Нейрохирургия в меняющемся мире

Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л.Поленова Минздравсоцразвития России возник в 1938 г. на базе Института хирургической невропатологии, созданного Алексеем Молотковым в 1926 г. в Ленинграде. Сейчас в РНХИ насчитывается около 500 сотрудников, 5 отделений и 205 коек. Ежегодно там выполняется около 1300 нейрохирургических операций. Недавно директором этого старейшего нейрохирургического учреждения нашей страны был назначен доктор медицинских наук Игорь ЯКОВЕНКО. Поздравив с назначением на столь высокий и ответственный пост, мы попросили Игоря Васильевича рассказать о  себе и своих учителях.

- Я родился и вырос в Челябинске, в семье геологов. В детстве я тоже хотел стать геологом, но к концу школы решил поступать в медицинский. Половина нашего класса стала студентами Челябинского мединститута. Еще на 3-м курсе я стал подрабатывать в инсультной бригаде скорой помощи, а затем перешел в нейротравматологическую бригаду. Мне хотелось быть хирургом и неврологом одновременно. Так возникла идея заняться нейрохирургией. Я пришел в нейрохирургическое отделение областной больницы, которым заведовал Сергей Михайлович Бурнин, и поинтересовался, есть ли шансы устроиться там по окончании института. Он предложил мне присутствовать на операциях. Когда я окончил институт, он не возражал против моего распределения в возглавляемое им нейрохирургическое отделение, где я проработал 4 года, а затем поступил в клиническую ординатуру Ленинградского научно-исследовательского нейрохирургического института им. А.Л.Поленова Минздрава РСФСР (так он тогда назывался).

Уже на первом году ординатуры я задумался о научной работе. Профессор Валерий Павлович Берснев, который тогда работал на кафедре нейрохирургии Ленинградского ГИДУВа, предложил мне взять тему по хирургии периферических нервов. Он был известным специалистом в этой области. Я согласился. А через пару месяцев после этого разговора его назначили директором института. Тогда Берснев вызвал меня к себе в кабинет и сказал, что после окончания ординатуры я могу подавать на конкурс в аспирантуру, что я и сделал, став его аспирантом. Диссертация на тему «Динамика кровотока в оперированных нервах и некоторые методы его коррекции» была написана за 2 года. Научного руководителя моей работы профессора Берснева я считаю своим первым учителем по нейрохирургии. Он всегда мне помогал, давал дельные советы по жизни. Благодаря его ходатайству я получил комнату в коммуналке и, получив ленинградскую прописку, смог поступить на работу в институт. Вторым руководителем этой работы был патофизиолог Владимир Борисович Семенютин.

После аспирантуры я стал работать в отделении хирургии периферических нервов в должности старшего научного сотрудника. Потом был назначен главным врачом института. Я не хотел быть администратором в этой должности, но Валерий Павлович меня уговорил сначала на 3 месяца, потом еще на полгода. В итоге я проработал главным врачом около 15 лет. Вначале я пытался совмещать административную работу с клинической, но потом на это не стало хватать времени. Последние 2 года работал заместителем директора по научной и лечебной работе.

- Чему была посвящена ваша докторская диссертация?

- Клинике и организации оказания медицинской помощи больным с сочетанной черепно-мозговой травмой. Хотя научными консультантами моей диссертации были профессора Владимир Щедренок и Ольга Могучая, я постоянно находился под руководством Валерия Павловича. Что касается клинической части работы, то мне удалось описать некоторые синдромы сочетанной черепно-мозговой травмы (например, синдром взаимного отягощения). В организационном плане был изучен вопрос о помощи таким больным в городах с различной численностью населения и предложены пути ее усовершенствования путем создания центров сочетанной травмы. В С.-Петербурге лучше всего эта помощь оказывалась в Военно-медицинской академии и Институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. В этих учреждениях имеются специальные отделения сочетанной травмы, где ведется круглосуточный прием больных мультидисциплинарной бригадой (травматолог, нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, реаниматолог).

На догоспитальном этапе большое значение имеет скорейшая доставка таких пострадавших в те стационары, где круглосуточно работает компьютерный томограф и может быть оказана нейрохирургическая помощь (правило золотого часа). Кроме обычного санитарного транспорта, необходимо организовать доставку пострадавших по воздуху и воде. Сейчас проектируется новое здание нашего института, и я пытаюсь добиться строительства вертолетной площадки на его крыше, чтобы экстренных больных доставляли в кратчайшие сроки по воздуху, а не на машинах скорой помощи, которые застревают в пробках и стоят у разведенных мостов.

- Наверное, опыт организационной работы поможет вам в вашей нынешней должности. Как вам видятся перспективы развития института и что вы намерены предпринять для того, чтобы он вышел на новый уровень?

- С моей точки зрения, нашему институту в его нынешнем здании находиться невозможно. Занимаемой нами площади 10 тыс. м2 не хватает ни на больных, ни на современные научные исследования, ни на размещение необходимой медицинской аппаратуры. Еще предыдущий директор профессор В.Берснев планировал строительство нового здания. Так получилось, что только сейчас принято распоряжение Правительства России № 2058-р о строительстве нового комплекса зданий института, выделен участок 6,5 га в черте города, но далеко от центра, выделены деньги на проектно-изыскательские работы. Сейчас мы вместе с остальными сотрудниками института занимаемся тем, что согласовываем в Минздравсоцразвития России медицинское задание. Если мы получим здание, оснащенное современным оборудованием, это даст толчок всем четырем направлениям развития института - клиническому, научному, организационному и педагогическому (обучение нейрохирургов). Сейчас таких условий у нас нет - палаты на 5-7 человек не соответствуют санитарным нормам, невозможно установить современное оборудование (позитронно-эмиссионный томограф, линейный ускоритель, «гамма-нож»), нет помещения для вивария и учебных классов.

В новом корпусе число коек будет увеличено до 330 (11 отделений по 30 коек каждое), увеличится число операционных (их сейчас всего 5) и коек в отделении реанимации (их у нас только 14). Конечно, жалко терять здание в центре города, в котором институт располагался с 1926 г., но работать клинике на двух расположенных далеко друг от друга базах - это не государственный подход. Думаю целесообразно в старом, историческом здании оставить музей нейрохирургии, учебный центр и, возможно, реабилитационное отделение. Переезд в новое здание планируется через 4-5 лет при условии адекватного финансирования.

- Какое направление станет приоритетным?

- Традиционно наш институт занимался всеми разделами нейрохирургии. Жизнь, конечно, вносит своипоправки, ведь мир постоянно меняется. Дело в том, что не мы отбираем больных на госпитализацию - их направляют к нам комитеты по здравоохранению всех регионов России по квотам высокотехнологичной медицинской помощи, которую часто невозможно оказывать на местах, - нейроонкологические и нейрососудистые заболевания, заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга. Эти виды медицинской помощи мы и будем развивать. Но, с другой стороны, самой массовой нейрохирургической патологией является черепно-мозговая травма, помощь при которой не отнесена к высокотехнологичной.

Тут возникают некие ножницы - заниматься этой проблемой нашему научному учреждению надо, но, по-видимому, на каких-то иных принципах. Я пока не знаю, как выйти из этой ситуации. Комитет по здравоохранению вряд ли будет нам оплачивать лечение таких больных из своего бюджета, а того, что оплачивается по ОМС, для лечения тяжелой черепно-мозговой травмы недостаточно. Сейчас всё меньше поступает больных с черепно-мозговой травмой, поскольку лечить их на современном уровне становится невыгодно с экономической точки зрения.

Возможным путем решения этой проблемы является организация баз института в крупных городских стационарах, где работают наши сотрудники. Но тут возникают проблемы с администрациями этих больниц, которые не заинтересована в нашей научной деятельности, в разработке новых подходов к лечению таких больных. Их задача - лечить по стандарту.

- Как известно, в С.-Петербурге имеется много нейрохирургических учреждений высокого уровня, которые тоже могут претендовать на квоты. Не боитесь ли вы конкуренции?

- Мы лечим больных по квотам не только из Петербурга, но и со всей России. Из 1300 квот на 2009 г. на жителей нашего города приходится около 300. Реальную конкуренцию может представлять Военно-медицинская академия, особенно по сосудистой нейрохирургии (там это направление очень сильно развито). Но если взять статистику по стране (сколько операций делается и сколько нужно делать), то, думаю, работы хватит всем на много лет вперед. Крупные городские стационары занимаются преимущественно черепно-мозговой травмой и экстренной нейрохирургией. Оперировать раз в год опухоль головного мозга неразумно - результаты будут плохие. Городу выгоднее направить такого больного в наш институт или Военно-медицинскую академию. Но и у нас, и у них существует очередь на госпитализацию.

- Часто приходится слышать, что квотирование - это тупиковый путь развития медицинской помощи, и давно пора переходить на систему сертификатов, аналогичных родовым сертификатам для беременных...

- Существующая система является искусственной. Что значит высокотехнологичная помощь? А другая медицинская помощь является, что ли, низкотехнологичной? Финансирование в докризисный период позволяло проводить так называемые высокотехнологичные операции с хорошими результатами. Но последний год расценки на квоты не менялись. Как выделялось в прошлом году 157,2 тыс. руб. на одного нейрохирургического больного, так и выделяется в нынешнем. А ведь стоимость расходных материалов (спиралей, катетеров, стентов и т.д.) выросла порой в 2-3 раза. Например, у нас был «рекорд», когда стоимость расходных материалов для проведения одной внутрисосудистой операции достигла миллиона руб. Как тут быть? Я в свое время присутствовал на совещании, где этот вопрос был задан Михаилу Зурабову. Он ответил: «Экономьте на одних больных, а на сэкономленные деньги лечите других». Но сейчас получается так, что из-за удорожания обычных расходных материалов экономить на нейроонкологических больных для лечения нейрососудистых уже не удается. Иногда Минздравсоцразвития делает разовые финансовые вливания, но как будет дальше, не знаю.

- Можно ли решить эти проблемы за счет увеличения числа платных услуг?

- Это маловероятно, так как затраты на лечение нейрохирургических больных весьма существенны, и далеко не всякий пациент способен их самостоятельно оплатить. Сейчас на платной основе у нас лечится примерно 15% больных. Основная часть заработанных денег (кроме затрат на лекарства, расходные материалы) уходит на текущий ремонт, стирку белья, вывоз мусора, а также доплаты сотрудникам, прежде всего медсестрам, которых из-за низких зарплат иначе мы просто не сможем у себя удержать - ведь губернаторские надбавки на федеральные медицинские учреждения не распространяются

- В заключение расскажите немного о себе, своих увлечениях.

- У меня есть семья. Жена работает бухгалтером, у нас две дочери. Несколько лет назад родители переехали в Петербург из Челябинска. Мы купили дачу. Я очень люблю копаться в земле, строить, люблю рыбалку, но на это катастрофически не хватает времени...

Беседу вел
Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.