В поисках оптимальной модели

Осознание обществом роли и места здравоохранения в обеспечении здоровья и благополучия людей обусловливает поиск его эффективных моделей во многих странах мира. Свидетельством повышенного внимания к этим вопросам стало проведение в июне 2008 г. в Таллине Европейской министерской конференции ВОЗ «Системы здравоохранения - здоровье - благосостояние». Обсуждаемые на ней вопросы касались улучшения понимания влияния систем здравоохранения на уровень здоровья людей, а следовательно, на качество жизни общества и уровень экономического роста.

В нашей стране вопросам функционирования сферы здравоохранения в последние годы уделяется приоритетное внимание. Президент Российской Федерации Дмитрий Медведев заявил о необходимости создания новой модели здравоохранения в России не в ущерб качеству и без отказа от бесплатной медицинской помощи. Начало глубоких преобразований в стране положил Национальный проект «Здоровье». Широко обсуждается проект структуры Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.

Об активной работе по обоснованию путей реформирования системы здравоохранения свидетельствует опыт многих европейских стран, в том числе наших ближайших соседей, украинских коллег. Этому вопросу было посвящено специальное заседание Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения Украины, на котором с докладом выступил ведущий специалист в области общественного здоровья и здравоохранения, ректор Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, член-корреспондент АМН Украины, профессор Виталий МОСКАЛЕНКО. Он предложил научно обоснованный подход к поиску оптимальной модели здравоохранения в современном обществе, базирующийся на глубоких исследованиях, проведенных в возглавляемой им лаборатории стратегических исследований в здравоохранении при кафедре социальной медицины и здравоохранения НМУ им. А.А.Богомольца.

Мы считаем, что освещение на страницах нашей газеты основных положений научных разработок В.Москаленко будет полезным и интересным для медицинской общественности России, учитывая сходство наших систем здравоохранения, наличие общих проблем и обоюдное желание найти оптимальные пути их решения с целью сохранения и укрепления здоровья населения.

Какой путь выбрать?

На рубеже третьего тысячелетия, как и много лет назад, вопросы улучшения здоровья населения и качества медицинской помощи были и остаются чрезвычайно важны для многих стран мира, в том числе для Украины. Семь инициатив Президента Украины, предложенные на Всеукраинском форуме «Здоровая нация» (2007), предусматривают внедрение системы мониторинга деятельности органов исполнительной власти и местного самоуправления относительно состояния общественного здоровья и мероприятий по его улучшению, реформирование системы здравоохранения, содействие формированию здорового образа жизни.

В мире существуют разные модели систем здравоохранения, отличающиеся целями, ценностями, принципами и соотношением отдельных ее элементов. По нашему мнению, модель помимо указанных составляющих, определяется также общественным строем, политическим и социально-экономическим положением, традициями, культурой, историей, религией, другими моментами и обстоятельствами, включая специфическую для каждой страны систему «разумных» специальных компенсаторов, позволяющих вносить коррективы и делать преференции в финансовом, организационном плане и т.д. Наиболее распространенной является классификация по 3 группам: преимущественно с государственной (национальной) системой здравоохранения; преимущественно с системой здравоохранения, основанной на принципах страховой медицины; преимущественно с частной системой. Типичными представителями стран, входящих в первую группу, являются Великобритания, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Италия, Норвегия, Португалия, Швеция и другие, второй - Австрия, Бельгия, Нидерланды, Германия, Франция, Швейцария, Япония, некоторые страны Латинской Америки, третьей -США, Южная Корея и другие. Стали приближаться к данной группе Азербайджан, Грузия.

Как известно, государственная система здравоохранения эффективно работает только при условии достаточных ресурсов. Вместе с тем система, основанная на принципах страховой медицины, существующая в большинстве европейских стран и охватывающая 70-100% населения, хорошо функционирует в условиях различного финансового обеспечения. Частная система здравоохранения является результативной лишь преимущественно для зажиточных групп населения.

В соответствии с другой типологией модели классифицируются на универсалистские, социального страхования или континентальные, «южные», институциональные или социально-демократические, «скандинавские», либеральные и консервативные корпоративные. Для универсалистской модели основным источником финансирования служат общие налоговые поступления национальных бюджетов. Указанный тип модели успешно функционирует в Великобритании, Ирландии, Дании. Модель социального страхования, или классическая модель Бисмарка, в течение многих лет результативно работает в Германии, Австрии, Франции, Нидерландах, Бельгии, Люксембурге. Ее финансовое обеспечение происходит в основном за счет страховых взносов. Для «южной» модели характерным является смешанный тип финансирования, реализующийся в Испании, Португалии, Греции, Италии. Особенностью институциональной или социал-демократической модели, наиболее полно представленной в Швеции и Финляндии, является подавляющее финансирование из налоговых поступлений региональных бюджетов. В либеральных моделях доминируют частные источники финансирования, что ярко демонстрируется в США, Южной Корее, некоторых других странах. Примером страны с консервативной корпоративной моделью финансирования является Япония. Основным источником финансирования там служат обязательные отчисления, связанные с уровнем доходов.

Главной целью любой модели системы здравоохранения, как и государства и общества в целом, является обеспечение доступности и качества медицинской помощи или медицинских услуг, то есть совокупности характеристик, подтверждающих соответствие предоставленной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, современному уровню развития медицины. В основе политики здравоохранения лежит соблюдение паритета интересов между моральным императивом, включающим солидарность и социальную справедливость, с одной стороны, и бюджетно-финансовым императивом - с другой. При нарушении подобного паритета возникает конфликт интересов.

Россия и Украина: проблемы общие

Лишь в двух странах мира затраты на здравоохранение превышают 15% от ВВП, а именно в США и на Маршалловых островах. От 10 до 13% от ВВП выделяется на медицинскую отрасль в Швейцарии, Германии, Франции, Исландии, Сербии, Португалии. Средний показатель удельного веса расходов на здравоохранение составляет в мире 6,3% от ВВП, в Европе - 6,7%, Украине - 3,6%, России - 3,5%.

Всемирной организацией здравоохранения определен рекомендуемый размер расходов на охрану здоровья на уровне 5% от ВВП. При этом критической границей считается величина расходов в объеме 3% от ВВП, ниже которой система здравоохранения становится нежизнеспособной.

Вместе с тем наиболее полно и точно возможности стран в плане ресурсного обеспечения медицинской отрасли отражает реальный уровень расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя. По данным «Мировой базы индикаторов развития», в Российской Федерации расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя составляют 244,7 долл. В Украине этот показатель - 80,7 долл. на душу населения. Для сравнения, в США на одного жителя тратится в целом свыше 6 тыс. долл., в Люксембурге - 5,9 тыс., Швейцарии -5,6 тыс., Норвегии - 5,4 тыс., Монако - 5,3 тыс., Исландии - 4,4 тыс., Дании - 3,8 тыс., Австрии, Швеции, Германии - 3,6 тыс. долл.

В то же время, если проанализировать рейтинговое место Украины среди других стран мира, выявляется некоторое несоответствие между потенциальными экономическими возможностями и реальными расходами на здравоохранение. Об этом свидетельствует 52-е место по общему объему ВВП, 78-е - по показателю удельного веса расходов на здравоохранение от ВВП, 85-е - по объему ВВП в расчете на одного жителя и 110-е - по величине реальных расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя.

Известно, что экономические возможности государства и реальные объемы финансирования медицинской сферы существенно влияют на состояние здоровья населения, что подтверждают такие интегральные показатели, как средняя ожидаемая продолжительность жизни (СОПЖ), младенческая смертность и др. В странах, где ВВП на душу населения составляет, например, 20 тыс. долл. и больше, СОПЖ превышает 78 лет, тогда как в странах с уровнем ВВП на душу населения примерно 1 тыс. долл. и меньше население живет в среднем около 50 лет.

Современные демографические процессы, происходящие в большинстве развитых стран, характеризуются увеличением средней продолжительности жизни, значительным постарением населения и увеличением численности лиц старших возрастных групп. В 2005 г. средняя ожидаемая продолжительность жизни в мире составляла 67,2 года, в странах Европейского региона ВОЗ - 78,4, в Украине - 67,9, в Российской Федерации - 65,5. Украина и Россия относятся к группе стран, где продолжительность жизни составляет 65-70 лет. По этому показателю они занимают 123-е и 137-е места в мире. В 19 странах мира, преимущественно на африканском континенте, средняя продолжительность жизни не превышает 50 лет.

Высокие уровни рождаемости являются характерными для развивающихся стран, где показатели достигают 44 и больше рожденных на 1000 населения. В большинстве европейских стран эти показатели являются невысокими и не превышают 8-9 случаев на 1000 жителей. В Украине уровень рождаемости в 2005 г. составлял 9 промилле, что обусловило 189-е место в рейтинге стран мира. Россия по этому показателю занимает 171-е место в мире с более высоким уровнем рождаемости - 10,2 промилле.

Однако если рождаемость в Украине и России близка к европейским показателям, то уровень смертности, к сожалению, отвечает показателям в развивающихся странах. Сегодня в мире 10 стран имеют уровень смертности, превышающий 20 промилле, 10 стран -меньше 4,4 промилле. В мире в среднем на каждую тысячу жителей регистрируется 8,4 случая смертей, в Европе - 11 случаев. Украина по уровню смертности занимает 21-е место (с конца) в мировом рейтинге с показателем 16,1 промилле, Россия - 22-е место с показателем 16 промилле, что является близким к показателям в таких странах, как Чад (16,7‰), Нигерия (16,7‰), Мали (16,5‰), Гвинея-Бисау (16,3‰), Руанда (14,9‰), Эфиопия (14,6‰), Судан (14,3‰). В развитых странах мира показатели смертности имеют существенные отличия, связанные с комплексом разных факторов. К примеру, в Великобритании уровень смертности составляет 10,1 промилле, в Японии - 9, в США -8,3, в Австралии - 7,6.
Увеличение средней ожидаемой продолжительности жизни в мире с 35 лет в 1900 г. до 67,2 года в 2005 г. и прогнозирование последующего роста до 2050 г. на уровне 75,4 года способствует увеличению распространенности хронической патологии, характерной для старших возрастных групп. Это обусловливает повышение потребности в медицинской помощи, а значит, и в необходимых ресурсах здравоохранения, возрастающих сейчас в геометрической прогрессии. Тенденция к увеличению численности населения мира, которая, по прогнозам, вырастет с 6,5 млрд в 2005 г. до 9,1 млрд в 2050 г., также непосредственно влияет на формирование потребности в объемах медицинской помощи с соответствующим финансовым обеспечением.

Увеличение уровня доходов граждан, улучшение качества жизни во многих странах предопределяют повышение спроса на качественную медицинскую помощь. Внедрение новых дорогостоящих технологий и лекарств увеличивает потребность в финансировании и поиске его дополнительных источников, альтернативных путей, механизмов сбора и консолидации средств и закупок услуг, перераспределения ресурсов, уменьшения финансовых барьеров для доступа к необходимым услугам, защиту от финансового риска, что еще более заостряет проблему адаптации систем здравоохранения к новым условиям и требует обоснования и утверждения всеобъемлющих программ реформирования.

В отдельных странах эти процессы имеют разную интенсивность, а определенные изменения - разную направленность. Отличия зародились еще в течение 60-70-х годов XX века и достигли наибольшего проявления на рубеже третьего тысячелетия. Так, в 1960 г. затраты на здравоохранение в Советском Союзе, в т.ч. в Украине как одной из республик СССР, и США были приблизительно на одинаковом уровне: 150 долл., а в большинстве европейских стран - даже меньше.

Однако начиная примерно с 1975 г. наблюдалось уменьшение финансового обеспечения медицинской отрасли в республиках бывшего Советского Союза и, наоборот, интенсивный рост его в большинстве развитых европейских стран, а также США, Канаде и др. К примеру, уже в 2004 г. затраты на здравоохранение на душу населения в США превысили 6,1 тыс. долл., в странах Европейского Союза - 2,9-3,9 тыс. долл., тогда как в Украине - лишь 89,7 долл. При этом, что очень важно, практически во всех странах мира прирост общего объема расходов на здравоохранение на душу населения превышал прирост ВВП.

Компоненты реформы

Глубокий анализ проведенных реформ систем здравоохранения в мире свидетельствует о возможности выбора одного из двух путей: первый - это усовершенствование существующей модели, или второй, намного сложнее, - переход к принципиально другой. Европейский опыт указывает на то, что системы здравоохранения большинства стран этого региона основаны на социальном медицинском страховании. Страны Центральной и Восточной Европы в 90-е годы ХХ века внедрили социальное медицинское страхование.

Мировой и европейский опыт свидетельствует о том, что ни одна система здравоохранения не может рассчитывать исключительно на единый источник финансирования. Формула доходной части системы здравоохранения предусматривает балансирование между государственным или общественным и частным источниками и объемами финансирования. Поиск оптимальной модели здравоохранения любой страны и обоснование принципов ее построения предусматривают критический анализ существующей системы.

В этой связи представляет интерес рассмотрение организационно-правовых основ здравоохранения Украины и ее ресурсного обеспечения. Система здравоохранения Украины является моделью национальной или государственной системы здравоохранения, основанной на принципах всеобщей доступности и безоплатности. Она финансируется за счет расходов из государственного бюджета и местных бюджетов. Система имеет трехуровневую структуру. Центральный орган управления - министерство здравоохранения, определяет политику и стратегию развития отрасли, разрабатывает нормативно-правовую базу, контролирует выполнение программ и задач, стоящих перед медицинской сферой. Региональными органами управления являются главные управления здравоохранения 24 областных государственных администраций, Министерство здравоохранения Автономной Республики Крым и главные управления здравоохранения городов Киева и Севастополя. На районном и местном уровнях учреждения по предоставлению первичной медико-санитарной помощи и больницы находятся в собственности местных органов власти.

Достаточно разветвленная и мощная сеть здравоохранения структурируется таким образом, что из почти 24 тыс. учреждений в государственной собственности находятся около тысячи, в коммунальной - 23 тыс. соответственно. Кроме того, в Украине насчитывается свыше 1,3 тыс. ведомственных учреждений здравоохранения. Постепенно развивается частная практика, в которой сегодня задействовано около 4 тыс. юридических и 7,6 тыс. физических лиц.

Несмотря на такую значительную численность лечебно-профилактических учреждений, их деятельность пока нельзя назвать эффективной. Это связано с комплексом причин. Основной из них является несовершенная нормативно-правовая база, в т.ч статья 49 Конституции Украины, которая, к сожалению, не учитывает современные реалии экономики и общества. Избыточная сеть учреждений со значительным числом дублирующих структур требует оптимизации. В Украине, а мы полагаем, что и в большинстве стран бывшего Советского Союза, находят подтверждение так называемые законы Ремера и Банкера («Созданная больничная койка никогда не останется незанятой» и «Увеличение числа хирургов и рост стоимости хирургических процедур приводят к увеличению числа хирургических операций»). Сохраняются структурные и кадровые диспропорции отрасли, связанные с превалированием больничного сектора над амбулаторным, избыточной узкой специализацией врачей при недостаточном развитии института общей практики и др.

По одному из интегральных показателей финансирования отрасли, который мы считаем более политическим, нежели экономическим, отражающим отношение государства к здравоохранению, а именно по расходам на здравоохранение в процентах от ВВП, Украина «поднялась» над критическим уровнем, по определению ВОЗ (3%), и удерживает его на уровне 3,5-3,6%. Однако в реальных объемах финансирования это весьма незначительная сумма, являющаяся несопоставимой с аналогичными показателями в других странах. К примеру, численность населения в США в 6,5 раза превышает численность населения Украины, а 1% от ВВП США превышает 5% ВВП Украины в 24,8 раза (!). И даже если Украина достигнет показателя расходов на здравоохранение на уровне 5% от ВВП, это не означает, что будет обеспечен необходимый объем финансовых ресурсов для успешного функционирования отрасли.

Базовым и более значимым показателем являются фактические расходы на здравоохранение в расчете на одного жителя. Например, для того, чтобы иметь средства на здравоохранение в расчете на одного жителя в объеме 1500 грн (300 долл.) при существующей модели и структуре, отрасль должна получать ежегодно 68,22 млрд грн, а в объеме 2500 грн (500 долл.) - 113 млрд грн. При расходной части государственного бюджета Украины в 2007 г. - 218,9 млрд грн, или в 2008 г. на уровне 232,4 млрд грн это, очевидно, пока не представляется возможным. Понятно, что экономический фактор очень важен и даже определяющий, но поиск путей усовершенствования медицинской отрасли лежит не только и не столько в плоскости увеличения финансирования ее существующих рамок, а, прежде всего, в обосновании построения новой эффективной оптимальной модели системы здравоохранения.

В Украине реформирование системы здравоохранения происходит достаточно медленно вследствие комплекса причин, присущих и другим странам. Как и во многих странах Европейского региона ВОЗ, невысокая эффективность реформ здравоохранения в значительной мере связана с экономическими, социальными, отраслевыми, корпоративными и политическими факторами, в т.ч. частой сменой правительств, и, соответственно, сменой руководства отрасли.

Для Украины, как и для многих других стран, важной является проблема обеспечения максимально высокого уровня доступности и качества медицинской помощи при разрешении конфликта интересов между моральным императивом, принципами солидарности и социальной справедливости, с одной стороны, и бюджетно-финансовым императивом - с другой. Это обусловливает актуальность поиска альтернативных стратегий по более эффективному и справедливому финансированию и качественному медицинскому обслуживанию населения.

Обоснование и определение общих принципов построения оптимальной модели здравоохранения предполагает глубокий анализ существующих отношений, связей между ее субъектами и составными элементами, превалирующими императивами. Зачастую в здравоохранении регламентация прав пациентов и медицинского персонала характеризуется доминирующей ролью последнего. Пациент, к сожалению, пока является, в сущности, незащищенным субъектом, права которого не закреплены практически ни одним нормативно-правовым документом.

С другой стороны, моральным критерием для медицинского персонала в течение длительного времени служили и продолжают служить понятия, используемые преимущественно в качестве призывов к добросовестному труду. Однако мораль не может заменить закон, который должен регулировать взаимоотношения в области здравоохранения. Кроме того, финансовые стимулы и профессиональные критерии в деятельности медицинского персонала фактически отсутствуют, а уровень оплаты труда не зависит от объема и качества работы. Важной причиной такого явления остается несовершенное законодательство, не обеспечивающее эффективное регулирование отношений между медицинским персоналом и пациентами, а также отсутствие беспристрастного контроля за действиями обеих сторон. Именно таким - третьим, независимым и объективным субъектом в процессе медицинского обеспечения может стать страховая институция с учетом опыта ОМС в России, правда, пока еще не до конца совершенного.

Введение медицинского страхования позволит контролировать качество предоставления медицинских услуг населению, их соответствие медицинским стандартам и протоколам лечения, а в случае нарушения - применять соответствующие санкции. С другой стороны, она будет выступать защитником прав медицинского персонала в случае необоснованных жалоб и требований пациентов. По нашему мнению, правоотношения между работниками отрасли здравоохранения и пациентами должен регламентировать закон о правах пациента. Не менее необходимым является и нормативное определение прав медицинского персонала и механизмов их защиты, также требующее принятия соответствующего нормативно-правового акта.

Чрезвычайно важной составляющей реформирования отрасли является широкое внедрение системы стандартизации. Стандарты (протоколы) медицинской помощи - это юридическая основа для защиты прав всех участников процесса оказания медицинской помощи. При этом активными участниками процесса управления ее качеством должны стать профессиональные медицинские объединения и ассоциации. Их задачами являются разработка и оценка стандартов медицинских технологий, участие в роботе лицензионных и аттестационных комиссий, медико-экономическое обоснование индустрии здравоохранения. Это позволит быстрее внедрить современные индикаторы контроля за предоставлением медицинской помощи. И главное, введение института медицинского страхования позволит широко применить конкуренцию между медицинскими учреждениями как важный рычаг стимулирования мотивации к повышению качества медицинской помощи.

Вопрос надлежащей квалификации медицинского персонала - один из наиболее актуальных. Существующая система аттестации работников здравоохранения ориентируется преимущественно на опосредованные признаки профессионализма, такие как стаж работы по специальности, должность, наличие ученой степени и т.п. При этом недостаточно учитываются действительно важные квалификационные признаки, в частности владение конкретными знаниями и практическими навыками. Следовательно, учитывая обеспечение качества помощи и, что чрезвычайно важно, безопасность пациента, медицинскому персоналу необходимо иметь подтвержденное профессиональным органом право доступа к конкретным медицинским технологиям, что повышает роль медицинских ассоциаций в регулирующей деятельности отрасли.

По нашему глубокому убеждению, внедрение обязательного социального медицинского страхования позволит использовать медико-экономические стандарты в качестве реальной силы влияния при взаимодействии между страховыми организациями и медицинскими учреждениями, отдельными провайдерами услуг. Страховые организации обеспечат надлежащий уровень контроля за качеством медицинских услуг в соответствии со стандартами, за соблюдением прав пациентов и медицинского персонала.

Процесс реформирования медицинской сферы может быть успешным при поддержке руководства страны, отрасли, наличии понимания общества и, безусловно, медицинских работников. Условиями успешности и эффективности реформ является их направленность, прежде всего, на медицинскую сферу, а не на потребителей медицинской помощи. При этом предполагается усиление функций государства по планированию и регулированию при уменьшении контролирующих функций. Реализация реформ требует разработки и принятия концепций, стратегий, программ, установления государственных гарантий, развития законодательства, а также планирования ресурсов, сети, деятельности и результатов. Чрезвычайно важным является сохранение и развитие сектора общественного здравоохранения с государственным финансированием не менее 70-75%.

Необходимой и даже судьбоносной является четкая определенность относительно будущей модели системы здравоохранения и наличия профессиональной команды, способной провести организационно-структурные преобразования. Комплексное урегулирование правовых принципов структурных преобразований отрасли нуждается в принятии пакета соответствующих законов, определяющих права пациентов, медицинских работников, регулирующих вопросы финансирования здравоохранения, введения обязательного государственного социального медицинского страхования, или, что еще более важно, принятие универсального основополагающего законодательного акта, охватывающего все аспекты правового регулирования в сфере здравоохранения. Поскольку эффективность деятельности отрасли в значительной мере определяется надлежащим финансовым обеспечением, это требует выделения необходимых ассигнований на здравоохранение в соответствии с оптимально-минимальными потребностями и их эффективного использования. В приоритетном решении нуждаются вопросы установления реальной стоимости стандартов, а значит, и стоимости самой модели системы здравоохранения, чего не нужно бояться, поскольку общество и государство, как и каждый его житель, должны знать, сколько стоит охрана здоровья. Необходимо также согласование имеющихся медицинских потребностей населения с возможностями их удовлетворения, четкое определение гарантий в сфере здравоохранения и их подкрепления соответствующим финансированием.

Важным и обязательным должно стать решение вопроса реструктуризации отрасли и формирования единого медицинского пространства в широком понимании (соответствие сети, кадрового обеспечения целям и задачам отрасли, направлению реформ с учетом особенностей соответствующей территории).

И наконец, если общество и власть не осознают необходимость внедрения сквозной профилактики в здравоохранении как по горизонтали, так и по вертикали, нельзя рассчитывать на эффективность реформ и эффективность использования ресурсов.

Реализация предложенных общих принципов построения оптимальной модели системы здравоохранения обеспечит современное, логическое, поэтапное, эволюционное и вместе с тем кардинальное изменение принципов организации медицинской помощи, направленное на улучшение здоровья, повышение медицинской, социальной и экономической эффективности отрасли, а также качества жизни граждан.