31 декабря 2024
Вы здесь
Генеральная репетиция нейрохирургов В С.Петербурге состоялись XI Поленовские чтения
Эта всероссийская конференция является самым масштабным ежегодным нейрохирургическим форумом (см. «МГ» № 36 от 19.05.2010 и № 51 от 08.07.2011). В рамках нынешних чтений со стоялось 8 секционных заседаний, 2 «круглых стола», 2 симпозиума, пленум правления Ассоциации нейрохирургов России.
Тромб на крючке
Впервые для участников чтений были организованы прямые трансляции из операционной Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. А.Л.Поленова (РНХИ), где вместе с российскими нейрохирургами оперировал мэтр сосудистой нейрохирургии – директор университетской нейрохирургической клиники Хельсинки профессор Юха Хернесниеми (J.Hernesniemi).
По традиции, конференция открылась докладом директора РНХИ, доктора медицинских наук Игоря Яковенко об основных итогах научно-исследовательской работы возглавляемого им учреждения за прошлый год. В 2011 г. сотрудниками РНХИ было опубликовано 9 монографий и 131 статья в рецензируемых журналах, внедрено 11 медицинских технологий, получено 11 патентов, проведено 16 мастер-классов и одна нейрошкола.
Профессор Валерий Берснев (РНХИ) рассказал о состоянии и перспективах развития нейрохирургической службы в С.Петербурге, в том числе о работе С.Петербургской ассоциации нейрохирургов им. И.С.Бабчина, которая насчитывает 158 членов.
Как обычно, на чтениях доминировала сосудистая тематика, которой были посвящены 4 секции и оба «круглых стола». Темой VII Международной школы по эндоваскулярной нейрохирургии, состоявшейся в один из дней чтений, были артериовенозные мальформации (АВМ) и церебральные аневризмы. Не имея возможности подробно рассказать обо всех 19 выступлениях на этой школе, остановимся только на докладе Рене Шапо (R.Chapeau, Германия) «Эндоваскулярное лечение инсульта: начало новой эры». По словам Шапо, 8090% работы эндоваскулярных нейрохирургов должно быть связано с лечением инсультов, которые встречаются намного чаще, чем АВМ и церебральные аневризмы. «Инсульт – наше будущее», – сказал он. На сегодняшний день золотым стандартом лечения ишемического инсульта считается системный (внутривенный) тромболизис с помощью альтеплазы – рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП). Однако в большинстве случаев данный подход неэффективен, поскольку большие сгустки крови в крупных сосудах растворить не удается, и сопряжен с множеством побочных эффектов. Как уже сообщалось на страницах нашего издания, внутривенный тромболизис позволяет добиться реканализации в 2530% случаев при окклюзии сегмента М1 средней мозговой артерии, и только в 10% – при тромбозе внутренней сонной артерии, а после 4,5 часа от начала инсульта данный метод вообще неэффективен (см. «МГ» № 65 от 26.08.2011). Чтобы получить улучшение от внутривенного тромболизиса в одном случае, надо пролечить от 5 до 16 больных (NNT = 516). Гораздо лучшие результаты получены при селективном внутриарте риальном тромболизисе или механической экстракции тромба с помощью удаляемых стентов, таких как «Солитёр». По данным Шапо, применение «Солитёра» позволяет достичь реканализации тромбированного сосуда в 92% случаев (т.е. почти вдвое чаще, чем при введении альтеплазы), причем за меньшее время. «Солитёр» – как рыболовный крючок: если одного крючка мало, то используем второй», – отметил Шапо. По его словам, это демократичная техника, поскольку ее может освоить любой сосудистый нейрохирург. К сожалению, пока нет данных рандомизированных исследований, которые бы доказали преимущества внутриартериального тромболизиса и/или механического удаления тромба по сравнению с внутривенным тромболизисом. Шапо решительно выступает при проведении таких исследований против так называемого бриджинга (bridging) – применения внутриартериального тромболизиса при неэффективности внутривенного тромболизиса. Если есть возможность выполнения эндовазальных вмешательств, то надо сразу с них начинать.
Новые доступы
Благодаря замечательному модератору профессору Виктору Олюшину (РНХИ) и ярким докладам секция по опухолям головного и спинного мозга была одной из самых интересных. Доктор медицинских наук Алексей Шкарубо (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, Москва) поделился с аудиторией уникальным опытом хирургического лечения патологических процессов основания черепа и краниовертебрального перехода, которые ранее считались практически неоперабельными. Оперировано 45 больных. Как правило, первым этапом проводился задний окципитоспондилодез с последующим трансоральным удалением патологического процесса. В двух случаях осуществлялось эндоскопическое трансназальное удаление инвагинированного зубовидного отростка C2, сдавливающего продолговатый мозг. В мире подобным доступом оперировано всего несколько больных, а в России он никем ранее не применялся.
Другим хитом секции стало выступление Яари Карху (J.Karhu, Финляндия), посвященное навигационной стимуляции мозга НСМ (Navigated Brain Stimulation NBS) при удалении мозговых опухолей. В основе метода лежит принцип электромагнитной индукции. Было про ведено сравнение НСМ с прямой корковой стимуляцией (ПКС) c по следующей регистрацией двигательных реакций, а также с функциональной МРТ (фМРТ). Данные по локализации первичной двигатель ной коры, полученные с помощью ПКС и НСМ оказались практически идентичными (разница составила в среднем 5 2 мм) в то время как разброс данных при сравнении ПКС и фМРТ достигал в среднем 13 8 мм. При дооперационном картировании с помощью НСМ у 100 больных с опухолями вблизи первичной двигательной коры методика хорошо переносилась и более чем в половине случаев позволила изменить стратегию резекции опухоли. В чем же дополни тельная польза НСМ для нейрохирургии? Во-первых, полученные данные способствуют более полной резекции опухоли при одновременной сохранности функций. Во-вторых, дооперационное картирова ние уменьшает время операции на 40 минут, что ведет к снижению числа осложнений и уменьшению расходов на лечение в послеоперационном периоде. Такое неинвазивное картирование коры может найти применение также при удалении АВМ, в хирургии эпилепсии, стереотаксической радиохирургии, при определении места имплантации электродов, для диагностики черепномозговой травмы, а также реабилитации инсультов с парезами конечностей.
Горизонты нейропротекции
Подвести итоги XI Поленовских чтений мы попросили одного из организаторов – заместителя директора РНХИ профессора Наталию ИВАНОВУ.
– Наталия Евгеньевна, в чем отличие этих чтений от предыдущих?
– Как обычно, мы стремимся охватить все традиционные разделы нейрохирургии и смежных дисциплин. В этом году впервые в режиме онлайн можно было увидеть операции по поводу артериальной аневризмы и артериовенозной мальформации, выполненные с участи ем наших зарубежных коллег. Мы собираемся развивать данное направление и в будущем году хотим осуществить последовательные телетрансляции из разных городов России. На «круглых столах» и симпозиумах мы стремились как можно ближе приблизить к нейрохирургической аудитории те проблемы, которые традиционно считаются неврологическими.
– Насколько я понимаю, речь идет прежде всего о симпозиуме «Роль и перспективы нейропротекции в нейрохирургии», сопредседателем которого вы являлись. Почему этот неврологический симпозиум был включен в программу Поленовских чтений? Какова роль нейропротекции в нейрохирургии?
– Проблема нейропротекции и нейропластичности – это фундаментальная проблема для нейрохирургической клиники, так как нейропротекция важна при любом хирургическом вмешательстве на нервной системе. Ни одна серьезная операция на головном или спинном мозге не обходится без серьезной медикаментозной терапии, направленной на защиту мозга. То есть речь идет о нейропротекции, о сохранности нейронов и проводящих путей для обеспечения всех функций человеческого организма, прежде всего когнитивных. Когни тивные функции зависят не только от состояния коры головного мозга, но и подкорковых структур, и даже мозжечка. На нашей конференции был доклад о случаях мутизма у детей после операций в области задней черепной ямки…
– Как известно, проблема заключается в том, что нейропротекция, показавшая свою эффективность в эксперименте, в клинике не работает…
– Может быть, я выскажу крамольные мысли, но ведь все эти идеи идут из парадигмы андомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, которые пока не выявили эффективность нейропротективной терапии. Однако на практике мы видим совершенно другое, и, по сути, незачем доказывать нейропротективный эффект препарата, коль скоро он есть. По каждому нейропротектору мы можем сказать, какова будет его эффективность в той или иной ситуации при условии адекватной дозировки и раннего начала терапии.
В отношении плацебоконтролируемых исследований: как быть врачу, который заведомо знает, что он назначает пустышку больному, который нуждается в помощи? Совместимо ли назначение плацебо с Клятвой Гиппократа? С тем же успехом можно лечить святой водой…
– Но ведь мы заручаемся информированным согласием больного…
– Причем тут информированное согласие? К сожалению, мы редко озвучиваем значимость психологического эффекта, роль личности врача. Если больной во врача верит, он примет из его рук любой препарат да препарат еще и поможет. И таким препаратом часто оказывается плацебо.
– Вернемся к прошедшему симпозиуму по нейропротекции. Он был очень разноплановым. Какие выступления, на ваш взгляд, заслуживают внимания?
– Особенностью нашего симпозиума был огромный личный опыт врачей, занимающихся лечением заболеваний и травм нервной системы. Ведь не только хирурги лечат таких больных. Современные тенденции заключаются в том, что мы должны назначать препараты в адекватных дозах, надо понимать, что лечение должно быть комплексным, что существуют совместимые и несовместимые препараты. То есть врач должен отдавать себе отчет, что делают назначаемые им препараты: потенцируют, нейтрализуют или же угнетают действие друг друга. На практике мы очень часто видим назначение нескольких препаратов, когда на выходе – отрицательный или нулевой результат. Здесь определяющим является участие клинических фармакологов.
– Не могли бы вы назвать эти препараты и их сочетания?
– Например, это препараты метаболической защиты мозга. Я имею в виду производные янтарной кислоты (Цитофлавин) и этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол). Их эффект усиливается при сочетании с донорами холина, такими как холина альфосцерат (Глиатилин). Цитофлавин более эффективен, если вводится на глюкозе, а не на физиологическом растворе. Это только один пример. Мы часто недоумеваем, почему препарат не работает? Потому что он введен не в той среде, не на том растворителе и сочетается не с тем препаратом. На сегодняшний день выделены группы сочетаемых и несочетаемых препаратов, и мы должны это учитывать. Не нейропротектор плох – плоха наша тактика.
– Как решается проблема вазоспазма?
– Это одна из труднейших проблем, которую мир пытается решить уже много десятилетий. Мы знаем сроки развития вазоспазма после разрыва артериальных аневризм. Хирурги пытаются оперировать больных в остром периоде, а вазоспазм всё равно развивается. Мы не можем ничего изменить. А вот способы борьбы с вазоспазмом обновились. Если раньше мы знали только один эффективный метод – баллонную ангиопластику, то сейчас в нашем арсенале есть несколько методов селективной химической «ангиопластики»: мы вводим препарат непосредственно в спазмированный сосуд. Сегодня ни одна эндовазальная операция немыслима без того, чтобы под рукой не было папаверина и нимодипина (Нимотоп) для селективного введения в мозговые сосуды. Иногда приходится сочетать механическую и химическую ангиопластику.
– Каковы перспективы нейропротекции?
– Мы думаем, что работаем с нейроном. Но до сих пор роль глии изучена, мягко говоря, недостаточно. Это колоссальный резерв для различных методов воздействия. Мы просто не умеем с ним работать, не до конца понимаем, что нужно сделать. Нейропротективные препараты, вводимые в человеческий организм, воздействуют на всё, а мы оцениваем только один эффект, который мы называем нейропротективным. А как реагирует глия? Мы не знаем. Это то поле, которое чрезвычайно интересно для понимания сути процессов, происходящих в мозгу, процессов ангиогенеза и нейрогенеза, для поиска новых методов воздействия с помощью нейропротективных препаратов.
* * *
Прошедшие Поленовские чтения стали, по существу, генеральной репетицией VI съезда Ассоциации нейрохирургов России, который состоялся в Новосибирске. Подробный репортаж о съезде будет опубликован в ближайших номерах «МГ».
Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
доктор медицинских наук.
С.Петербург.
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
|
|
|
|
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru