Уроки «победы» над кариесом

Центр контроля заболеваний и профилактики (США) отнес снижение пораженности зубов кариесом к концу XX века к 10 наиболее значимым достижениям в сфере охраны здоровья всего столетия. Стоматологи могут быть благодарны за такое признание значимости заболевания зубов, хорошо зная, что для данного утверждения имеются весомые основания. Но вот тезис о победе над кариесом следует считать весьма преждевременным по многим причинам. Среди них главное - это то, что флюоризация - основной инструмент успеха - привела к пандемии флюороза зубов. О тревожности этой ситуации мы уже писали (см. «МГ» № 12 от 20.02.2009). Сейчас же попробуем показать, какие концептуальные выводы должна извлечь медицина из этой весьма непростой зубной коллизии.

Инфекция или нет?

Для начала напомним, что кариес часто относят к инфекционным заболеваниям. Более того, именно так его и понимает большинство специалистов, а через них и их пациенты. В то же время, с точки зрения общемедицинской, это явное недоразумение. Ни под какую характеристику данной группы заболеваний кариес не подходит. И когда мы говорим об «эпидемиологии кариеса», мы понимаем (точнее, должны понимать!), что речь идет не о какой-то контагиозности этого заболевания и инфицировании зубов. Просто кариес, подобно всем иным нарушениям здоровья, обладает популяционной характеристикой, которая не только не совпадает с инфекционной патологией, но, как мы увидим, порой прямо противоположна ей.

Напомним также, что все блестящие победы в борьбе с инфекциями имели своей отправной точкой открытия пастеровской эпохи. Выявление характера взаимодействия макро- и микроорганизмов позволили последовательно избавлять человечество (по крайней мере его экономически благополучную часть) от эпидемий вплоть до полной ликвидации инфекционных заболеваний, как в случае с оспой, вполне справедливо отнесенной к победам XX века. Но с эпидемиологией кариеса произошло нечто противоположное. На протяжении 3-4 поколений, с тех пор как была доказана его микробная природа (У.Миллер), были предложены, внедрены и запатентованы многие десятки тысяч гигиенических средств и способов противодействия микрофлоре. Но если такой подход позволил Листеру открыть целую эпоху хирургии, если началось решительное и успешное наступление на инфекционные болезни, позволившее обеспечить резкое увеличение средней продолжительности жизни, то в борьбе с кариесом ситуация менялась совсем иначе. Вопреки изобретению многих тысяч устройств, веществ и способов гигиены, вопреки распространению всевозможных гигиенических средств, соответствующих навыков и традиций заболеваемость кариесом не снижалась, а парадоксальным образом продолжала неуклонно расти. Об этом свидетельствует очень большое число эпидемиологических исследований и, собственно говоря, само становление стоматологии в качестве массовой профессии.

Какие-либо признаки групповой стабилизации этого тренда и тем более признаки позитивных сдвигов на уровне популяции до конца 70-х годов прошлого столетия нигде не обнаруживались. Таким образом, в то время как подлинно инфекционные заболевания отступали, уменьшая смертность населения, «инфекционный» кариес, ведущий к разрушению зуба, неуклонно прогрессировал. Схематически эту ситуацию можно представить в виде эпидемиологического «креста» (см. рис. 1).

Произошел перелом

Рост распространенности и интенсивности кариеса в экономически благополучных странах продолжался до 70-х годов, к середине которых произошел перелом и даже инверсия эпидемиологической ситуации. Достигнув пика, заболевание пошло на спад за счет существенного снижения пораженности зубов детского населения. Такой перелом в динамике эпидемиологических процессов произошел спонтанно. Специалистами в различных странах был отмечен, а затем документально подтвержден выраженный спад пораженности зубов у детей.
 
Подобно любой победе, у этой неожиданной победы над кариесом тут же нашлось множество авторов, утверждавших, что внедрение именно их предложений вызвало такой эпохальный перелом в эпидемиологической ситуации. Снижение заболеваемости было кратным, и это тем более удивительно, что ни одна из ранее предложенных и испытанных в клинике схем никогда такой предупредительной мощью (многократным снижением) не обладала. Парадоксально, но там, где клинические эксперименты были тщательно подготовлены и где исследователи практически всегда были заинтересованы в положительном результате, последний оказывался очень скромным, измеряясь процентами. В то же время абсолютно спонтанный массовый популяционный «пассивный эксперимент», основывающийся на тех же самых давно испытанных приемах и средствах, дал фантастический результат (в 2-4 раза!) снижения заболеваемости. (Заметим, что в этом эксперименте идеально выполнялось требование двойного слепого контроля: ни миллионы невольных испытуемых, ни исследователи, определявшие пораженность зубов, не были осведомлены об ожидаемом эффекте).

Со временем анализ произошедшего выявил истинные его причины. Оказалось, что «победа» теснейшим образом была связана с широким распространением фторсодержащих зубных паст. Пасты, используемые раньше, не содержали активные соединения фтора и были в отношении профилактики кариеса нейтральны. Оказались эффективными те, что содержали активный фтор, но при условии их длительного массового применения.

Как уже упоминалось, одновременно со снижением заболеваемости кариесом детей был отмечен рост флюороза зубов, достигший масштабов эпидемии. Эту ситуацию схематично можно отобразить графически тем же символом эпидемиологического «креста» (см. рис.2).

Победа над кариесом у детей посредством флюоризации сопровождается ухудшением у всего населения ситуации с флюорозом зубов. Объяснить эпидемиологические феномены можно, лишь признав факт явно избыточной массовой флюоризации, определенной «перегрузки» населения фтором, особенно активного в отношении детей в период развития постоянных зубов. Такое, очевидно, происходит за счет доказанного неконтролируемого заглатывания пасты детьми и возможного всасывания фторидов слизистой оболочкой рта во время чистки зубов. Современные гигиенические средства, будучи весьма ароматными, вкусными и сладкими, содействуют таким путям проникновения фтора во внутреннюю среду организма.

При этом, так же, как в случаях с другими подходами к системной фторпрофилактике (фторирование питьевой воды, поваренной соли, молока и т.п.), полученный эффект каждый раз оказывается отсроченным на несколько лет. Это обстоятельство еще раз указывает, что упредительное (равно и патогенное) воздействие микроэлемента реализуется через изменения в условиях формирования зубов, их органогенеза, иначе говоря, эндогенным системным путем, а отнюдь не экзогенным (локальным) обогащением эмали фтором.

Не всё так просто

Оба эпидемиологических «перекрестка», о которых речь шла выше, однозначно свидетельствуют в пользу необходимости отказа от почти безраздельно господствующих представлений о кариесе как о локальном экзогенном физико-химическом процессе - простом растворении минералов эмали кислотами микроорганизмов. Неконтролируемая флюоризация оказалась столь действенной, потому что она эндогенно воздействовала на развивающиеся зубы, определив их устойчивость к кариесу и в то же время склонность к дефектам развития - флюорозу зубов. Изменился ли химизм эмали современных детей, стала ли она менее растворимой, более устойчивой к кислотам микробного происхождения? Таких данных нет. Безусловно известно другое: зубы современных детей более устойчивы к микробной агрессии. Но это свойство не может проявиться в качестве следствия локальной флюоризации - воздействия на эмаль уже прорезавшегося зуба.

Наиболее массовый популяционный эксперимент этого направления имел место в Советском Союзе после приказа Минздрава от 1948 г. об обязательном профилактическом местном применении 75%-ной (!) фтористой пасты Лукомского. Однако никаких достоверных сведений о снижении пораженности зубов зарегистрировано не было. Не был установлен непосредственный профилактический эффект реализации и другого приказа об одномоментном начале фторирования водопроводной воды в Карл-Маркс-Штадте (ГДР). Он начал проявляться у детей только спустя 6 лет после начала выполнения соответствующей программы. Вывод ясен: на популяционном уровне фтор локально неэффективен.

Что касается рассматриваемых гигантских «пассивных экспериментов», поставленных самой историей цивилизаций, то по уровню доказательности они перекрывают частные результаты стоматологических исследований. С точки зрения научной логики, здесь сомнений быть не должно: в противостоянии микробов рта и макроорганизма решающая роль принадлежит последнему. Именно его состояние, отражающееся на состоянии зубной эмали, определяет возникновение или невозникновение кариеса. На вопрос о том, что это за состояние, как его следует понимать и наименовать, сегодня мы ответить не можем. Но вместе с тем мы твердо знаем, что это оно относится к проблемам общемедицинским и в рамках нынешней стоматологии, отлученной от медицины, соответствующая проблема не может быть ни поставлена, ни тем более решена. Эта проблема относится к той же категории, что и твердо установленная, но непонятная связь индексов зубной патологии с сосудистыми нарушениями (инфарктами и инсультами) и самой смертности современного человека. К этой же категории вопросов примыкает и упомянутая выше ятрогенная пандемия флюороза зубов. Эта проблематика наддисциплинарно принадлежит реинтегрированной медицине, контуры которой сегодня лишь прослеживаются.

В то же время, подходы к этим сложным со всех точек зрения вопросам могут быть уже сейчас найдены со стороны стоматологии. Речь идет о непопулярном, но четко документированном направлении исследований, давно пытающемся создать и включить в систему базовой подготовки стоматологов пока что несуществующую дисциплину -«физиология зуба». Сегодня ее непризнанность составляет основу всего стоматологического сепаратизма и господства в одонтологии локалистических, химических представлений, категорического неприятия любых холистических фактов и идей.

Еще раз терпение и труд

Тем не менее такие факты имеются, они получены давно, и методики, предложенные на их основе, живут уже третье десятилетие. Было установлено, что зуб может находиться в различных функциональных состояниях, которые и определяют уровень резистентности его эмали к кислотам и кариесу. Среди эндогенных факторов, контролирующих эти состояния, наиболее интересен популяционный сезонный биоритм. В начале весны у детей наблюдается спад резистентности эмали. Противодействуя ему, можно существенно снизить пораженность зубов кариесом. Практическое применение этого принципа позволяет свести показатели заболеваемости к минимальному уровню, не прибегая к дополнительной флюоризации. Соответствующая программа функционирует в Приднестровье уже 6 лет и, в принципе, может быть распространена на любые регионы. Препятствует такому расширению этого опыта отсутствие механизма материального вознаграждения работников за достигаемый уровень незаболевания. Но главное, конечно же, - устоявшиеся сугубо зубоврачебные представления специалистов и руководителей различных уровней.

Сегодня, в период всеобщей коммерциализации, подобные непродаваемые научные факты и инновационные акции, без бизнес-основы, не имеют шансов на успех. Тем не менее и в конце концов, обсуждаемые зубные проблемы конечно же будут решены. Но решение это будет найдено на пути глубинного осознания единства человеческого организма. Оно найдет отражение в списке побед над человеческими недугами на этот раз уже вполне заслуженно. Но пока что мы, стоматологи, можем быть спокойны за свою практику. Победа будет одержана не «здесь и сейчас» и не на пути открытия - изобретения супергениального гигиенического приема и средства. Она станет значительной вехой на пути к здоровью человека, к постижению тайн его организма и возможностей их контроля. Через терпение и труд.

Владимир ОКУШКО, профессор.
Приднестровский государственный университет им. Т.Г.Шевченко.
Тирасполь.