

Все необходимые процедуры по санации брюшной полости (ревизия, многократное промывание раствором антисептика, эвакуация экссудата и фибрина, разделение рыхлых спаек и т.д.) выполнялись в полном объеме, тщательно и при хорошей визуализации операционного поля. Для санации использовали физиологический раствор, 0,02%-ный водный раствор хлоргексидина или 0,03%-ный гипохлорид натрия. Оперативное вмешательство у больных с выявленным перитонитом заканчивалось дренированием брюшной полости. У 5 больных с картиной разлитого перитонита были выполнены повторные программные санационные релапароскопии.

Течение послеоперационного процесса характеризовалось умеренным болевым синдромом, не требующим наркотического обезболивания, ранним восстановлением моторики кишечника, быстрым стиханием воспалительных явлений в брюшной полости. Вероятной причиной этого является, по нашему мнению, отсутствие большой лапаротомной раны, которая может быть источником болевой импульсации и поддерживать парез кишечника.

В структуре послеоперационных осложнений отмечено инфицирование троакарных доступов у 53 пациентов. Мы это связываем с тем, что в подавляющем большинстве случаев хирурги не соблюдали принципы эвакуации червеобразного отростка, не пользовались контейнером для эвакуации воспаленного червеобразного отростка, и, не учитывая его размеры, эвакуировали аппендикс через троакарный доступ. Профилактикой такого рода осложнений мы считаем извлечение инфицированного препарата в герметичном контейнере, а также промывание ранки перед ушиванием раствором антисептика (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия).

У 21 больного мы наблюдали развитие послеоперационных воспалительных инфильтратов брюшной полости в зоне аппендэктомии. Генез подобных воспалительных инфильтратов до конца не ясен. С нашей точки зрения, основной причиной их развития следует считать грубое неконтролируемое использование монополярной коагуляции, сопровождающееся формированием обширных термических струпов. В этом нас убеждает практически полное отсутствие подобных осложнений у пациентов, которым обработка брыжейки червеобразного отростка производилась с использованием биполярной коагуляции или эндостеплера. Обычно формирование воспалительного инфильтрата наблюдали к 3-5-м суткам послеоперационного периода. После проведенной адекватной антибактериальной терапии у 19 больных отмечена положительная динамика. На 4-5-е сутки от начала лечения температура тела нормализовалась, воспалительные инфильтраты регрессировали, что подтверждено мануальным и ультразвуковым исследованиями. У двух пациентов с развившимися в послеоперационном периоде воспалительными инфильтратами были проведены повторные хирургические вмешательства. Показанием к операции послужило наличие перитонеальных признаков при физикальном осмотре, сохраняющийся парез кишечника, повышение температуры тела до фебрильных значений, нарастание количества лейкоцитов в общем анализе крови, выявленная при УЗИ свободная жидкость в правой подвздошной области и малом тазу. Одному больному вы полнена нижнесрединная лапаротомия, у второго пациента при развитии осложнения мы отказались от выполнения лапаротомии и предпочли релапароскопию. В обоих случаях выявлены признаки тифлита и резкой инфильтрации культи брыжейки червеобразного отростка с наличием участков коагуляционного некроза. Произведенные санация и дренирование брюшной полости, а также адекватная антибактериальная терапия привели к быстрому стиханию воспалительного процесса и выздоровлению больных.

Периаппендикулярный абсцесс не считали абсолютным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству. После вскрытия и санации полости абсцесса оценивали степень деструкции червеобразного отростка и воспалительных изменений купола слепой кишки, при возможности производили аппендэктомию. В 2 случаях, когда верифицировать сам червеобразный отросток и его основание на куполе слепой кишки не представлялось возможным, после санации полости абсцесса дренировали и тампонировали полость абсцесса через отдельный небольшой разрез. Формирования кишечный свищей у этих больных не наблюдали.

Анализируя результаты применения лапароскопических технологий в лечении острого аппендицита и его осложнений, можно сказать, что эндоскопическая ап-пендэктомия безопасна и атравматична у пациентов любого возраста, при любой локализации червеобразного отростка, а также практически при всех вариантах осложненного течения острого аппендицита.

Видеоэндохирургическая аппендэктомия характеризуется высокой эффективностью, малым числом интра- и послеоперационных осложнений, коротким реабилитационным периодом, высоким косметическим эффектом и отсутствием летальности. Лапароскопический доступ в несколько раз снижает риск нагноения раны, практически исключает эвентрацию и развитие других тяжелых осложнений. Малая травматичность вмешательства сводит к минимуму условия для возникновения спаечных послеоперационных осложнений. Поэтому на современном этапе развития хирургии лапароскопическую аппендэктомию можно с полным правом считать эффективным и перспективным методом лечения острого аппендицита.

Олег ЛУЦЕВИЧ,
заведующий кафедрой
факультетской хирургии № 1
Московского государственного
медико-стоматологического
университета, профессор.
Владимир ВТОРЕНКО,
заместитель главного врача
ГКБ № 52 Москвы, профессор.
Аркадий РОЗУМНЫЙ,
доцент кафедры,
кандидат медицинских наук.
Владимир МИХАЙЛОВ,
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук.
Владимир ЛОКТЕВ,
заведующий 2-м хирургическим
отделением ГКБ № 52.
Абсусалам АБДУЛХАКИМОВ, аспирант кафедры.