Закон об охране здоровья и «охранники здоровья» в законе

Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» многочисленные «охранники здоровья», то есть персонал государственных и частных поликлиник, больниц и диспансеров в России, ждали с нетерпением, надеясь на решение наболевших проблем – собственного статуса, материального положения и взаимоотношения с пациентами. Ну что же, почти дождались…

Где полное благополучие?

«Здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний и физиче ских дефектов» (статья 2, часть 1). Похоже, такое бывает только в раю. Такое же состояние обещали каждому советскому человеку при коммунизме. А сегодня нам приходится жить в обществе недоразвитого капитализма, где много бедных, безработных, бездомных, одиноких и просто несчастных людей, подло обманутых. Все эти люди теперь даже теоретически не смогут считаться здоровыми.

Законодательное закрепление дефиниций при использовании в их формулировке социальных утопий и ненаучных терминов ничего, кроме путаницы и вреда, не принесет.

Проект федерального закона вводит нормы, регулирующие рождение ребенка. Наконец-то! А то рожают кто во что горазд, без всяких норм и нормировщиков! Много потрудились авторы проекта закона, чтобы придать наукообразность формулировке термина «момент рождения» (ст. 49, ч. 1): «Моментом рождения ребенка является момент отделения продукта зачатия от организма матери посредством родов».

В статье 2 проекта закона «Основные понятия, используемые в настоя щем Федеральном законе» часть 3 посвящена формулировке понятия «медицинская помощь»: «комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья». Если не вдумываться в содержание, то звучит достаточно благозвучно и немногословно. Однако общеизвестно, что потребности людей значительно разнятся и уточнение харак тера этих потребностей для многих людей будет весьма затруднительно. Медики обязаны в своей работе ориентироваться не на «удовлетворение потребностей», а выполнять на практике научно выверенные рекомендации стандартов диагностики и лечения. В формулировке понятия «медицинская помощь» проекта закона уже заложен возможный будущий юридический конфликт между декларируемой необходимостью «удовлетворения потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья» и обязанностью медиков исполнять «порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» на всей территории Российской Федерации (статья 38, часть 6).

Нас постоянно отсылают за дополнительными разъяснениями и конкретными указаниями ко множеству подзаконных актов и инструкций различных учреждений системы вер тикали власти. И это притом что в пояснительной записке специально оговаривается: «Проект федерального закона направлен, в первую очередь, на конкретизацию конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь и закрепление гарантий и механизмов их реализации в современных условиях в рамках сложившейся структуры системы здравоохранения».

Но даже в таком обширном словаре-справочнике обращают на себя внимание терминологические пробелы. Не расшифровано, например, понятие «субъекты обращения медицинских изделий» (ст. 89, ч. 3). Остается гадать – это те, кто рекламирует и продает, или те, кто назначает больному использование различных медицинских изделий?
 
За какие деньги?

О наиважнейшей для здравоохранения проблеме финансирования в проекте закона говорится весьма неоднозначно, без приведения конкретных сумм или процентов ВВП, обязательных для ежегодного выделения на нужды российской практической медицины и медицинской науки. В ст. 6, ч. 2, п. 3 провозглашается, например, что «доступность медицинской помощи обеспечивается… достаточностью финансовых ресурсов». В ст. 40, ч. 3 указывается, что обеспечение необходимыми лекарственными препаратами больных редкими заболеваниями «осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, а также за счет безвозмездных поступлений от физических и юридических лиц, в том числе добровольных пожертвований, перечисленных на счета бюджетов субъектов Российской Федерации».

Жизненный опыт подсказывает нам, что авторы проекта закона, включая в него наравне со средствами бюджета «безвозмездные поступления» и «добровольные пожертвования», прекрасно осознают практическую сложность, а зачастую невозможность выполнения подобных финансовых обязательств государства всеми субъектами Российской Федерации. Эта наша догадка подтверждается в ст.76, ч.4, п.4, где уже прямо говорится, что «при формировании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи субъект Российской Федерации обеспечивает… сбалансированность объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения…». В переводе с эзопова языка чиновников это означает: сколько будет денег, столько и потратим на медицинскую помощь. И вообще, что можно требовать от множества дотационных регионов России?!

В соответствии со ст. 8, ч. 4 проекта закона подтверждается право отка за любого гражданина от медицинского вмешательства, если его состояние при этом позволяет выразить свою волю. При отказе врач должен объяснить пациенту доступными для него словами возможные отрицательные последствия отказа. Только после этого отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, затем подписывается пациентом и лечащим врачом или заведующим отделением. Казалось бы, всё просто и понятно.

Но вот в ст.11, ч.1 медицинским работникам запрещается удовлетворение просьбы человека об ускорении его смерти какими-либо действиями или бездействием, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни. В таком случае создается парадоксальная ситуация. Если больной просит прекратить медицинское вмешательство, чтобы умереть, то прекращать его нельзя, а если ограничивается письменной просьбой о прекращении медицинского вмешательства, зная о возможной при этом смерти, но не провозглашая ее в качестве желанной цели, - то можно! Из этого логического тупика должны найти выход теоретики медицины, а не оставлять собственные огрехи для будущих мытарств практических врачей.

Есть в проекте закона достаточное количество смысловых, лексических и стилистических погрешностей. Так в ст. 9, ч. 5 медицинские работники обязываются «соблюдать врачебную тайну». Авторам невдомек, что соблюдать – значит исполнять что-нибудь в точности. В данном случае следует писать «хранить врачебную тайну». Ст. 16 предусматривает сначала (ч. 2) «организацию медицинской помощи в рамках муниципальной системы здравоохранения» и только затем (ч. 3) «создание и обеспечение функционирования» этой системы, разумеется в тех же «рамках». В ст. 38, ч. 5 медикам дают совет «Стандарт медицинской помощи может включать…», забывая, что статьи закона должны быть сформулированы в обязывающей форме. И тут же продолжают «перечень используемых лекарственных препаратов, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов…» Все эти «перечень… в перечень» и «включать… включенный» изрядно действуют на нервы. Однако в ст. 72, ч. 5 авторам проекта нового закона удалось с еще большей степенью косноязычия написать в одном предложении «осуществлении… осуществляется… осуществляется». Это личный рекорд разработчиков закона!

Правду-матку в деликатной форме…

В статье 18, часть 6 говорится о праве граждан на получение информации о состоянии своего здоровья, но совершенно не упоминается необходимость правдивого информирования пациента о прогнозе его заболевания и возможностях современной медицины по его лечению. Правда, в ст. 20, ч. 3 разработчики закона упомянули о необходимости сооб щать больному о прогнозе его заболевания, но почему-то лишь в слу чаях неблагоприятного прогноза и в деликатной форме. Наверное, по тому что уже писали об этом в ст.20, ч.1. Здесь же сообщается, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». Это означает, что медики перед сообщением информации о состоянии здоровья должны спросить разрешение у пациента либо просто должны ожидать, когда пациент сам их об этом попросит. Закон в этом случае не уточняет порядок действий врача. Не уточняет закон также, что означает облечь информацию о неблагоприятном прогнозе заболевания в деликатную форму.

Этой же теме уделяется внимание в ст. 74, ч. 7, где уже не призывают сглаживать острые углы и не пугать пациентов, а обязывают медицинские организации без всяких исключений «предоставлять гражданам достоверную информацию о предоставляемой медицинской помощи и эффективности методов лечения». Если закрыть глаза на «предоставлять… предоставляемой», то это достаточно точная и короткая формулировка. В ст. 73, ч. 1 утверждается, что «медицинские организации имеют право… устанавливать систему оплаты труда работников в соответствии с законодательством Российской Федерации». Но ведь это не их право, а их обязанность!

Ст. 87, ч. 1 утверждает, что «ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется… физическими и юридическими лицами в части органов и организаций.., учредителями которых они являются». Другими словами, ведомственный контроль – это когда каждая организация проверяет саму себя! Хитро задумано!

Где же рычаги воздействия?

В статье 19, часть 5 авторы проекта нового закона воплотили свои фантазии о возможности выбора пациентом места своей госпитализации по скорой медицинской помощи «на основании информации медицинских работников с учетом соблюдения требований к срокам оказания медицинской помощи и территории обслуживания». Общеизвестно, что существует график дежурств больниц разных профилей по скорой помощи и нарушать его, а тем более давать информацию пациентам о «хороших» и «плохих» больницах медицинские работники не имеют права.

Ст.10 одна из самых коротких в проекте нового закона, но, как следует из пояснительной записки, именно в ней обозначен принцип приоритета профилактических мероприятий, который «характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни, повышении функциональных возможностей организма и профилактике заболеваний.» Оставим в стороне неумение авторов проекта закона правильно использовать русский язык. Но, может быть, они, увидев беспомощность действующей редакции закона, «только декларирующей основные принципы охраны здоровья граждан», предусмотрели сейчас законодательные рычаги воздействия на граждан в борьбе за их же здоровый образ жизни. Однако мы подобных рычагов воздействия на граждан в пределах проекта закона не обнаружили!

Ст. 61, ч. 7, п. 2 ориентирует реаниматологов не тратить зря время на проведение реанимационных мероприятий «при наступлении состояния клинической смерти (патологических изменений во всех органах и системах, носящих полностью обратимый характер) на фоне прогрес сирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.»

Во-первых, здесь есть весьма вероятная описка, особенно неприятная в тексте закона, где всё вплоть до запятой должно быть выверено, и следует читать «носящих полностью необратимый характер». Во-вторых, использование в тексте закона термина «неизлечимые заболевания» при отсутствии разъяснения значения термина «излечение» требует согласования новых дефиниций. На наш взгляд, излечение – это устранение или исчезновение клинических, инструментальных, лабораторных, анатомических и функциональных признаков нарушений в организме человека, вызванных каким-нибудь конкретным заболеванием. При таком понимании термина «неизлечимыми» становятся все хронические заболевания, так как современная медицина практически никогда не может обеспечить полное восстановление нормальной анатомической структуры и функции поврежденных органов.

Ст. 66 «Лечащий врач» одна из немногих изложена без ссылок на дополнительные инструкции и подзаконные акты. Это означает, что она имеет исчерпывающий характер. Однако ч.2 этой статьи уже дает повод для недоуменных вопросов представителей практической медицины. Например, указание «Лечащий врач организует своевремен ное… обследование и лечение пациента,… по требованию пациента… приглашает консультантов» делает необходимым ряд серьезных уточнений. Понятие «своевременное» имеет точные количественные характеристики или использовано здесь лишь для красного словца?! Если имеет точные временные характеристики, то их следует привести в законе. Это тем более важно, что авторы проекта нового закона в пояснительной записке специально отмечают: «В целях обеспечения защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь предусмотрено, что не подлежит оплате… оказание медицинской помощи в сроки, установленные лечащим врачом по медицинским показаниям». То есть медицинская помощь, оказываемая в любые другие сроки, должна быть платной?!

Бросается в глаза и принципиальная разница в определениях «своевременное обследование и лечение» и «оказание медицинской помощи в сроки, установленные лечащим врачом». По меньшей мере сомнительной выглядит попытка навязать лечащему врачу ответственность за организацию лечебно-диагностического процесса в медицинском учреждении, который преимущественно зависит от организаторских способностей, расторопности, умения предвидеть возможные трудности и минимизировать их последствия руководителей здравоохранения разного уровня, достаточного финансового и кадрового обеспечения, отсутствия лекарственного и аппаратно-технического дефицита.

Образцовое медицинское учреждение должно работать, как хорошие швейцарские часы, и не требовать постоянного ручного «перевода стрелок». Да и не наделил закон лечащих врачей необходимыми полномочиями для постоянного вмешательства в работу медицинских учреждений. Также странно звучит указание на обязанность лечащего врача приглашать консультантов по требованию больного. Следовало бы уточнить возможное количество и уровень квалификации этих консультантов.

Для обеспечения права пациента на осуществление требуемой консультации в отведенное для стационарного лечения время новый закон должен обязать любого медика – от рядового врача до столичного академика – немедленно выезжать по требованию пациента в любую точку Российской Федерации и гарантировать выделение для этого немалых сумм из бюджета страны. В противном случае подобные «права» пациента останутся не более чем очередной ничем не обеспеченной, но ласкающей ухо простого человека бумажной декларацией!

Закончить наши критические заметки по поводу проекта нового федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» можно слегка изменив известное латинское выражение: «Они сделали, что могли, но кто-то обязан сделать лучше!»

Михаил ГОНТМАХЕР, терапевт.
Ростов-на-Дону.