Темные пятна на светлой картине

C интервалом в несколько дней в Москве состоялось два близких по тематике форума -3-я Международная конференция по когнитивной науке и конференция «Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга: междисциплинарный подход».

Что такое сознание?

Программа продолжавшейся 6 дней конференции по когнитивной науке была очень обширна и разнообразна. Благодаря спонсорской поддержке Центра развития русского языка, возглавляемого Людмилой Путиной, в стенах Президент-отеля собралось около 500 специалистов в области психологии, неврологии, физиологии, лингвистики, искусственного интеллекта, философии. Следует отметить высочайший уровень организации конференции. Для чтения пленарных лекций были приглашены мировые эксперты в области когнитивной науки. Кроме того, работало 14 секций устных докладов, 2 стендовые секции, 5 специализированных семинаров, симпозиумы и «круглые столы».

Что такое сознание? Что оно делает? По мнению профессора психологии Виктора Аллахвердова (С.-Петербургский государственный университет), «все наши представления о сознании обманчивы». Сознание относится к базовым понятиям, не имеющим определения (подобно тому, как в физике не имеет определения понятие «вещество»). Откуда приходят в голову мысли? Идеально ли сознание? «Оно не может быть высшей формой отражения, поскольку когнитивное бессознательное намного мощнее», - утверждает докладчик. Мы осознаем лишь то, о чем можем дать словесный отчет, но, как сказал поэт, «мысль изреченная есть ложь». Говоря о неоднородности сознания, Аллахвердов выделяет «множество независимых контуров познания» (сенсорный, моторный и т.д.). По аналогии с идеальными объектами (например, точка или математический маятник), современный психолог предлагает создать идеальный мозг и тут же задается вопросом: зачем сознание, если мозг - идеальный? Подобные размышления заставили вспомнить героя «Записок сумасшедшего» Н.Гоголя господина Поприщина: «И всё это происходит, думаю, оттого, что люди воображают, будто человеческий мозг находится в голове; совсем нет: он приносится ветром со стороны Каспийского моря».

Символично, что обложку материалов конференции по восстановлению сознания после травмы украшает репродукция абстрактного полотна Василия Кандинского «Светлая картина», представляющего хаотичный набор линий и цветных пятен. Как можно восстановить то, чего мы не знаем? Эта конференция, организованная НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН и факультетом психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, также носила междисциплинарный характер, собрав около 300 участников из более чем 20 стран. За 3 дня прозвучало более 30 пленарных докладов и столько же свободных сообщений, а также было представлено около 20 стендовых докладов. К сожалению, из-за ограниченности места мы вынуждены упомянуть лишь о некоторых наиболее ярких выступлениях.

Вариации Гольдберга

Открывая конференцию, ее президент академик РАН и РАМН Александр Коновалов отметил, что в России насчитывается около 2 млн инвалидов после черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Научная программа стартовала лекцией летчика-космонавта Владимира Соловьёва, посвященной воздействию факторов космического полета на психическую деятельность космонавтов, которая завершилась обращением к участникам конференции экипажа Международной космической станции.

Остальные доклады носили земной, подчас приземленный характер. Многие были сделаны учениками основоположника нейропсихологии Александра Лурии, развивавшими идеи учителя. Одним из них был Эльхонон (Николай) Гольдберг (Нью-Йорк, США), выдвинувший концепцию неравномерного старения правого и левого полушарий. Как считает Гольдберг, правое полушарие изнашивается быстрее, чем левое. Именно поэтому старики хуже ориентируются в пространстве и менее склонны к творчеству. С этим докладом перекликалось выступление Юрия Микадзе (МГУ им. М.В.Ломоносова) о пластичности мозга. Были показаны рисунки домика, сделанные в 45 и в 70 лет. Если в первом случае домик был нарисован с учетом перспективы, то во втором он был изображен очень схематично, в одной плоскости. Механизмы старения мозга были раскрыты в докладе Григория Ениколопова (Колд Спринг Харбор, США), посвященном нейрональным стволовым клеткам в мозгу взрослых. Количество новых нейронов с возрастом резко снижается. По мнению Ениколопова, стволовые клетки не умирают - они трансформируются в астроциты.

Украшением конференции стал доклад геронтолога Десмонда О’Нейла (D.O’Neill, Дублин, Ирландия), посвященный восстановлению творческих способностей у художников и музыкантов. Эта тема была блестяще раскрыта на примере творчества композитора Альфреда Шнитке, написавшего в период между первым и пятым инсультом половину своих сочинений. Безусловно, инвалидизация переживается как трагедия, но она же часто является стимулом для творчества, иллюстрацией чего могут служить декупажи Анри Матисса в последние годы жизни художника, уже неспособного удерживать в руках кисть, или картины Ловиса Коринта после перенесенного правостороннего инсульта.
 
Нацистский термин?

Что касается заявленной темы конференции (восстановление сознания), то ее участники не смогли прийти к консенсусу по поводу базовых понятий. Например, известный невролог Франц Герстенбранд (F.Gerstenbrand, Вена, Австрия) решительно отвергает термин «вегетативное состояние», называя его нацистским, поскольку больные уподобляются овощам (англ. «vegetative» буквально переводится как «растительный»), и предлагает вместо этого использовать термин «апаллический синдром». Он также критикует «феноменологизм американского подхода», проявлением которого является «состояние минимального сознания», предлагая придерживаться «локализационизма австрийской школы». Но, с другой стороны, термин «вегетативное состояние» стал общепринятым. В широко применяемой шкале исходов Глазго вегетативное состояние фигурирует наряду с другими исходами черепно-мозговой травмы, такими как смерть, грубая инва-лидизация, умеренная инвалидизация и хорошее восстановление. Вопрос о том, есть ли сознание в вегетативном состоянии, кажется по меньшей мере странным - ведь речь идет о больных, которые могут открывать глаза, но совершенно не реагируют на окружающее. Однако с помощью современных методов нейровизуализации, таких как функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) и позит-ронно-эмиссионная томография (ПЭТ) удалось показать, что в некоторых случаях когнитивные функции остаются при этом сохранными, по крайней мере частично.

В докладе Адриана Оуэна (A.Owen, Кембридж, Великобритания) был представлен ряд больных в вегетативном статусе, которые понимали обращенную к ним речь, но реагировали не путем речевого ответа или движения, а с помощью изменения активности головного мозга. Например, при просьбе представить игру в теннис в их мозгу активизировались те же моторные области, что и у здоровых испытуемых. У одной больной в вегетативном статусе была получена выраженная активизация соответствующих корковых областей при упоминании имен ее собаки и мужа. Объяснять, почему собака вызывала более выраженную (по сравнению с мужем) реакцию, докладчик не стал.

На конференции выступил известный нейрохирург Тетцуо Канно (T.Kanno,Фуджита, Япония), в 1986 г. предложивший лечить больных в вегетативном статусе электрической стимуляцией задних столбов спинного мозга. Таким методом за последние два десятилетия было пролечено более 200 больных. Почему в одних случаях удавалось достичь некоторого улучшения, а в других - нет? По мнению Канно, на самом деле мы имеем дело с неоднородной группой больных. Он предлагает ввести градации тяжести вегетативного состояния в зависимости от изменений на КТ, скорости мозгового кровотока и данных МРТ-трактографии. Поддержание жизни больных в вегетативном статусе сопряжено с большими финансовыми затратами. Кроме того, оно ставит врача и родственников больного перед тяжелыми этическими проблемами, связанными с «правом на достойную смерть» (то есть эвтаназией). В Японии создано «Общество родственников больных с хроническим вегетативным состоянием».

Обоснованию роли прямой нейростимуляции в восстановлении сознания и психической деятельности был посвящен доклад Николая Сапона (Киев, Украина). К сожалению, данный метод неприменим в широком масштабе в связи с высокой стоимостью стимулятора, достигающей 20 тыс. евро. А. Климаш (Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л.Поленова, С.-Петербург) доложил результаты 7 случаев чрезликворной стимуляцией мозгового ствола путем введения электрода в боковой желудочек мозга или в большую цистерну.

Птичка КОЛИБРИ

Почему двое похожих больных по-разному реагируют   на свое состояние? В последние годы, помимо объективной оценки исходов заболевания, всё большую популярность приобретают оценки субъективные, даваемые самими больными. Как считает профессор Жанна Глозман (МГУ им. М.В.Ломоносова), важнейшими психологическими составляющими здоровья являются качество жизни и внутренняя картина болезни. Основными компонентами качества жизни являются профессиональная деятельность, семейная жизнь и независимость в быту. При этом Глозман предлагает оценивать качество жизни не только больного, но и членов его семьи.

Для оценки качества жизни после черепно-мозговой травмы был разработан специальный опросник КОЛИБРИ (Quality of Life after Brain Injury - QOLIBRI), состоящий из 49 вопросов по шкалам удовлетворенности и обеспокоенности. Первые результаты его применения в международном масштабе были доложены на конференции Николь фон Штейнбюхель (N.von Steinbuechel, Геттинген, Германия). В исследовании участвовали около полутора тысяч больных из 10 стран. Согласно протоколу, качество жизни оценивалось не менее чем через полгода после перенесенной травмы. Любопытно, что оно плохо коррелировало с тяжестью травмы, оцениваемой по шкале комы Глазго. В настоящее время опросник КОЛИБРИ переведен на русский язык.

Французский опыт когнитивной реабилитации больных с черепно-мозговой травмой прозвучал в выступлении Жана-Люка Труэлля (J.-L.Truelle, Гарш, Франция). Для преодоления разрыва между первоначальной реабилитацией и интеграцией больного в социум были созданы специальные «переходные» отделения (transitional units), где больной находится не более полугода под наблюдением междисциплинарной команды, которая способствует восстановлению его психики и социальной адаптации. Для оценки психического восстановления применяется вышеупомянутый опросник КОЛИБРИ. Для судебно-медицинской экспертизы последствий травмы разработаны специальные инструкции, включающие обязательное нейропсихологичес-кое обследование, интервьюирование родственников больного и ежегодные встречи юристов и медиков. Во Франции имеется национальная Ассоциация по черепно-мозговому травматизму, объединяющая различных специалистов, занимающихся данной проблемой (нейрохирурги, неврологи, психологи, реабилитологи и т.д.), а также более 50 локальных ассоциаций родственников больных, перенесших черепно-мозговую травму. Ничего подобно в России не существует, хотя в сопоставимой по масштабам и значимости области сосудистых заболеваний головного мозга у нас уже несколько лет успешно работает Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ), а недавно возникло Общество родственников больных инсультом. Что мешает создать аналогичные организации по черепно-мозговой травме?

По словам вице-президента конференции «Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга» академика РАМН Александра Потапова (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН), подобные международные междисциплинарные форумы намечено проводить в Москве раз в два года. Остается надеяться, что они будут способствовать уменьшению числа темных пятен на светлой картине нашего сознания.

Болеслав ЛИХТЕРМАН, кандидат медицинских наук.