«Живой» почке предпочитают искусственную...

В Новосибирской области намерены повысить доступность процедуры хронического гемодиализа: здесь принята программа развития заместительной почечной терапии на 2008-2010 гг. В соответствии с ней в 2008 г. планируется открыть амбулаторный центр гемодиализа на 20 мест на базе муниципальной больницы.

Осознав наконец, какую серьезную нагрузку по оказанию помощи диализным больным несет в одиночку региональный бюджет, муниципальная власть Новосибирска также решила внести вклад и выделила средства на создание городского центра гемодиализа. При трехсменном режиме работы это отделение будет обеспечивать данным видом медицинской помощи еще 130 нуждающихся пациентов.

Больных меньше не становится

Можно ли говорить, что таким образом проблема диализной помощи будет решена раз и навсегда? По словам главного нефролога Департамента здравоохранения администрации области, заведующей отделением нефрологии и гемодиализа Новосибирской областной клинической больницы Галины Дюбановой, глобально проблема решена не будет, но острота ее снимется:

- Ежегодно в Новосибирске и Новосибирской области появляется минимум 150 пациентов с хронической почечной недостаточностью, которым требуется заместительная почечная терапия. Открытие городского диализного центра можно рассматривать как определенный этап в развитии помощи данной категории пациентов.

Фактически до сих пор в регионе существовал один крупный центр гемодиализа - на базе областной больницы, здесь 22 диализных места, на которых лечатся 140 больных. Вообще же на 30 аппаратах «искусственная почка» в разных лечебных учреждениях города и области хронический гемодиализ получают 172 больных. С началом работы городского диализного центра появится возможность обеспечить такой помощью 290-300 больных.

При этом показания к началу заместительной почечной терапии уже имеют 114 человек из регистра больных с ХПН, то есть эти люди находятся в листе ожидания на гемодиализ. А всего больных, страдающих ХПН, в Новосибирской области более 2 тыс., 500 из них - в преддиализной стадии, то есть не сегодня-завтра им также может понадобиться диализная терапия. Что тогда? Вопрос одинаково актуальный для любого российского региона.

Возможны варианты

- Я думаю, и в дальнейшем будут открываться новые диализные места. Хотя сейчас хотелось бы мечтать не столько о расширении аппаратного гемодиализа, сколько о развитии перитонеального диализа и трансплантации почки, - признается Галина Дюбанова.

Пока перитонеальный диализ в Новосибирской области не практикуется так активно, как мог бы: всего 13 больных получают данный вид помощи. Хотя в таком большом по площади регионе это один из наиболее удобных вариантов заместительной почечной терапии для жителей отдаленных сельских районов. Да, стоимость перитонеального диализа намного выше, чем аппаратного гемодиализа, но для пациента это предпочтительный метод лечения. Человек может получать его в районной больнице, ему не надо бросать работу и семью, переезжать в областной центр, снимать жилье и трижды в неделю ложиться на больничную койку. Аргументы вполне веские.

Что касается трансплантации почки, в Новосибирской областной клинической больнице выполняют и родственные пересадки, и пересадки трупных органов. Может ли трансплантация рассматриваться  как серьезная альтернатива расходам бюджета на организацию диализной помощи?

Как поясняет заведующий отделением пересадки органов Новосибирской ОКБ Александр Быков, теоретически процентов 30 из тех больных, кто сегодня получает заместительную почечную терапию, могут быть прооперированы.

- Сейчас в листе ожидания на пересадку почки числится 65 больных. Все они получают программный гемодиализ. Но мы подходим к тому, чтобы в лист ожидания на трансплантацию брать и пациентов додиализных. Собственно для того и существует регистр больных с ХПН, чтобы можно было выявлять пациентов, у которых скорость клубочковой фильтрации уже достаточно снижена, и они могут рассматриваться как кандидаты на трансплантацию почки, если к этому нет противопоказаний, - говорит Александр Быков.

Таким образом, больному сразу выполняется пересадка донорской почки, минуя стадию хронического гемодиализа. Подобная практика уже есть не только в мире, но и в ряде субъектов РФ. Казалось бы, неплохой вариант и с клинической, и с экономической точек зрения. Но на пути развития трансплантологии новосибирские медики столкнулись с проблемой абсолютно неожиданной: некоторые пациенты, которые были в листе ожидания и им предложили трансплантацию, потому что нашелся подходящий донорский орган, отказались от операции.

- Психологическая неготовность, - считает Галина Дюбанова.  Мы поняли, что чаще должны встречаться с этими больными и обсуждать с ними не только медицинские, но и психологические аспекты данной проблемы.

У Александра Быкова иное мнение: люди осознанно выбирают гемодиализ как способ поддержания жизни:

- Качество этого вида медицинской помощи стало настолько высоким, что люди, которые хорошо переносят гемодиализ, адаптировались к нему и подстроили свою жизнь к режиму лечения. Их такая ситуация вполне устраивает, и они не видят необходимости ее менять.

Можно ли отнести данное явление к разряду проблем? Бесспорно, поскольку речь идет о дорогостоящем виде медицинской помощи. И это явление необходимо отныне учитывать как на уровне субъекта Федерации, так и на государственном уровне при планировании объемов диализной помощи больным с ХПН и затрат на данный вид медицинских услуг.

В Новосибирской области продолжительность жизни тех, кто лечится на аппаратном диализе, достигает в среднем 8-10, а у многих даже 15 лет. И чем дальше, тем больше больных станут получать диализ, а значит, прекратится движение в данной группе пациентов. При этом вновь появляющиеся больные в ХПН будут всегда. Пересадка почки позволяет придать динамичность этому процессу, но не в такой мере, как хотелось бы. Следовательно, очередные вложения бюджетных средств в развитие программного гемодиализа неизбежны.

Кто опоздал: пациент или врач?

В то же время мои собеседники единодушны во мнении: дальнейшее совершенствование нефрологической помощи не может ограничиваться только развитием диализной почечной терапии и трансплантологии. Необходимо также обратить внимание на диагностику нефропатий.

Своевременность и точность постановки диагноза - вот то звено, без которого система помощи нефрологическим больным так и останется недостаточно эффективной и крайне высокозатратной из-за большой доли впервые выявленной запущенной патологии. Такой вывод сделали специалисты Новосибирской областной клинической больницы по результатам работы территориального регистра больных с ХПН в 2007 г.

В 2007 г. в лечебных учреждениях Новосибирской области впервые поставлен диагноз «хроническая почечная недостаточность» 168 пациентам. Еще год назад таких больных впервые выявлено 350. Можно только строить предположения, почему вдруг данная категория больных стала реже попадать в поле зрения врачей. И это при том, что диагностическим оборудованием - ультразвуковым, рентгенологическим и лабораторным - поликлиники и центральные районные больницы оснащены в полной мере.

Но самое печальное, среди тех, кому в 2007 г. впервые поставлен диагноз ХПН, 25% на тот момент уже находились в III или IV стадии болезни.

Что касается самой областной больницы, здесь, согласно принципу этапности оказания медицинской помощи, делается акцент на развитие высокоспециализированных, наукоемких методов углубленной диагностики не-фрологической патологии. К примеру, проводятся иммунологические исследования (АНЦА, антитела к ДНК, криоглобулины и др.), а также морфологическая диагностика гломерулонефрита. В 2007 г. пациентам больницы выполнено 40 нефробиопсий и 2 биопсии почечного аллотрансплантата после пересадки органа.

Нефробиопсия позволяет ответить на вопросы об этиологии нефропатии, получить морфологический и иммунопатогенетический диагнозы, определить тяжесть, активность и обратимость болезни, просчитать ожидаемый эффект от терапии и наметить тактику лечения. А при своевременно начатой агрессивной иммуносупрессивной терапии почечная выживаемость в случае быстро прогрессирующего гломерулонефрита в течение первого года болезни достигает 80%. Разве это не убедительный результат, ради которого стоит развивать данные виды диагностики?

Настороженности не хватает...

Однако своевременно начатое лечение возможно только при своевременно поставленном диагнозе, будь то гломерулонефрит либо иная патология почек. Причем речь идет о раннем выявлении болезни на уровне не нефрологического центра, а терапевтического участка поликлиники - там, куда больной впервые обращается с жалобами на состояние здоровья. Сотрудники отделения нефрологии Новосибирской ОКБ и кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета провели анализ поздней диагностики хронических заболеваний почек и выявили ошибки ведения пациентов с почечной патологией на амбулаторном этапе.

Недоработок у врачей первичного звена, к сожалению, много: отсутствие или поздняя диагностика первичной почечной патологии; поздняя диагностика признаков хронической почечной недостаточности; отсутствие динамического лабораторного контроля за скоростью прогрессирования ХПН при верифицированном диагнозе; отсутствие адекватной консервативной терапии вследствие позднего направления к нефрологу (несвоевременное назначение нефропротективной терапии); ошибки консервативной терапии сопутствующих заболеваний (назначение нефротоксичных лекарств, не проводится коррекция дозы препаратов в зависимости от степени снижения почечной функции и т.д.); позднее направление в регистр больных с ХПН.

На основании полученных данных главный нефролог Департамента здравоохранения администрации Новосибирской области предлагает ввести в работу участкового терапевта и педиатра такую обязательную отчетную форму, как «извещение о больном с хронической почечной недостаточностью». В свою очередь специалисты областной больницы в ближайшее время проедут по всем сельским районам, чтобы проанализировать медицинскую документацию пациентов диспансерных групп, страдающих заболеваниями, которые наиболее часто приводят к формированию ХПН.

Галина Дюбанова считает необходимым установить во всех районных больницах компьютерную версию территориального регистра пациентов с ХПН для своевременного занесения в него информации о таких больных. Эти меры, по мнению главного специалиста, позволят усилить настороженность врачей первичного звена в отношении почечной патологии и снизить число больных с запущенными формами ХПН.

Елена БУШ, соб. корр. «МГ».
Новосибирск.