Лечение светом

Компания «Карл Шторц» - официальный спонсор конференции «Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга: междисциплинарный подход» (см. «МГ» № 54 от 23.07.08) совместно с НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН организовала в рамках данного форума «круглый стол» на тему «Фотодинамические технологии в нейроонкологии».

Как отметил во вступительном слове академик РАН и РАМН Александр Коновалов, проблема диагностики и лечения злокачественных опухолей мозга далека от решения. Определенные надежды в этой области связаны с «фотодинамической» навигацией и терапией данной патологии.

В качестве приглашенных лекторов в работе «круглого стола» участвовали два немецких физика из Мюнхена. Рейнольд Баумгартнер (R.Baumgartner) начал свое выступление с истории вопроса. На рубеже прошлого столетия Оскар Рааб, работавший в Фармацевтическом институте в Мюнхене, случайно обнаружил при исследовании лекарств против малярии, что некоторые вещества становятся токсичными только при воздействии света. Так были заложены основы фотодинамической терапии. Злокачественные клетки обладают способностью избирательно накапливать фотосенситизаторы (такие, например, как 5-аминолевулиновая кислота) за счет множества не вполне изученных механизмов, один из которых - нарушение гематоэнцефалического барьера. При воздействии мощного направленного пучка света определенной длины волны в таких клетках образуется свободный кислород, приводящий к их гибели. Мозговыми мишенями для фотодинамической терапии могут быть неудаленные остатки опухоли, инфильтративно растущие новообразования, а также глубинно расположенные опухоли. При интерстициальной фотодинамической терапии (ФДТ) глубина оптического проникновения определяется степенью рассеяния светового пучка. Ключевую роль здесь играет система доставки света. Мощность освещения при подведении к очагу оптического стекловолокна может достигать 4 Вт. Во время сеанса ФДТ происходит обесцвечивание опухолевой ткани с развитием последующего некроза. Терапевтический эффект распространяется на глубину до 3 мм от поверхности облучения. При лечении с помощью ФДТ экспериментальных опухолей у крыс поражение нормальной мозговой ткани не превышало 0,5 мм, причем геморрагический некроз отмечался на всем протяжении опухолей и не затрагивал прилежащие нормальные ткани.

Единственное исследование фотодинамической терапии глиобластом было проведено недавно в Германии. О его результатах сообщил второй приглашенный лектор - Герберт Штепп (H.Stepp). На протяжении 5 лет было прослежено 10 больных с данной патологией, оперированных с использованием ФДТ. Средняя выживаемость составила 15 месяцев (в контрольной группе -лишь 7 месяцев), причем двое больных пережили 5-летний период. Диаметр опухоли не превышал 3 см, а длительность ее облучения составляла один час. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) не отмечалось отека мозга в послеоперационном периоде. Дополнительной инвалидизации, связанной с вмешательством, также не наблюдалось. Дальнейшие исследования интерстициальной ФДТ включают изучение локальных иммунных реакций.

В настоящее время в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН при поддержке фирмы «Карл Шторц» проходит исследование возможностей эндоскопической флюоресцентной («фотодинамической») навигации в хирургии глиальных опухолей, предварительные результаты которого представил Денис Гольбин. В качестве фотосенситизатора 24 больным внутривенно вводилась 5-аминолевулиновая кислота. В 22 случаях опухоль была субтотально удалена, в 2 случаях пришлось ограничиться биопсией. По впечатлению хирургов, применение ФДТ способствовало увеличению объема резекции опухолевой ткани, точности и безопасности вмешательства. Вместе с тем возникли определенные неудобства, связанные с необходимостью сопоставлять эндоскопическую и микроскопическую картинку, использованием дополнительной аппаратуры и увеличением продолжительности операции.

Мы находимся в начале процесса, - резюмировал академик Александр Коновалов. Он отметил, что ФДТ злокачественных глиом является интересным и перспективным направлением, хотя пока что вопросов больше, нежели ответов. Есть ли соответствие между накоплением контраста при МРТ и фотосенситизацией? Может ли фотосенситизатор проникать через неповрежденный гематоэнцефалический барьер?

Существует предубеждение, что микроскоп - это всё, что нужно нейрохирургу. Однако его применение связано с существенными ограничениями - чем уже и глубже доступ, тем хуже изображение. Использование шпателей для расширения операционной раны сопровождается травматизацией мозговой ткани. При применении эндоскопа эта травма-тизация минимальна, а трепанаци-онное отверстие мало. Кроме того, хирург может «заглянуть за угол» операционной раны, что невозможно сделать с помощью операционного микроскопа. Сочетание эндоскопического доступа с флюоресцентной навигацией позволяет обоснованно увеличить радикальность вмешательства (поскольку нормальная мозговая ткань аминолевулиновую кислоту не накапливает) при минимальном повреждении здоровых тканей.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.
Москва.