Не соответствуя высокому статусу

Опыт реализации Национального проекта «Здоровье» показал, что самая сложная и большая проблема российского здравоохранения состоит в укреплении кадрового потенциала отрасли, а модернизация в медицине должна начинаться с подготовки кадров, то есть с образования (см. «МГ» № 1 от 13.01.2010). Утверждение заместителя министра здравоохранения и социального развития РФ В.Скворцовой о первичности роли образования в медицине неоспоримо, но оно нуждается в детализации всех намеченных изменений.

Без второго уровня

Новые требования должны обеспечивать не только достаточный «общекультурный» и «общенаучный» уровень первокурсников, но и более глубокое ознакомление их с уникальной профессией врача. Начиная с 1-го курса, практическую деятельность студентов предложено выстраивать с ориентацией на будущую профессию и медицину. Раньше такие программные требования к преподаванию на первых курсах предъявлялись далеко не всегда, и теперь для их исполнения потребуются дополнительные педагогические усилия на многих кафедрах 1-го и 2-го курсов. Необходимость же модернизации работы педагогов и студентов в медицинских вузах подтверждается известным фактом преподавания на первых курсах дисциплин, которые никакого отношения к практической медицине не имеют, но которые «надо пройти». В других вузах также первые полтора года высшего образования являются продолжением общего образования. Не пора ли более рачительно использовать это время для того же глубокого ознакомления первокурсников с медициной? Смысл этой задачи не столько профессиональный, сколько педагогический - найти к сознанию учащихся более открытый подход. Может быть, он состоит в том, чтобы студентов символически, по крайней мере мысленно и виртуально, поставить на место будущего врача и рассказать им не столько о высших достижениях медицины, сколько о суровой повседневности работы рядового врача? Наверное, после такой ориентировки станет комфортно не всем поступившим «романтикам», как и не всем страждущим получить диплом «прагматикам», и часть студентов, ошибочно попавших в вуз, его покинут, не дожидаясь окончания (как известно, до 60% выпускников не остаются работать в медицине).

В курсе анатомии подобное «посвящение» провести легче, на гуманитарных предметах - труднее, потому что гуманитариям необходимо для выполнения предъявленного требования не просто обновить учебный материал, но и насытить его элементами, связанными с медициной. Особенно актуально было бы студенту-медику проникнуться нравственной атмосферой будущей профессии. Ради этой цели российские медвузы 10 лет назад ввели учебный курс биоэтики.

Программа по биоэтике, утвержденная в 2001 г. Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Минздрава России, была составлена под руководством академика РАМН Ю.Лопухина группой ученых-философов и имела подзаголовок «Общий курс для студентов высших медицинских учебных заведений». В пояснительной записке был четко определено: «Программа предполагает двухуровневое преподавание медицинской этики будущим врачам и касается первого уровня - пропедевтического курса общетеоретической подготовки в данной области. Программа второго уровня, конкретизирующая применение общетеоретических положений к реалиям научной и практической деятельности в различных областях клинической медицины, должна быть разработана позднее». Включение некоторых конкретных тем в «Общий курс» было оправдано традицией преподавания и тем обстоятельством, что развитие концептуальных основ биоэтики всегда было связано с обсуждением и разработкой морально обоснованных подходов к решению некоторых специфических проблем медицинской науки и практики. Следовательно, общий курс биоэтики, представляя общетеоретическую часть, дополняется лишь отдельными примерами конкретных технологий. Он по определению не может обеспечить глубокое ознакомление первокурсников с медициной как целостной отраслью. Программа рассчитана на 36 часов (9 лекций и 9 семинаров); 4 первые темы общетеоретические, 5 остальных касаются медицинской проблематики, которая отнюдь не является сегодня самой актуальной в медицине (по причинам смертности, например). Выбранные медицинские темы представляют особенно спорные проблемы в философском аспекте: вмешательства в репродукцию человека, генетику, проблему определения момента смерти, трансплантации органов и т.д.

Содержание программы общего курса соответствовало отечественному учебному пособию «Введение в биоэтику», выпущенному в 1994 г. под редакцией доктора философских наук профессора Б.Юдина и кандидата философских наук П.Тищенко. Этот учебник стал единственным источником информации во всех российских медвузах для преподавания биоэтики. А проект второго уровня, конкретизирующего применение пропедевтического курса к реалиям различных областей клинической медицины, оставался без пособия.

Медицинская этика или биоэтика?

В отдельных вузах создавались собственные рабочие программы по биоэтике, весьма близкие и по объему часов, и по тематическому содержанию первичной программы, утвержденной министерством. При этом указание на проект двухуровневой структуры преподавания замалчивалось, и «Общий курс биоэтики» приобретал вид законченной дисциплины. Больше того, конкретизирующие медицинские проблемы учебного плана еще больше ужимались, а теоретические - увеличивались. Удивительным документом стала «Примерная программа по дисциплине «биоэтика» для специальности «фармация», изданная Министерством образования России в 2003 г. Хотя она имеет гриф «Согласовано» с Минздравом России, но ни по структуре, ни по содержанию совершенно не соответствует «Общему курсу биоэтики». С первой до последней темы здесь рассматриваются моральные проблемы фармацевтической деятельности без каких-либо этических оснований. То есть теоретическая часть курса отсутствует, что ставит под вопрос существование единой концепции биоэтики на различных факультетах, как это предначертано первоначально разработанной программой.

Ограниченное число конкретных тем общего курса биоэтики перед лицом безграничного множества нерешенных этических вопросов здравоохранения создает впечатление несоответствия ее статусу самостоятельной науки. Возможно, этим можно объяснить неоднозначное отношение к биоэтике у российских медиков, с одной стороны, и философов - с другой. Например, в 1996 г. в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова проводилась научно-практическая конференция «Преподавание этики и деонтологии на до- и последипломном этапах обучения в медицинском вузе». Но вопреки девизу многие участники, прежде всего философы, подчеркивали перспективность не медицинской этики, а биоэтики в обеспечении научно-технического прогресса медицины в связи с общей культурой медицинских работников. Были и скептические оценки этого направления в медицине, в частности самого термина. Но им не придавали должного значения, и в высшем медицинском образовании возобладала биоэтика. Однако в практическом здравоохранении подобного приема она не получила. Известный хирург профессор Г.Ратнер признал, что термин «биоэтика» довольно прочно вошел в обиход психологов, социологов, философов, но совсем не врачей. С медицинской точки зрения клинициста он был явно неудачен, абстрагирован от медицины, а его сторонники пренебрегли признанными этическими терминами.

Развитие профессиональной медицинской этики принято отсчитывать от Клятвы Гиппократа (2500 лет), тогда как биоэтика возникла в 70-е годы прошлого столетия. Развитие биоэтики в США происходило бурно. В нем участвовали различные специалисты и общественные деятели. Это было время политических выступлений за права человека, в том числе за права пациентов на качественное лечение, время появления новых лечебных технологий, этические проблемы которых были неизвестны врачам. Всю эту многоцветную гамму вопросов возложили на биоэтику. Она была признана междисциплинарной наукой, во имя ее создавались научные центры, выпускались диссертации, выходили журналы и энциклопедии.

При этом развитие медицинской этики шло своим чередом и стало весьма плодотворным для нее как учебной дисциплины. В американских медицинских учебных заведениях во второй половине 60-х годов стали появляться учебные курсы по медицинской этике. Они усиливали восприимчивость студентов к моральным вопросам медицины и обучали искусству их анализа. Более того, знания эти были востребованы и в системе непрерывного медицинского образования. Преподаватели питали надежду, что такие курсы приведут к морально ответственному поведению учащихся. Современное состояние этой учебной дисциплины можно оценить по содержанию пособия «Медицинская этика» (А.Кэмпбелл и соавт., 2004), которое состоит из трех частей и 16 глав (часть первая - «Основания»; часть вторая - «Клиническая этика»; часть третья - «Медицина и общество»). В русском переводе оно было издано под редакцией академика РАМН Ю.Лопухина и члена-корреспондента РАН Б.Юдина и рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов. Появление этого учебника можно считать оправданным, если учесть, что проект второго уровня обучения по биоэтике в утвержденной программе 2001 г. до сих пор не реализован. Причина этого нарушения программы в преподавательской среде, как ни странно, не обсуждалась. Можно только предполагать, что к органичному продолжению преподавания биоэтики руководители образования отнеслись формально, без понимания особой функции обучения первокурсников - приобщения их к будущей профессии. Теперь, принимая во внимание рекомендованное УМО пособие по медицинской этике и наличие в нем специального раздела, можно было бы думать о варианте дополнения биоэтики клинической этикой. Тем более что официально принятая синонимия терминов «медицинская этика» и «биоэтика» позволяет закрыть глаза на их различие ради дела - реализации 2-го этапа преподавания биоэтики. Однако, несмотря на рекомендацию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России использовать «Медицинскую этику» в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов, какого-либо влияния на педагогический процесс в вузах это издание до сих пор не оказало. Между тем в нем многое заслуживает пристального внимания и кроме раздела «Клиническая этика».

Как модернизировать обучение?

Особую ценность в интересах ознакомления первокурсников с медициной представляют реальные основания медицинской этики, начиная с главы «Этос медицины». В настоящее время словом «этос» обозначают стиль жизни какой-либо общественной группы, ее культуру, ценности. Роль этоса медицины очень важна в воспитании врача, так как позволяет понять, как человек становится практикующим медиком. Ведь подготовка медиков - нечто большее, чем только получение знаний и приобретение практических навыков. Она включает и воспитание у студентов целого ряда психологических навыков, установок на эм-патию и эмоциональную близость с пациентом. Усвоение этоса медицины студентом, как правило, начинается с того момента, когда при изучении анатомии человека он препарирует труп, подавляя негативные эмоции, которые неизбежны при выполнении поставленной задачи. Затем студент должен научиться иметь дело и со страдающими людьми, и с их болезнями, порой устрашающими. Этос врачевания соединяет необходимую устойчивость к собственным переживаниям врача и его истинную заботу о каждом пациенте. Только тогда, когда этос медицины включает в себя уважение индивидуальности каждого пациента, он служит истинной цели медицины - здоровью человека.

Второй раздел пособия - «Клиническая этика», по-видимому, был бы центральным для второго уровня, если бы это пособие стали использовать в преподавании биоэтики. Изложение этических проблем в клиническом аспекте начинается с генетики и завершается этапом угасания человеческой жизни. У читателя невольно возникнет аналогия с образом жизненного цикла человека, в котором последовательно рассматриваются проблемы пренатально-го периода, родов, старения, деменции. Они расширяют диапазон медицинских проблем показом не исключительных, а повседневных явлений. Новые проблемы, которые «ангажированы» биоэтикой в силу «некомпетентности» медицинской этики (трансплантация органов, СПИД, смерть, эвтаназия), в пособии для медицинской этики оказываются столь же уместны, рассмотрены столь же содержательно, как и ее извечные, традиционные вопросы, например отношения врача и пациента.

Третья часть пособия, озаглавленная «Медицина и общество», позволяет развеять миф о медицинской этике как якобы ограниченной индивидуальными проблемами отношений врача и пациента. Прежде чем их рассматривать, авторы обращаются к событиям истории, затем обобщают известные факты нарушений медицинской этики врачами-нацистами и японскими милитаристами во время Второй мировой войны, и... становится понятным возникновение нового научного направления - исследовательской этики. Показано и развитие ее во многих странах при участии этических комитетов, независимых и беспристрастных.

Наконец, в завершающей главе «Право, этика и медицина» указано на разнообразие правовых аспектов в медицине, что весьма злободневно в связи с преподаванием нового предмета в высшем медицинском образовании - медицинского права. Этой главой читателя как бы подводят к юридической проблематике, опираясь на нормы медицинской этики.

Итак, при сопоставлении новых требований к обучению на первых курсах высшего медицинского образования выявлен ряд препятствий качественного преподавания биоэтики. Прежде всего, это нарушение программы, предусматривающей два уровня обучения: общий (пропедевтический) курс и курс, конкретизирующий применение общетеоретических положений в различных областях медицины. Программа второго уровня должна была быть разработана позднее, однако за 9 лет преподавания этого предмета она так и не появилась. В этих условиях, очевидно, студенты не смогли применить общетеоретические положения в различных областях медицины и ознакомиться с ее моральными проблемами как целостной сферой. Включение некоторых конкретно медицинских тем в «Общий курс биоэтики» было лишь иллюстрацией медицинских технологий как наиболее спорных биоэтических дилемм, но не столь актуальных в здравоохранении. Альтернативой такому избирательному отношению к моральным проблемам медицины становится раздел «Клиническая этика» в пособии по медицинской этике, который относится ко всей медицине. Уровень этого учебника признан достойным и не противоречащим общему курсу биоэтики. Тогда почему бы в порядке модернизации не заполнить пробелы программы по биоэтике «Клинической этикой», а также использовать другие, весьма информативные разделы пособия «Медицинская этика»?

В заключение остается признать, что идея модернизации обучения на первых курсах медвузов оказывается весьма обоснованной в отношении преподавания биоэтики. Критерий более глубокого ознакомления первокурсников с будущей специальностью обнаруживает несомненную эвристич-ность, так как побуждает находить пробелы и резервы в преподавании ради полноценного обучения студентов. Универсальность этого требования позволяет предъявлять его при анализе качества образования на всех предметах.

Владислав НАСЛЕДКОВ, доцент.
Самара.