Забытая специальность?

Ежегодная научно-практическая конференция Центрального федерального округа «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокор-рекции и гемофереза» обрела новые черты в этом году и вызвала интерес у специалистов. Главным ее заседанием стал телемост из Тверской государственной медицинской академии, соединивший специалистов разных регионов для обсуждения будущего нефрологической службы.

– Первая наша конференция прошла 5 лет назад, – сказал руководитель Московского областного центра трансплантации и диализа МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, главный трансплантолог Минздрава Московской области Андрей Ватазин. – Идея была собрать вместе нефрологов. Дело в том, что в практической медицине чаще всего лечением нефрологических больных, заместительной почечной терапией, ведением больных с острой почечной и полиорганной недостаточностью, гемоферезом занимаются одни и те же врачи. К сожалению, таких узких специалистов, отделений в больницах насчитываются единицы. Мы решили собрать всех «сопричастных» к проблемам нефрологии вместе и подумать над самыми сложными вопросами. Министр здравоохранения Московской области Владимир Семёнов, придавая большое значение развитию нефрологической службы, издал распоряжение о проведении подобной конференции. Он является председателем координационного совета по здравоохранению ЦФО. Благодаря этому мероприятие получило окружное звучание. Под одной «крышей» собрались специалисты, занимающиеся нефрологией, гемодиализом, детоксикацией, гемо-ферезом. Проект оказался удачным. Он нашел отклик среди врачей Московской области. Достаточно сказать, что из 170 участников около трети представляли Подмосковье.

– К нашему форуму чуть позже присоединились Московское общество гемофереза и Всероссийское общество нефрологов, – продолжил далее А.Ватазин. – Таким образом конференция еще больше повысила свой статус. Как подтверждение сказанного – в ней принимали участие врачи не только Центрального, но и Северо-Западного, Приволжского, Южного федеральных округов, врачи и ученые из Украины и Белоруссии. На пленарных заседаниях выступили главный нефролог Северо-Западного округа Владимир Смирнов, главный токсиколог Московской области Александр Фомин, председатель Московского общества гемофереза Николай Калинин, один из ведущих специалистов в области детоксикации Юрий Гольдфарб, нефрологи из Нижнего Новгорода, Краснодара, Донецка. Второй год конференция благодаря спонсорам проходит на комфортабельном теплоходе…

Новый порядок обещает порядок
Главный доклад сделал заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования 1-го Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, главный нефролог Минздравсоцразвития России, профессор Евгений Шилов. Он представил на конференции проект приказа Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным по профилю нефрология». Об этом стоит рассказать более подробно.

Приказ после утверждения должен регулировать вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению по этому профилю в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения и учреждениях других форм собственности, разрешенных на территории нашей страны. В нем уточняется, что больные с нефрологи-ческими заболеваниями получают в России: скорую медицинскую помощь; в рамках первичной медико-санитарной помощи – терапевтическую, урологическую и нефрологическую; в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи (трансплантация почки), – специализированную н-фрологическую. При этом перечисляется, что оказание скорой медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями (в том числе с острой почечной недостаточностью различной этиологии) осуществляется на догоспитальном этапе – бригадами скорой медицинской помощи; на госпитальном этапе – анестезиологами-реаниматологами в отделениях анестезиологии и реанимации стационаров муниципальных образований (центральная районная больница), городского округа (медсанчасть, городская больница, больница скорой медицинской помощи), а также межрайонных (межмуниципальных) нефрологических центров, центра диализа, которые должны быть для этой цели оснащены аппаратами для экстракорпорального очищения крови («искусственная почка» и/или для продленной вено-венозной перфузии (гемодиализа, гемофиль-трации, гемодиафильтра-ции), оборудованием для перитонеального диализа. При установленном диагнозе нефрологического заболевания после устранения угрожающего жизни состояния, согласно порядку, больные переводятся в отделения не-фрологического профиля (нефрологическое отделение, отделение диализа) медицинской организации для патогенетической терапии и выбора тактики дальнейшего лечения.

Следующий пункт проекта приказа: оказание терапевтической помощи больным с нефрологическими заболеваниями в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в муниципальном районе (амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, поликлиника, участковая, районная, центральная районная больницы), в городском округе и внутригородской территории города федерального значения (городская поликлиника, клинико-диагностический центр, медико-санитарная часть, городская больница). При этом оказание нефрологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи организуется в муниципальном районе (поликлиника, центральная районная больница), в городском округе и внутригородской территории города федерального значения (не-фрологический центр, городская больница, медико-санитарная часть).

Специализированная нефрологическая медицинская помощь проводится в федеральных организациях, оказывающих медицинскую помощь, а также в соответствующих организациях, находящихся в ведении субъекта РФ и учреждений других форм собственности, разрешенных на территории России.

Обратим также внимание на пункт № 6 – нефрологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается   на основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и нефрологов.

Детально расписаны функции по этому направлению в амбулаторно-по-ликлинических учреждениях участковых терапевтов, врачей общей практики (семейные врачи) и нефрологов (приложение 14).

Эти же специалисты ведут учет больных своего участка, страдающих хронической почечной недостаточностью, в том числе нуждающихся в скором начале лечения диализом, а также получивших специализированную медицинскую помощь методами заместительной почечной терапии (гемодиализ, пе-ритонеальный диализ) и высокотехнологичную медицинскую помощь (трансплантация почки).

Данным порядком предписывается осуществлять динамическое наблюдение и лечение с регулярным контролем не менее 4 раз в год состояния функции почек определенных категорий больных (приложение 15).
Важный пункт № 6.3. Врачи-нефрологи амбулаторно-поликлинических учреждений оказывают помощь больным с не-фрологическими заболеваниями, а также лицам с высоким риском развития хронической болезни почек (приложения № 14 и 15) в нефрологических кабинетах в соответствии с положениями об организации деятельности не-фрологического кабинета поликлиники (приложение № 1) с учетом рекомендуемых и штатных нормативов (приложение № 2).

В терапевтических отделениях медицинскую помощь получают больные, имеющие: рецидивирующую инфекцию мочевых путей и хронический пиелонефрит при исключении урологической патологии; артериальную гипертонию почечного генеза, рефрактерную к гипотензивной терапии в амбулаторных условиях; хроническую почечную недостаточность в додиализной стадии.

В нефрологических отделениях ведется лечение больных, имеющих нефро-логические заболевания, указанные в приложении № 4. Оснащение нефро-логического отделения должно соответствовать данной структуре (приложение № 6). Специализированная нефрологическая медицинская помощь оказывается больным, имеющим нефрологические заболевания, указанные в приложениях № 4 и № 7, в соответствующих отделениях и отделениях/центрах диализа (с филиалами) учреждений здравоохранения субъектов РФ (областная, краевая, республиканская, окружная больница, нефрологический центр субъекта РФ, специализированная больница, городская больница, госпиталь).

Этот приказ сейчас дорабатывается специалистами Минздравсоцразвития России.

Нельзя не отметить, что уже сейчас здравоохранение Московской области не только приступило к реализации этого проекта, но и имеет соответствующую специализированную помощь, включая первичное нефрологическое звено, например, в городах Коломна и Клин, и специализированную нефрологиче-скую помощь на уровне субъекта Федерации – Московский областной центр трансплантации и диализа, в составе которого запланировано создание самостоятельного нефро-логического отделения (см. «МГ» № 20 от 23.03.2011).

Не меньше, чем кардиологов

– Так получилось, что нефрология – забытая область медицины в России, – констатирует Андрей Ватазин. – У нас нет ни системы, ни организационной структуры этого вида помощи в стране. Наконец главному нефрологу федерального министерства, профессору Евгению Шилову удалось сдвинуть с мертвой точки этот вопрос. Он нашел понимание в Минздравсоцразвития России. Мы надеемся, что многие проблемы в этой области будут решены в самое ближайшее время. Поэтому мы посчитали необходимым подробно ознакомиться с проектом приказа.

В третий день работы конференции работали две секции. Одна обсуждала темы, связанные с нефрологией и диализом. Главный вопрос – качество проведения заместительной терапии. Вторая секция занималась ге-моферезом и детоксика-цией. Здесь речь шла о детоксикации при полиорганной недостаточности, проведении гемофереза.
 
Надо сказать, что в этом году трансплантологов на конференцию не приглашали. Основной задачей было обсудить развитие нефрологической службы. На конференции подчеркивалось, что хроническая болезнь почек занимает особое место в пандемии хронических болезней, поскольку она широко распространена (встречается, по данным различных исследований, у 6-20% населения). В России на лечение диализом одного больного в течение года расходуется более 1 млн руб., при этом число пациентов, нуждающихся в этом лечении, удваивается каждые 10 лет. Несмотря на то что существуют простые и доступные методы ранней диагностики, у значительной части пациентов с хронической болезнью почек она по-прежнему выявляется на терминальной стадии, когда уже упущена возможность затормозить прогрессирование за счет нефропротективной терапии, затраты на которую в 100-150 раз ниже, чем на лечение на аппарате «искусственная почка».

Но и до диализа доживают лишь 30% из числа больных с заболеваниями почек, остальные 70% умирают от кардиоваскулярных осложнений, не доживая до диализа, и даже без диагноза «хроническая болезнь почек». При скрининге здоровых людей в Коломне, который в рамках нацпроекта по нефрологии провели сотрудники кафедры нефрологии и диализа 1-го Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, было выявлено, что 18% обследованных страдают скрытыми заболеваниями почек.

– Очень важно, чтобы этот пилотный проект получил свое продолжение, – убежден Андрей Ватазин. – На Западе нефрологов насчитывается столько же, сколько кардиологов. У нас же это редкая специальность в лечебных учреждениях. Надо готовить специалистов, открывать в первичном звене кабинеты нефрологов. Затем двигаться дальше, создавая диализные отделения, отделения в крупных больницах. Сейчас койки такого профиля есть только в областных больницах, но их станет недостаточно, стоит только улучшить диагностику нефрологических заболеваний.