Горизонты лапароскопии

В последние два десятилетия прослеживается отчетливая тенденция развития хирургии в направлении малоинвазивных вмешательств. Наиболее широкой и бурно развивающейся областью является лапароскопическая хирургия. Очевидные преимущества применения эндовидеохирургических технологий, такие как малая травматичность, быстрая реабилитация больных, экономическая целесообразность, сделали операции, выполняемые из лапароскопического доступа, золотым стандартом в лечении многих хирургических заболеваний. Лапароскопическая хирургия завоевала прочные позиции в широчайшем спектре оперативных вмешательств - от холецистэктомии до больших онкологических операций.

Однако столь радужная ситуация в отношении внедрения лапароскопических технологий наблюдается только в плановой хирургии. Несмотря на бесспорные успехи лапароскопической хирургии, место ее в лечении ургентных хирургических заболеваний до сих пор четко не определено. Путь внедрения лечебной лапароскопии в экстренную хирургию тернист и сопряжен со многими нерешенными вопросами тактического, технического и административного свойства. Очевидные преимущества лапароскопического доступа в плановой хирургии не являются столь бесспорными при лечении экстренной хирургической патологии.

Основные трудности на пути внедрения лапароскопических технологий в экстренную хирургию мы видим в следующем:
- дефицит времени в ургентной ситуации;
- недостаточное техническое оснащение в вечернее и ночное время;
- отсутствие в дежурной бригаде хирургов, владеющих эндови-деохирургическими методами в необходимом объеме.

Приоритетной задачей в экстренной хирургии, безусловно, является спасение жизни пациента, и это отодвигает на второй план вопросы экономической выгоды, сокращения сроков реабилитации больных в послеоперационном периоде, косметического эффекта. Внедрение новых методов, как правило, сопряжено с увеличением времени выполнения оперативных вмешательств на этапе освоения методики, необходимостью решения многих технических вопросов при организации еще не до конца отработанной операции.

В преодолении этих проблем важнейшую роль играет правильно определенная методология внедрения малоинвазивных методов лечения в клиническую практику. Можно выделить несколько условий, необходимых для успешного выполнения поставленной задачи:
- адекватное техническое оснащение лечебного учреждения;
 - планомерная подготовка персонала и определенные принципы формирования дежурной бригады;
- поэтапное освоение экстренных лапароскопических операций.

Обязательным условием успешного внедрения лапароскопических технологий является адекватное финансирование программы, которое должно обеспечить полноценное оснащение дежурной бригады оборудованием для выполнения лапароскопических операций, достаточным количеством инструментальных наборов, возможностью быстрого развертывания лапароскопической стойки в любое время суток, круглосуточную возможность стерилизации инструментов.

Чрезвычайно важным считаем формирование дежурной бригады по определенным принципам. Один из членов бригады в обязательном порядке должен владеть лапароскопической методикой в необходимом объеме, и как минимум еще один хирург должен быть способен адекватно ассистировать на лапароскопической операции. Причем наличие квалифицированного ассистента и, как следствие, согласованные и быстрые действия операционной бригады считаем не менее принципиальным, чем адекватное техническое оснащение операционной.

Подготовка специалистов должна производиться в дневное время. С этой целью большее количество хирургов, в том числе и молодых, должны привлекаться к выполнению плановых лапароскопических вмешательств, большую пользу для отработки операционной техники может оказать обучение на тренажерах. Первые экстренные лапароскопические вмешательства в клинике должны выполняться в дневное время и наиболее опытными специалистами. Состав хирургов, выполняющих экстренные лапароскопические операции, должен постепенно расширяться за счет методичного обучения молодых сотрудников более опытными хирургами также в дневное время. Большое внимание следует отвести и подготовке среднего медицинского персонала. Дежурные операционные сестры должны в совершенстве владеть эндовидеохирургическим оборудованием, хорошо знать специфику проведения таких операций, ориентироваться в многообразии лапароскопического инструментария.

Немаловажную роль играет также изменение общественного мнения среди коллектива клиники, начиная от руководства и заканчивая средним медицинским персоналом. Только сплоченный коллектив единомышленников при активной поддержке администрации лечебного учреждения способен справиться со столь сложной задачей, как освоение лапароскопической хирургии в экстренном стационаре. С этой целью считаем целесообразным проведение научно-практических конференций с привлечением авторитетных специалистов в данной области, активное пропаган-дирование применения новых методик среди коллектива клиники, демонстрацию случаев успешного их применения на внутриболь-ничных конференциях с совместным анализом преимуществ метода, причин возможных неудач и допущенных ошибок, поиском путей их устранения в будущем.

Освоение различных видов экстренных лапароскопических операций целесообразно производить поэтапно.

Холецистэктомия. Первой срочной операцией, выполняемой в клинике из лапароскопического доступа, по нашему мнению, должна стать холецистэктомия. В техническом отношении холецистэк-томия, производимая в срочном порядке, мало чем отличается от плановой, которая, в свою очередь, является наиболее распространенной и отработанной лапароскопической операцией в большинстве хирургических клиник. Следующим этапом освоения методики должно быть выполнение дренирующих операций при панкреонекрозе, что не должно вызвать больших затруднений у хирурга, владеющего лапароскопической холецистэктомией.

Аппендэктомия. Освоение лапароскопической аппендэктомии потребует обучения определенным навыкам, однако применение лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка и отработка методики оптимального расположения троакаров значительно упрощают выполнение данной операции и делают ее доступной большому числу хирургов, начинающих освоение экстренных лапароскопических операций.

Ушивание перфоративной язвы. Следующим качественно новым этапом освоения экстренных эндовидеохирургических вмешательств является ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Для выполнения этих вмешательств необходимо освоить навыки шитья при помощи лапароскопической техники. В выполнении этой задачи поможет работа на тренажерах, а также освоение лапароскопической герниопластики в плановом порядке. Определенные трудности могут возникнуть и на этапе лапароскопической санации брюшной полости при перитоните, особенно в запущенных случаях.

Операции по поводу острой кишечной непроходимости. Выполнение таких операций требует от хирурга большого опыта в эндовидеохирургии. Нестандартность входа в брюшную полость, сложность ревизии в условиях спаечного процесса и пневматоза кишечника делают выполнение операций по поводу острой кишечной непроходимости лапароскопическим доступом достаточно сложной задачей, справиться с которой под силу только хирургу, владеющему лапароскопической методикой на высоком уровне. Важным ограничивающим фактором в применении малоинвазивных технологий при данной патологии является невозможность назоинтестинальной интубации из лапароскопического доступа.

Операции по поводу травматических повреждений. Последним этапом внедрения малоинвазивных технологий в экстренную хирургию должно быть освоение операций по поводу травматических повреждений брюшной полости и грудной клетки. Основным сдерживающим фактором при освоении данного направления является крайний, даже в сравнении с другими ургентными ситуациями, дефицит времени. Немаловажным также является тот факт, что подавляющее большинство пострадавших с травматическими повреждениями внутренних органов поступают в ночное время. Безусловно, внедрение эндовиде-охирургических технологий в лечении этой категории больных следует начинать с наиболее простых случаев, где обязательным условием будет стабильность ге-модинамических параметров пациента. В диагностически неясных случаях при подозрении на повреждение внутренних органов важным условием считаем выполнение видеолапароскопии хирургом. Это сделает возможным выполнение полноценной инструментальной ревизии брюшной полости и коррекции выявленных повреждений лапароскопическим способом. На этом же этапе есть место и для освоения диагностической и лечебной торакоскопии при повреждениях грудной клетки.

В заключение хочется остановиться на некоторых психологических аспектах, связанных с внедрением в клиническую практику современных методов. Зачастую при освоении новых методик наблюдаются излишнее увлечение ими, необоснованное расширение показаний к их применению, переоценка  собственных  сил  и  возможностей метода. Здесь не лишним будет напомнить, что на фоне энтузиазма и стремления к новаторству доминирующим должно оставаться чувство ответственности врача. Недопустимым является стремление выполнить операцию малоинвазивным способом во что бы то ни стало. При малейшем сомнении в адекватности из лапароскопического доступа показана лапаротомия. При этом переход к лапаротомии не является осложнением или недостатком метода. Конверсию к ла-паротомии следует рассматривать лишь как выбор оптимального метода лечения.

Применение малоинвазивных методов лечения ургентных хирургических заболеваний во многих случаях позволяет избежать напрасных лапаротомий, значительно сокращает срок стационарного лечения пациентов и реабилитации их в послеоперационном периоде, значительно снижает риск развития таких послеоперационных осложнений, как парез желудочно-кишечного тракта, нагноение операционной раны, спаечная кишечная непроходимость, послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.

Правильно определенная методология, адекватное техническое оснащение, разумная кадровая политика - необходимые условия для безопасного и успешного выполнения столь нелегкой задачи, какой является внедрение мало-инвазивных технологий в экстренную хирургию. Определение возможностей лапаро- и торакоскопии в ургентной хирургии, вопросы показаний и противопоказаний к их применению должны явиться предметом дальнейшего изучения. Несмотря на широкий спектр не до конца решенных организационных, тактических и методологических проблем, данное направление развития хирургии представляется чрезвычайно перспективным и должно по праву занять важное место в лечении экстренных хирургических больных.

Игорь ХАТЬКОВ,
заведующий кафедрой
факультетской хирургии № 2,
профессор.
Григорий ХОДОС, профессор кафедры.
Алексей ПАНКРАТОВ,
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук.
Александр ЖДАНОВ,
ассистент кафедры,
кандидат медицинских наук.

Московский государственный медико-стоматологический университет.