Впервые и с успехом

В Благовещенске на базе центра микрохирургии Амурской областной детской клинической больницы впервые провели 5 уникальных операций по устранению врожденных пороков сердца с помощью малоинвазивных технологий. Операции выполнил эндокардиохирург из Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина Александр Осиев с участием профессионалов центра микрохирургии Михаила Петрова и Михаила Хотченкова.

Как правило, врожденные пороки сердца (ВПС) диагностируются в детстве (иногда уже в роддоме). Но бывают случаи, когда человек узнает, что у него врожденный порок сердца, будучи уже взрослым, при обращении к врачу с жалобами на плохое самочувствие или случайно во время диспансеризации. Еще совсем недавно таким пациентам для излечения предлагалась только операция на открытом сердце. Чтобы получить доступ к проблемному месту, кардиохирурги должны вскрыть грудную клетку и сердце. Кровь по организму во время операции на открытом сердце качает аппарат искусственного кровообращения. Ныне у такой операции есть альтернатива - исправление дефекта структур сердца с помощью системы AMPLATZER. Сегодня методика закрытия ВПС с помощью транскатетерной системы (окклюдеров из никель-титанового сплава) является стандартом лечения пациентов с врожденными пороками сердца. Данный метод используется в 48 странах мира, в том числе и в России.

Первые замыслы по проведению подобных операций у амурских кардиохирургов возникли еще в 2004 г., когда они побывали на международном съезде в Москве, где получили наглядное представление о преимуществах и перспективности системы. Затем прошли специализированную подготовку и стажировку по оперативному лечению пороков сердца в ведущих кардиоцентрах - в Братиславе, Москве, Краснодаре, Новосибирске. А в прошлом году в столице Словакии Братиславе уже самостоятельно выполнили две операции по устранению дефекта межпредсердной перегородки. И вот сейчас в стенах родной клиники они провели целую серию уникальных операций по установке окклюдеров. Однако начинать что-то впервые - это всегда двойная ответственность. Для подстраховки амурских профессионалов в Благовещенск прибыл из Новосибирска профессор Александр Осиев. В Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина такие операции проводят с 2004 г. Руководитель службы инвазивной кардиологии и ангиологии Александр Осиев выполнил самое большое количество мини-инвазивных вмешательств в России. Кстати, подводя итоги операций по устранению врожденных пороков сердца, он отметил и высоко оценил необычайно слаженную и профессиональную работу команды амурских врачей: хирургов, анестезиологов, медицинских сестер и особенно - идеальную подготовку специалиста УЗИ Татьяны Малютенко.

Михаил Хотченков, руководитель Центра микрохирургии Амурской областной детской клинической больницы, рассказывает.

- На Дальнем Востоке эти операции делают во Владивостоке и в Якутске. Надо сказать, что все кардиологические центры, где выполняются операции подобного уровня, располагают современным рентгеновским оборудованием. Рентгеновский аппарат, который имеется в нашей клинике, к сожалению, по многим параметрам уступает, имея более низкую разрешающую способность. Мы просто не в состоянии на мониторе компьютера отследить всю картинку работы сердца, поскольку запись идет в режиме 8 кадров в секунду, а не 25, как это необходимо в оптимальном варианте. Поэтому и работать приходилось в более сложных условиях. И особенно это касается детей, у которых сердце работает до 120 ударов в минуту. Тем не менее и на нашем оборудовании мы вполне успешно прооперировали пять больных с дефектами предсердной перегородки и открытым артериальным протоком (так называемый Баталов проток)...

Дефект межпредсердной перегородки - это врожденный порок сердца, при котором человек рождается с патологическим отверстием между левым и правым предсердиями. Так как давление крови в левом предсердии больше, чем в правом, то часть крови из левых отделов сердца сбрасывается в правые. Перегруженные кровью правые предсердие и желудочек увеличиваются в размерах, что приводит к нарушению работы сердца. Порок проявляется одышкой, постоянным чувством усталости. Ребенок с дефектом межпредсердной перегородки будет отставать в развитии, часто болеть. Если дефект не устранить, в будущем порок осложнится аритмиями, гипертонией, сердечной недостаточностью.

При открытом артериальном протоке у плода аорта и легочная артерия соединены между собой кровеносным сосудом, который позволяет крови течь в обход легких, пока легкие не функционируют. Но с первым криком легкие новорожденного расправляются, и артериальный проток за ненадобностью закрывается. Если этого не происходит, то часть артериальной крови, которая должна разноситься по тканям, питая их кислородом, не идет в большой круг кровообращения, а возвращается в легкие. Порок также может быть причиной быстрой утомляемости ребенка, одышки, частых простуд, отставания в физическом развитии и, как это показывает практика, характерен в основном для недоношенных детей.

- Михаил Вячеславович, в нескольких словах, что представляет собой эта система и в чем ее преимущество перед операцией на открытом сердце?

- Самораскрывающееся проволочное устройство внешне напоминает зонтик. Оно состоит из двух дисков, соединенных между собой перешейком. Это и есть окклюдер, то есть та самая «заплатка», которой будет закрыт дефект тканей. Диаметр дисков больше диаметра перешейка, что способствует крепкой фиксации системы на тканях с дефектом. Окклюдер AMPLATZER изготовлен из никель-титанового сплава (нитинола), который не вступает в реакцию с кровью и не отторгается организмом. Изнутри устройство заполнено полиэстеровым волокном, дополнительно закрепляющим «заплатку» в нужном месте и прочно закрывающим дефекты структур сердца, чтобы не было «протечки». Окклюдеры имеют различную форму и размеры соответственно виду порока и величине дефекта, который они должны закрыть. Окклюдер системы проводят к сердцу в сложенном виде - через катетер, введенный в кровеносный сосуд. Механические свойства его проволочной основы таковы, что он легко вытягивается «в нитку» и упаковывается в специальном доставляющем устройстве диаметром 2,5 мм. А так как материал нитинол, из которого изготовлен окклюдер, обладает свойством запоминать первоначально заданную форму, то доставленный к месту назначения «сложенный зонтик» быстро раскрывается и заполняет собой врожденный дефект.

Вообще, история этого окклюде-ра очень интересна... Уже более трех десятилетий многие пороки сердца лечат хирургическим путем, ушивая врожденные дефекты хирургической нитью. В 1977 г., экспериментируя на животных, ученые впервые попробовали исправить дефекты структур сердца иным способом: не ушивая их, а с помощью специального устройства - окклюдера, то есть, проще говоря, заплатки, которая подводилась к проблемному месту через сосуд в свернутом виде и уже здесь расправлялась, навсегда закрывая дефект. Эксперимент дал хорошие результаты, и вскоре начались исследования уже с участием пациентов. Разработка была осуществлена корпорацией AGA MEDICAL (США) под руководством профессора радиологии Кюрта Амплатца, он, в свою очередь, работал в тесном сотрудничестве с ведущим специалистом детской кардиологии - доцентом Кардиологического центра университетской клиники Братиславы Йозефом Машурой, у которого посчастливилось учиться и проходить мастер-класс по поводу установки окклюдеров амурским хирургам Михаилу Хотченкову и Михаилу Петрову.

- Традиционно эти пороки устраняются хирургическим путем методом грудинной торакотомии, - продолжает Михаил Хотченков. - Это трудоемкая операция на открытом остановленном сердце с использованием искусственного кровообращения, которая длится несколько часов и требует длительного периода восстановления. Альтернативой «большой» операции является коррекция дефекта с помощью технологии катетеризации и применения окклюдеров. Катеризация сердца производится под контролем рентгена: пациент ложится на специальный стол, и в течение всей процедуры вокруг его грудной клетки вращается рентгенотелевизионная установка. Изображение полостей сердца и ход операции в режиме реального времени транслируются на экран монитора. Электрофизиологические показатели работы сердца также контролируются через специальные электроды, которые закрепляются на теле больного. Пациенту делают обезболивание. Для детей это общий наркоз, для взрослых - местная анестезия на участке введения катетера. Для лучшей визуализации и контроля используется трансэзофагеальная эхокардиография. Катетер вводится в вену в области паховой связки и проводится непосредственно в полость сердца. Чтобы лучше увидеть дефект сердечных структур, производится ангиограмма (рентгеновский снимок кровеносных сосудов, заполненных контрастным веществом) с точным замером патологического отверстия. Замеряется также давление в полостях сердца и содержание в них кислорода. Подходящий по размеру окклюдер помещается в специальное доставляющее устройство и вводится в полости сердца. Проводится тщательный контроль за тем, как установлен окклюдер. Если дефект закрыт правильно, окклюдер отсоединяют от доставляющего его устройства и удаляют. Через сутки после операции проводится контрольное обследование, и если осложнений не наблюдается, больного выписывают, предварительно назначив ему препараты, препятствующие образованию тромбов в сердечно-сосудистой системе, и антибиотики для профилактики эндокардита после медицинского вмешательства в полости сердца. Следующий контрольный осмотр врачом - через один месяц. Как правило, реабилитация после этой малотравматичной операции проходит легко и быстро. Окклюдер, установленный на месте дефекта, пациентом никак не ощущается, а спустя 3-6 месяцев полностью затягивается сердечной тканью и становится в итоге частью сердечной перегородки. С чисто косметологической стороны у человека не будет послеоперационного рубца на грудной клетке.

- Имеются ли противопоказания к использованию данной системы?

- Таких противопоказаний немного, но они всё же есть. Лечение не может быть назначено при наличии тромба в полостях сердца, кровотечений, противопоказаний к аспирину, при очень маленьком сердце и особо тонких сосудах. Система не может быть применена, если в сердце есть другие врожденные дефекты, исправлять которые необходимо только с помощью операции на открытом сердце и если размер ДМПП либо ДМЖП более 40 мм, а также при высоком кровяном давлении в легочной артерии. В случае инфекционного заболевания операция по установке данной системы должна быть перенесена на месяц после исчезновения симптомов болезни.

- Проводится ли подобная операция беременным?

- Сердце будущей матери работает более интенсивно, поэтому чем больше срок беременности, тем больше угроза, что порок может осложниться сердечной недостаточностью. Операция по установке окклюдера AMPLATZER в этот период не просто возможна - она необходима. Это гарантия того, что беременность пройдет благополучно и женщина сможет выносить и родить здорового ребенка. Специалисты сделают всё возможное, чтобы свести к минимуму лучевую нагрузку на организм во время операции.

В последнее время количество детей, рожденных с пороками сердца, растет. Если, по статистике, в среднем по России регистрируется 17 врожденных пороков сердца на 10 тыс. населения, то в Амурской области эта цифра гораздо выше -20-22. Больше всего такой патологии в Свободном, Райчихинске, а также в Сковородинском районе. На сегодняшний день в Приамурье состоит на учете 490 детей с врожденными пороками сердца, 98 из них уже прооперированы, остальные еще нуждаются в оперативном лечении.
Эндоваскулярные вмешательства, как, впрочем, и все высокие технологии, весьма затратны. Эта современная, очень щадящая, но дорогостоящая операция по карману далеко не каждому пациенту. Только хирургические материалы, необходимые в процессе операции, и непосредственно сам окклюдер для закрытия дефекта стоят более 250 тыс. руб.

В Амурской областной детской клинической больнице были прооперированы 5 человек - трое детей в возрасте от 2 до 8 лет и двое взрослых. Расходные материалы для хирургической помощи детям предоставил российский благотворительный фонд «Линия жизни». А вот взрослым пациентам пришлось всё это оплатить. Сами же операции производились бесплатно.

Ежегодно на оперативное лечение в передовые кардиохирургические клиники Москвы и Новосибирска Министерство здравоохранения Амурской области направляет порядка 40 детей. Еще только август на дворе, а область уже выбрала все годовые квоты на эти цели. И то, что сегодня в Приамурье есть кардиохирурги, которые смогут устранять врожденные пороки сердца на месте, в Благовещенске - на базе областной детской клинической больницы, трудно переоценить.

По словам специалистов, окклюдеров хватит на всех больных, по мере обращения которых будут проводиться операции. Ближайшие же операции намечены на осень, а станут ли они постоянными - вопрос времени.

Николай РУДКОВСКИЙ, соб. корр. «МГ».
Благовещенск.