Успеваемость студента и карьера врача

При оценке качества подготовки будущего врача обращают внимание на его успеваемость за годы обучения. Но из поля зрения обычно выпадает качество работы выпускника по окончании вуза. К этой проблеме привлекает внимание растущее число сообщений в СМИ о врачебных ошибках, невысоком профессиональном уровне молодых врачей.

Врач и профессиональные стандарты

Подобное имеет место не только у нас. В одном из последних номеров авторитетного издания British Medical Journal опубликована статья о том, что работа британских врачей не всегда отвечает «ожидаемым профессиональным стандартам». Каждый год фиксируется большое количество жалоб на врачей. Некоторые из них разрешаются внутри больниц, где они работают, другие рассматриваются Генеральным медицинским советом (ГМС).

Когда-то у нас велись разговоры о том, что, принимая абитуриента на обучение в медицинский вуз, следует хоть как-то протестировать его на предмет, получится ли из него врач. Однако ограничились только результатами вступительных экзаменов. После перехода на ЕГЭ это вообще стало чисто формальным делом, никак не раскрывающим характерологические особенности и пригодность к профессии врача.

В опубликованной в British Medical Journal статье излагается подход к решению проблемы качества работы врача после окончания вуза. Приведу ее краткое изложение: может, подобное исследование стоит провести и у нас?

В статье отмечается, что будущий доктор получает необходимую профессиональную характеристику после поступления в медицинский вуз. Его неудовлетворительные успеваемость или освоение практических навыков в процессе обучения могут быть поводом для отчисления. Медицинские школы пытаются приостановить курс обучения студента, который может оказаться «непригодным» в профессии по окончании вуза, но этот процесс затруднен из-за механизма апелляции. После окончания обучения осуществляется мониторинг профессиональной деятельности врача на основе регулярного контроля.

В Великобритании не было исторически сложившегося механизма отслеживания и оценки работы врача сразу после окончания вуза, особенно выявления и поддержки тех, кто был слабым студентом. Предполагается, что некоторые врачи, испытывающие трудности в выполнении своих профессиональных обязанностей (пример толерантности в англоязычной литературе для обозначения попросту плохой работы), могли фактически продолжать работу до тех пор, пока не попадали в поле зрения ГМС из-за нареканий в свой адрес. Кроме того, они могли иметь проблемы с успеваемостью на студенческой скамье. В Великобритании (как, впрочем, и у нас) до сих пор нет исследований, в которых бы делалась попытка выявить связь между сведениями об успеваемости студента с недостатками в  его работе  по  окончании обучения. Имеются лишь некоторые сведения из США, где врачи, получившие взыскания за свою работу, чаще имели «негативные комментарии» (еще один пример толерантности) в своем студенческом деле и отметки о слабой успеваемости.

Отличники вдвое успешнее троечников

Преподаватели Медицинской школы Ноттингемского университета Дженет Йэтс и Дэвид Джеймс провели исследование, результаты которого опубликованы в вышеназванном издании.

В нем участвовали Медицинская школа Университета Ноттингема, ГМС, Консультативный совет по развитию (Development Advisory Board) и 7 других медицинских школ. Исследователи располагали копиями дел студентов, которые имели трудности в выполнении своих профессиональных обязанностей с января 1999 г. по декабрь 2004 г., предоставленные ГМС, без указания их фамилий. Процедура была конфиденциальной. Принималась во внимания профессия родителей, что использовалось при оценке социального положения бывших студентов.

Помимо этого, в распоряжении исследователей были данные Службы поступления в университеты и колледжи (Universities and Colleges Admission Service), в которых содержались сведения об академической успеваемости и пригодности к занятиям медициной каждого кандидата. Обзор этих отчетов включен во многие процедуры приема в вуз, потому что они могут определить потенциальные проблемы. До недавнего времени эти отчеты были конфиденциальными.

В этом исследовании три опытных члена приемной комиссии Университета Ноттингема рассматривали отчеты о каждом студенте и подсчитывали количество «негативных комментариев» - любые отметки, которые могли показать наличие академической неуспеваемости и другие нежелательные характеристики. Каждый из членов комиссии давал оценку полученной из отчетов информации как «отсутствие негатива», «слабый негатив», «средний негатив» и «большой негатив». Сведения об оценке вводились в отдельную базу данных и общий счет, то есть средний балл, негативных оценок выводился для каждого студента. Сведения обо всех студентах тщательно исследовались на предмет их оценок для выведения обобщенного показателя успеваемости, включая дополнительные годы обучения, переэкзаменовки. Оценка результатов сдачи экзаменов выражалась как «высокая», «средняя», «ниже средней». По завершении составления базы данных ГМС предоставлял сведения о проверках работы врачей по окончании вуза.

В исследование были включены 59 докторов, которые окончили указанные выше 8 Медицинских школ Великобритании в 1957-1997 гг. и о которых в ГМС были зарегистрированы серьезные профессиональные недостатки, выявленные в 1999-2004 гг.

В результате оказалось, что включенные в исследование врачи имели неудовлеторительные оценки на экзаменах, оста-

вались на повторный год обучения или имели низкий уровень успеваемости по сравнению со своими однокашниками. Причем низкая успеваемость была как на «преклинических» курсах, так и на финальных клинических экзаменах.

Данные, полученные из ГМС, показали, что во всех случаях имел место либо значительно меньший процент достигших статуса консультанта (то есть специалиста), либо врача общей практики. В контрольной группе (успешно учившиеся студенты) 81% стали специалистами или врачами общей практики; в основной группе этот процент был достоверно ниже - 40%. В этой группе только 38% были в достаточной степени клинически компетентными. В отношении же большинства были жалобы профессионального характера -нечестность, грубость к больным, несоблюдение деонтологических норм.

Авторы делают ряд оговорок относительно интерпретации полученных результатов. Прежде всего, это небольшая выборка объектов наблюдения, все врачи были мужчинами, выбранные критерии «последствий» низкой успеваемости в студенческие годы: достижение должности консультанта или врача общей практики. В будущих исследованиях следует ориентироваться на другие показатели. Не анализировались полученные результаты в зависимости от того, в какой медицинской школе учились участники исследования, характер и поведение каждого могли измениться за столь большой период, что могло повлиять на результаты. ГМС исключил из исследований всех докторов, которые имели проблемы со здоровьем, хотя состояние здоровья могло повлиять на успеваемость студентов. Не было также возможности изучить влияние этнического и социального факторов на успеваемость и карьерный рост.

Какие меры предлагаются для исправления выявленных недостатков? Прежде всего, дополнительная поддержка опытными преподавателями плохо успевающих студентов. ГМС требует от медицинских школ разработки более совершенных руководств для улучшения практической подготовки студентов, особенно в тех аспектах, где студенты демонстрируют серьезные недостатки. Долговременное отслеживание карьеры врачей, невозможное в настоящее время, должно иметь целью улучшение медицинской помощи посредством оказания поддержки молодым врачам. Этого можно достичь развитием стандартизированной конфиденциальной системы связи между медицинской школой в лице деканатов и работодателями.

Очень важна разработка предикторов недостатков врачебной работы и связи между этими недостатками и карьерой.

Уроки для нас

Вот такое исследование. Думается, его результаты должны возбудить некоторые мысли и у нас. В прежние годы в вузах существовали бюро по связи с выпускниками. Они отслеживали преимущественно тех из них, кто достиг карьерных - професио-нальных или научных - высот. «Неудачники» никого не интересовали. (Хотя помнятся случаи, когда выпускник совершал уголовное преступление, но тогда никто не заглядывал в его студенческое дело и не интересовался, как он дошел до такой жизни.)

Высокие экзаменационные оценки, как правило, всегда были и остаются вожделенной целью студента. И вуза тоже. Каждый знает поговорку - сначала студент работает на зачетку, потом зачетка работает на студента. Вспоминаю свой опыт работы в качестве председателя государственной экзаменационной комиссии в разных вузах страны: мне на ухо шептали - этот студент идет на «красный диплом», то есть надо «обеспечить» 5 баллов. Уж не говорю о «позвоночном» правиле. Оно живо до сих пор, хотя пошло, надо отдать должное, на убыль.

Теперь о последипломном периоде - трудовой деятельности выпускника. Это может быть интернатура или ординатура - учеба, а потом самостоятельная деятельность. У нас нет аналога британскому Генеральному медицинскому совету, куда стекались бы, регистрировались и анализировались жалобы на врачей, на их работу, не отвечающую профессиональным стандартам. Это значит, что контроль качества работы молодого врача практически не осуществляется. За накоплением определенного числа выговоров он может быть уволен, обычно из-за сердобольности главного врача - «по собственному желанию», редко - «за профнепригодность». Уволенный устраивается на работу в другое учреждение, нередко с более высоким окладом, например, уходит из больницы на участок, где с недавних пор платят больше. По свидетельству многих, в том числе и высокопоставленных лиц, например, сенатора от Республики Саха (Якутия) Михаила Николаева, качество работы в первичном звене с повышением зарплаты отнюдь не повысилось.

При найме на работу предъявляется диплом, листок успеваемости с оценками по предметам не требуется. При дефиците врачебных кадров руководитель ЛПУ готов принимать хоть «кота в мешке». Понятно, что листок с оценками по предметам несовершенный показатель. Но хоть что-то. Может быть, такая процедура побудит студента лучше и заинтересованнее учиться, если от этого листка, от того, какие оценки там фигурируют, будет зависеть его стартовый оклад. Или нам, включившись в процесс глобализации, взять из нее, глобализации, нечто полезное для нас самих - повторить исследование, проведенное британскими учеными, как видно из цитированной статьи, озабоченных качеством подготовки врачей для своей Национальной службы здоровья (National Health Service). И сделать адекватные выводы.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.