Кто платит, тот и музыку заказывает

Клинические испытания - очень дорогое средство получения знаний об эффективности и безопасности медицинских вмешательств. В них участвуют больные, которые не обязательно получают пользу от этого, но приносят пользу другим людям, предоставляя себя для эксперимента. К сожалению, не все результаты клинических испытаний публикуются, и поэтому видимая миру часть знания - то, что опубликовано в научной печати, -может давать ложное впечатление об истинной эффективности и безопасности медицинских вмешательств. Против этого есть только одно средство - обнародование плана клинических испытаний до их начала в общедоступном регистре.

Существование «публикационного смещения» известно по крайней мере уже 20 лет. Это смещение (систематическая ошибка в оценке эффекта вмешательства) состоит в том, что публикуемые в печати результаты исследований отличаются от результатов всех проведенных исследований. Происходит это по разным причинам: исследователи хотят публиковать в первую очередь свои «находки» и «достижения», а не рассказывать о том, как их гипотезы не подтвердились. Журналы хотят публиковать «важные» исследования, потенциально значимые для медицинской практики, и в результате публикуют статьи, в которых обнаружено, что изучаемое лечение действует, а статьи, в которых найдено, что лечение не действует, - не публикуют. Наибольшего расцвета этот подход достигает в диссертациях. В отечественной медицине вообще не известны диссертации, в которых основной результат был бы отрицательным - всегда все предлагаемые методы лечения эффективны и все методы диагностики полезны. «Международный журнал медицинской практики» в течение двух лет предлагал премию тому, кто представит один пример медицинской диссертации с отрицательным результатом - безуспешно.

Большая проблема, возникающая в результате публикационного смещения, - в практику вводятся неэффективные, а порой и небезопасные новые методы диагностики и лечения. Проходят годы, прежде чем выявляется ошибка. К сожалению, опасность неполного информирования общества о результатах научных медицинских исследований была осознана лишь недавно. Выяснилось, что производители медицинского оборудования, предметов ухода, протезов и лекарственных средств (ЛС) систематически избегают опубликования нежелательных для них результатов исследований. И наоборот, результаты исследований, благоприятные для их продукта, публикуют многократно. В этом им помогают журналисты, которые всё время изыскивают яркие новости и торопятся рассказать читателям об «эпохальных» открытиях. В результате у отдельных людей и общества в целом возникает преувеличенное представление об эффективности новых вмешательств.

Как задерживается публикация нежелательных материалов? Прежде всего, через соглашения исследователей с заказчиками исследования. Спонсор, обычно производитель протеза, вещества или ЛС, заключает с исследователем договор, в котором оставляет за собой право по окончании исследования не просто получить детальный отчет об исследовании, но и давать разрешение на опубликование или редактировать статью перед публикацией. В результате нежелательная для производителя статья может годами не публиковаться, а затем исследователь уходит на пенсию или просто теряет интерес к опубликованию материала. В редких случаях, когда врачи-исследователи обнаруживают потенциально опасные эффекты ЛС, они считают своим долгом не ожидать одобрения компании-производителя, а немедленно обращаться к общественности, чтобы защитить общественные интересы, но, заметим, такого никогда не совершали врачи в России. Это обычно опасный путь для исследователя, поскольку вслед за этим обычно начинается уголовное преследование, которое длится годами и способно разрушить карьеру исследователя уже потому, что индустрия имеет почти неограниченные средства для найма юристов и может годами преследовать ученого. Университет, который тоже получает за исследования деньги, заинтересован в том, чтобы не ссориться с заказчиками. Для того чтобы избежать таких коллизий, многие университеты США уже в 1990-е годы ввели правило, по которому сотрудникам запрещается подписывать контракты со спонсорами, содержащими ограничения на обнародование результатов исследований.

К сожалению, в России ситуация значительно хуже, чем в США и Западной Европе: наш Закон о лекарственных средствах (ст. 37 п. 2) дает право проведения исследования ЛС только его производителю. Иными словами, ни Академия медицинских наук, ни отдельный ученый не могут провести исследование эффективности или безопасности ЛС! В таких условиях вся информация о ЛС поступает только от производителя. Трудно себе представить подобную ситуацию с телевизорами или пищей: какой была бы пожарная безопасность, если бы возгораемость телевизоров изучали только их производители, а качество пищи - только сами производители йогуртов и майонезов. Насколько нам известно, такого ограничения на медицинские исследования нет нигде в мире. Хочется надеяться, что при рассмотрении поправок в Закон о лекарственных средствах это положение будет исправлено.

Проведение исследований ЛС на средства общества - на бюджетные средства и средства общественных и академических организаций - в последние годы сокращается. Если 40 лет назад в мире почти все клинические испытания (КИ, в российском законодательстве вслед за документами Международной конференции по гармонизации они называются клиническими исследованиями) проводились на общественные средства, то в 1990-е годы - уже большая часть КИ проводится на средства заинтересованных производителей. Естественно, обостряется проблема влияния производителей на организацию испытаний и обнародование их результатов. Отдельные энтузиасты и профессиональные медицинские организации начинают поиск способа сделать результаты всех исследований доступными для общества. В итоге выясняется, что единственный способ добиться максимального обнародования - публиковать планы исследований до того, как они начаты. Только так можно избежать влияния результатов исследования на решение об опубликовании.
 
Такой формой предварительного обнародования стала регистрация КИ. Признано необходимым предварительно регистрировать не любые исследования, а только особенно важные, дорогие и сильно влияющие на общественную практику исследования. Возможно, в дальнейшем эта практика будет распространена на другие важные исследования.

Сегодня любой человек может пойти на интернет-сайт одного из многих публичных регистраторов клинических испытаний и найти информацию о всех испытаниях интересующего его ЛС, идущих в мире. Наиболее известен и хорошо доступен сайт, поддерживаемый Национальной медицинской библиотекой США clinicaltrials.gov. На нем можно искать КИ по странам, по состояниям (заболеваниям), по ЛС. Для каждого зарегистрированного КИ дана информация о том, в какой стадии находится испытание, какие дозировки ЛС используются, какие пациенты приглашаются для участия, и много другой полезной информации. Регистрация на таких сайтах бесплатна и добровольна. Если КИ не зарегистрировано, оно вызывает подозрения, и большинство серьезных медицинских журналов в мире не принимают к опубликованию статьи с результатами исследований, которые не были заблаговременно зарегистрированы.

Принцип и технологию регистрации КИ поддерживает ВОЗ (см. http://www.who.int/ictrp). Регистрация КИ рассматривается как научное, этическое и моральное обязательство исследователя. Всем зарегистрированным испытаниям присваивается уникальный номер, который уже сейчас указывается на титульной странице публикуемой статьи и в ее описании в базе данных MEDLINE. Благодаря такой регистрации уже были проведены важные исследования расхождений между опубликованными и неопубликованными КИ. В отдельных случаях именно благодаря тому, что КИ были зарегистрированы, своевременно обнаружено, что важные результаты не публикуются, и под общественным давлением их срочно опубликовали. Не удивительно, что это были случаи, когда КИ не обнаружило у ЛС ожидаемого полезного действия.

К сожалению, в России прогресс в области регулирования КИ невелик. Только в последние годы у нас стали обнародовать списки разрешенных КИ, которые по итогам квартала появляются на сайте Росздравнадзора. Информация Росздравнадзора о КИ очень кратка и не отражает того, что происходит после разрешения на испытание. Происшествие с испытаниями вакцин в Волгограде показало нашей общественности, что желательно знать некоторые детали организации идущих в стране КИ. Тогда высказывались идеи странные, вроде требования от исследователей представлять контролирующим органам промежуточные результаты КИ. Между тем существует признанная на международном уровне практика предоставления информации о КИ в виде регистра, и ее только надо реализовать в нашей стране.

Регистр КИ служит не только целям обнародования научной информации о КИ. Он еще помогает больным людям найти испытание новых ЛС применительно к своему заболеванию. Это полезно не только больным, это полезно и практике КИ. Россия отличается тем, что в КИ пациенты включаются довольно быстро. Это привлекает исследовательские проекты в нашу страну, поскольку позволяет получить результаты КИ быстрее. Если у наших пациентов появится возможность эффективно искать подходящее им КИ, это преимущество России будет еще больше. Из этого же следует, что нам нужен свой регистр КИ. Все международные КИ, которые проводятся у нас, зарегистрированы в одном из зарубежных регистров. А вот наши отечественные КИ оказываются за бортом регистрации. Поэтому наш регистр должен создаваться на русском языке и отражать всю необходимую информацию как для специалистов, так и для пациентов. Побочный результат создания регистра - более полное включение наших научных исследований в международный научный оборот. К сожалению, сейчас из-за преимущественного опубликования отечественных исследований на русском языке и из-за отсутствия полноценной базы научных медицинских публикаций на русском языке результаты наших исследований недостаточно включены в мировой научный оборот. Это мешает нашим ученым быть достойно признанными, а также затрудняет влияние результатов, получаемых в отечественных исследованиях, на мировую медицинскую практику.

Создание отечественного регистра КИ - важнейшая задача для реформируемого Минздравсоцразвития и Росздравнадзора.

Василий ВЛАСОВ,
вице-президент
Общества специалистов
доказательной медицины,
профессор.