Трансплантология выходит из кризиса

Московская область - один из лидеров в российском здравоохранении по такому высокотехнологичному виду медицинской помощи, как трансплантация почки. В Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского сделано около 1300 таких операций. Трансплантация этого жизненно важного органа - уже не эксперимент, а нормальная практическая работа, в результате которой спасены сотни человеческих жизней. Около года назад мы писали о подмосковной службе заместительной почечной терапии (см. «МГ» № 51 от 13.07.08). За прошедшее время произошло несколько значимых событий, о которых мы попросили рассказать руководителя центра трансплантации почки и хронического гемодиализа, заведующего кафедрой эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, профессора, заслуженного врача РФ Андрея ВАТАЗИНА.

- С этого года трансплантология стала одним из семи направлений, по которым в рамках Национального проекта «Здоровье» осуществляется закупка дорогостоящих лекарственных препаратов. Общий объем финансирования этих направлений ДЛО из федерального бюджета составляет 33 млрд руб. Нас радует такое серьезное внимание к лекарственному обеспечению больных после пересадки почки. Впрочем, что касается Московской области, то мы в последние 5 лет не испытывали дефицита финансирования нашей службы, поэтому применяли самую современную схему иммуносупрессии, включающую семулект или зенапакс, АТГ, сандиммун неорал, програф, селлсепт или майфортик и др. Тем не менее ответственность федерального бюджета за закупки этих лекарственных средств - факт обнадеживающий, ведь препараты эти весьма дороги. Так, только курс лечения острого отторжения почечного трансплантата с использованием АТГ-Фрезениус обходится примерно в 5000 евро. К сожалению, нацпроект пока никак не коснулся гемодиализа, а это тоже высокотехнологичный и еще более затратный вид медицинской помощи, чем трансплантация почки.

Значительную часть проблем нашей службы снимает приказ Минздрава Московской области № 84 от 03.03.08 «О мерах по совершенствованию трансплантологической помощи и органного донорства населению Московской области». На его основании согласно мировым стандартам создана система трансплант-координаторов в районах, то есть конкретно выделены люди, отвечающие за организацию органного донорства. Как правило, это заведующие реанимационными отделениями или начмеды ЦРБ. Они отвечают за идентификацию потенциального донора и связь с центром трансплантации. Теперь работа по органному донорству строится не на личных контактах, а на специалистах, облеченных административной властью, - трансплант-координаторах.

Ведь что греха таить: далеко не все ЛПУ активно сотрудничали с трансплантологами. А теперь они должны это делать в соответствии с приказом нашего областного Минздрава. К сожалению, пока муниципальные медицинские учреждения экономически не заинтересованы в органном донорстве. Более того, они несут дополнительные финансовые затраты на медикаменты и инфраструктуру, обеспечивающую органное донорство (работа операционной, лаборатории, персонала реанимационных отделений и др.). Видимо, стандарты медицинской помощи должны включать затраты на ведение потенциального донора, что необходимо адекватно оплачивать.

В конце марта этого года мы впервые в России провели международную научно-практическую конференцию, посвященную юридическим, клиническим и организационным аспектам органного донорства. В ней участвовали трансплант-координаторы «Евротрансплант» профессор Dariusz Patrzalek и «Балтрансплант» Сергей Трушин. Эта конференция была и учредительной, поскольку на ней мы организовали Ассоциацию трансплант-координаторов Московской области. Специалистам, отвечающим в районах за организацию органного донорства и прослушавшим цикл этих лекций на нашей кафедре, выданы сертификаты, и теперь они юридически имеют полное право заниматься этим видом деятельности.

В декабре прошлого года по губернаторской программе реконструкции МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского начат масштабный капитальный ремонт центра трансплантации почки и хронического гемодиализа на базе института. По существу, в нашем здании, построенном известным меценатом Саввой Морозовым в начале ХХ века, останутся нетронутыми лишь наружные стены. Помимо капитального ремонта реконструкция предполагает переоснащение центра самым современным оборудованием по международным стандартам (установка трех раздельных вентиляционных блоков со стерильным воздухом и шлюзовых систем в операционной, полный комплект оборудования для оснащения рентгеноперационной, интраоперационные ультразвуковые аппараты, дыхательная и наркозная аппаратура последнего поколения). В декабре этого года завершатся ремонтные работы, около 3 месяцев будет продолжаться монтаж оборудования, после чего центр будет работать уже в совершенно новых условиях.

Даже при такой глобальной реконструкции центра мы продолжаем активно работать. За 5 месяцев этого года мы сделали 21 пересадку почки, и это в условиях капремонта, когда нам выделено лишь 10 хирургических коек. Для сравнения - за весь прошлый год была сделана 41 пересадка и два органа были переданы в Российскую детскую клиническую больницу. К сожалению, довольно много донорских почек не могли быть рекомендованы к трансплантации в связи с инфицированностью доноров гепатитом С (в этом году выявлено 6 таких случаев). Помимо этого встречаются случаи ВИЧ-инфекции и сифилиса.
В условиях постоянного дефицита донорских органов мы боремся за каждую почку. Сейчас на нашей кафедре готовится докторская диссертация по использованию так называемых маргинальных доноров. Речь, например, идет о донорах, перенесших тяжелый травматический шок, страдавших гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа, о расширении возрастных рамок. Ведь предельный возраст донора (60 лет) - понятие условное, состояние органа может определить только биопсия, и далеко не всегда ее результаты напрямую связаны с возрастом. Сегодняшние возможности медицины во многих случаях в состоянии реабилитировать почку. Поэтому количество пересадок удалось увеличить, хотя оно еще очень далеко от желаемого. Пройдет не один год, прежде чем будут   сведены  на нет негативные последствия известных событий последних лет -пресловутого «дела трансплантологов» и запрета прокуратуры на забор донорских органов в муниципальных медицинских учреждениях.

Что касается законодательной базы российской транслантологии, то она позволяет нам работать эффективно, прозрачно и открыто. Наше законодательство по трансплантологии полностью соответствует своду руководящих правил ВОЗ об основных принципах трансплантации органов (Guiding Principles on Human Organ Transplantation, 1991). Там прописано, что каждая страна решает вопрос о презумпции согласия на забор органов в соответствии со своими национальными особенностями. У нас она закреплена законодательно, как во многих других странах. Более того, в связи с дефицитом донорских органов обсуждается вопрос о введении презумпции согласия в тех странах, где ее пока нет, например в Великобритании.

Итак, правомочность презумпции согласия подтверждена Всемирной организаций здравоохранения. Этот принцип действует в интересах пациентов. Вот типичная ситуация - поступает больной, сбитый автомобилем, с необратимым повреждением мозга. Далеко не всегда можно быстро найти его родственников, спросить у них согласие. Да и реакция людей, потерявших близкого человека, на предложение об изъятии у него органов может быть непредсказуемой. Но при наличии родственников мы всё же спрашиваем их согласие. Однажды родители молодого человека, который разбился на мотоцикле, разрешили нам взять у него почки. Но на моей памяти всего один такой случай...

Органное донорство - социальная проблема огромной важности. При этом научный прогресс в этой области, к сожалению, опережает изменение в общественном сознании. Надо постоянно, изо дня в день убеждать людей. На прошедшей в нашем институте международной конференции зарубежные коллеги показывали ролики с идущей по телевидению европейских стран социальной рекламой органного донорства. Главный смысл ее сводится к тому, чтобы люди завещали свои органы тем, кто в них нуждается. Это и спасение жизней тысяч пациентов, и дело государственной важности, ведь содержание больного с пересаженной почкой в 7 раз дешевле, чем на гемодиализе. И качество жизни, и отдача для общества пациента после трансплантации почки совершенно другие. Перенесшие трансплантацию почки женщины рожают и воспитывают детей, эти люди приумножают национальный доход и тем самым отрабатывает те деньги, которые были израсходованы на операцию. Во всем мире это прекрасно понимают, да и у нас начали понимать, судя по тому беспрецедентному уровню финансирования, который наша служба сейчас имеет. Достаточно сказать, что на заместительную почечную терапию (диализ и трансплантацию почки) в прошлом году из областного бюджета было выделено 260 млн руб.

Но, несмотря на обнадеживающие тенденции, в целом российская трансплантология еще очень далека от желаемого числа пересадок почек. Так, в такой далеко не самой передовой стране, как Индия, в прошлом году было сделано около 4 тыс. пересадок почек, а в России примерно за 30 лет развития клинической трансплантологии - около 7000, почти каждая шестая из них - в нашем институте. В Московской области сейчас зарегистрировано 460 больных с пересаженной почкой, перитонеальный диализ получают 160 больных, гемодиализ - более 700. То есть получается, что на 1 млн населения области заместительной почечной терапией обеспечены более 200 пациентов. Этот показатель пока не дотягивает до мировых стандартов (350-400 пациентов), но на фоне общей ситуации в России с этим высокотехнологичным видом медицинской помощи смотрится весьма неплохо.

На нашей стороне административный ресурс - огромная сила в России. Радует, что власть повернулась лицом к трансплантологии. В Минздраве Московской области за это направление отвечает главный специалист отдела специализированной медицинской помощи доктор медицинских наук Михаил Якушин. Он многие годы проработал в нашем институте, поэтому проблемы заместительной почечной терапии знает не понаслышке и здорово нам помогает.

И наконец, не могу не отметить дальнейшую децентрализацию гемодиализа в Подмосковье. Число отделений в районах возросло за год до 14, то есть этот вид медицинской помощи максимально приближен к пациентам с хронической почечной недостаточностью, которым аппарат «искусственная почка» необходим трижды в неделю. Естественно, им удобно получать гемодиализ вблизи от дома. Пока Московская область остается единственным регионом в России с таким уровнем децентрализации службы. Но не сомневаемся, что с развитием заместительной почечной терапии нашему примеру последуют и другие субъекты Федерации, ведь это путь, по которому идет весь мир.