Уходящая натура

Два события, случившиеся близко по времени и, на мой взгляд, взаимосвязанные по сути, послужили поводом для написания этой заметки.

Первое - публичный доклад одного из ведущих онкогематологов о современных достижениях в своей области медицинской науки и практики. Поистине прорывные успехи: высочайший процент излечения от ряда опухолей, в частности от острого лимфобластного лейкоза - детей; расшифровка генетического и молекулярного кода некоторых онкогематологических заболеваний; генетическое и молекулярное сходство, а следовательно, единый подход к лечению онко-гематологических и онкологических заболеваний ЦНС и многое другое. Сообщение произвело большое впечатление на аудиторию.

Видимо, и сам докладчик находился под большим впечатлением от успехов, соавтором которых он был, что дало ему повод в запальчивости заявить, что личность врача в лечебном процессе отходит на второй план, успех в лечении этих больных может быть достигнут только командой специалистов - гематологов, онкологов, неврологов, молекулярных биологов, генетиков и т.д.

Бесспорно, медицина сейчас переживает бум высоких технологий. Теоретические и практические достижения в узких медицинских специальностях поражают воображение. Ученые и клиницисты разных стран кооперируются для более быстрой разработки эффективных методов диагностики и лечения сложных, но редких болезней. Конкуренция за первенство с экономики, техники перекинулась на медицину. Кто первый клонирует овечку, пересадит лицо, применит клеточные или тканевые технологии лечения, поможет родить женщине за 60 и т.д.

Видимо, этот спортивный азарт в медицине захватил и организаторов здравоохранения. Спускается разнарядка открывать больше высокоспециализированных коек в городских больницах, сократив при этом койки общетерапевтического профиля. И это второе событие, о чем я сказал вначале. Естественно, общетерапевтические отделения на престиж не работают. Там нет сложной аппаратуры, не совершается излечение от сложных, тяжелых болезней. Туда не приводят свои и зарубежные делегации, чтобы показать, на каком высоком уровне находится медицина в стране. Но в этих скромных отделениях общего профиля каждодневно совершается нужная для больных и здравоохранения работа.

Эти отделения, по сути дела, - первичное звено внутри вторичного - стационарного звена. Ведь в онкологические, гематологические, эндокринологические, неврологические и даже ЛОР- и глазные отделения больные зачастую попадают из этих самых терапевтических, куда их направляют врачи амбулаторного звена с самыми разнообразными, подчас весьма «ориентировочными» диагнозами.

Онкологи говорят нам, врачам широкого профиля, о необходимости онкологической настороженности, эндокринологи - об эндокринологической и т.д. Чтобы больные раком не попадали в руки онколога с уже III и даже IV стадией заболевания, врач общей практики должен выявить его еще в I и II стадии. Не онколог же будет этим заниматься. Эндокринологи постоянно сетуют на то, что впервые выявленный диабет нередко диагностируется, когда больной уже впал в кому. Значит, врач первичного звена должен знать и правильно расценить первые признаки начала заболевания.

Точно такую же роль выполняют и врачи общетерапевтических отделений. Отделение, в котором я имею честь работать, только за последние год-полтора перевело ряд больных с опухолью брюшной полости в хирургическое отделение, с болезнью Реклингхаузена - в неврологическое, с лимфогранулематозом - в гематологическое. А несколько лет назад направили к нейрохирургам ребенка, который поступил к нам с жалобами на рвоту, а мы диагностировали у него опухоль головного мозга. И это существенная часть нашей работы помимо лечения «рутинных» гастродуоденитов, геморрагических ваксулитов, инфекций мочевыводящих путей и дискинезий желчевыводящих.

Более чем 30-летний стаж работы в многопрофильной детской больнице с большим количеством специализированных отделений убедил меня в том, что в таком медицинском учреждении должен быть найден и сохраняться  определенный баланс между врачами широкого профиля и узкими специалистами, между числом специализированных и терапевтических коек. Не хочу обидеть никого из коллег, но именно врачи широкого профиля, терапевты являются интеллектуалами медицины. Достаточно назвать Дмитрия Дмитриевича Плетнева, Иосифа Абрамовича Кассирского, из ныне здравствующих - Андрея Ивановича Воробьева, чтобы убедить в этом каждого из относящихся к медицинскому сословию.

Боюсь быть понятым неправильно, но большую тревогу у меня вызывает то обстоятельство, что только 10% детей у нас здоровы. И именно это должно вызывать большую озабоченность, чем соревнование в области престижных разделов медицины.

У обсуждаемой ситуации есть еще один аспект - образовательный. Именно отделения широкого профиля, терапевтические, служат основной базой в подготовке врача общей практики. На него делается сейчас ставка в реформируемом здравоохранении. В специализированных отделениях студенты проводят немного времени - циклы по узким специальностям скоротечные (неделя-полторы). Да и «узкоспециализированные» больные, как правило, мало доступны будущим врачам. Значит, работая именно в широкопрофильных отделениях, имея более свободный доступ к больному, студент может приобрести необходимые профессиональные навыки. Плохо подготовленный в практическом плане на студенческой скамье, именно такой врач совершит больше не только диагностических и лечебных ошибок, но и деонтологических, вызывая жалобы больных на невнимательность, грубость, неэтичное поведение.

При обсуждении вопроса о сокращении терапевтических коек в одной из больниц на упоминание о том, что эти койки являются клиническими, что они используются для преподавания, один из городских руководителей высказался в том смысле, что кафедры могут и в подвале сидеть. Причем это не эксклюзивное мнение одного человека. Оно весьма распространено среди тех, кто обеспечивает и организует здравоохранение. Несведущий человек может сказать, что этого не может быть. Могу заверить, что может. Одно время наши студенты занимались в подвале, сейчас занятия проходят в коридоре. На одной из кафедр видел, что студенческая группа сидит под лестницей. В одной из клинических больниц лекции студентам читались на первом этаже в холле, рядом с гардеробной. Как при таком положении вещей можно сетовать на недостаточно хорошую подготовку врачей? Может быть, в самом деле, личность врача, подготовленного в таких условиях, мало стоит?

И последнее. Система здравоохранения - сложный, многокомпонентный организм. Изменения в одной его части неизбежно скажутся на других. Почему-то Национальный проект в сфере здравоохранения не коснулся подготовки медицинских кадров. Ставя задачу повышения качества медицинской помощи, никто не озаботился улучшением условий для подготовки достаточно квалифицированных специалистов. Предпринимаются парциальные, а не системные изменения. Заявляя об увеличении числа коек дневного пребывания и сокращая круглосуточные койки в клинических больницах, не думают о том, как это скажется на учебном процессе. Ведь очевидно, что чем малочисленнее клиническая база, то есть чем меньше в ней больных, тем меньше нозологических форм, болезней увидит и изучит будущий врач. Переход на стандарты диагностики и лечения должен предусмотреть изменения в методике преподавания клинических дисциплин.

Клиническая кафедра - оптимальный, давно подтвердивший свою эффективность инструмент подготовки врача. Сохранение устойчивого коллектива преподавателей в течение продолжительного времени создает условия для обучения не только профессиональным навыкам, но и воспитывает культуру поведения и отношения к больному и коллегам, умение накапливать и сохранять знания, врачебные традиции. Они заслуживают большего уважения. Нельзя допустить, чтобы они превратились в уходящую натуру.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.