Туберкулезные страдания

Равиль Валиев - личность известная в сообществе фтизиатров России. Его суждения остры, принципиальны. Но продиктованы они одним стремлением - изменить ситуацию по туберкулезу в нашей стране к лучшему, чтобы не считали Россию рассадником туберкулезной инфекции и угрозой всему миру.

Свою врачебную деятельность Р.Валиев начинал в 1979 г. фтизиатром в одном из сельских районов Татарстана. В 1984 г. окончил клиническую ординатуру по фтизиатрии, имеет 20-летний опыт преподавательской работы ассистентом, доцентом, заведующим кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Казанской государственной медицинской академии последипломного образования. Более 10 лет доктор медицинских наук, профессор Р.Валиев возглавляет Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Сегодня Равиль Шамилович делится с читателями «МГ» своими раздумьями о прошлом и настоящем противотуберкулезной работы.

Раньше было хорошо?

- В силу того, что на обучение до развала СССР приезжали фтизиатры со всей страны, а в настоящее время из России, а также в связи с тем, что кафедра проводит циклы усовершенствования во многих субъектах РФ, у меня имеется возможность широкого общения с фтизиатрами в неофициальной обстановке. Это позволяет получать как от рядовых врачей, так и их руководителей более объективную информацию о состоянии противотуберкулезной работы в различных регионах. Причем не только по данным официальной статистики. Какова же была ситуация в нашей стране прежде?

В эпоху Советского Союза было достаточно много хороших документов, регламентирующих работу по выявлению и лечению туберкулеза. В Республике Татарстан, как экспериментальной территории, в соответствии с приказом Минздрава РСФСР, в конце 70-х -начале 80-х годов отрабатывалось 4 научные программы: по организации флюорографической службы для раннего выявления туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов грудной клетки; по развитию бактериологической службы; по организации контролируемой химиотерапии, в том числе интермиттирующей; по совершенствованию учета больных туберкулезом и их диспансеризации.

В условиях командно-административной системы в крупных нефтяных городах были достигнуты определенные успехи, и опыт Татарстана предлагали внедрять во всей России. В сельской местности полноценной контролируемой химиотерапии, тем более химиопрофилактики, не было никогда. Причина элементарно проста - с фельдшера в деревне требовали в первую очередь, чтобы не было материнской и младенческой смертности. Он должен был оказывать ургентную помощь при неотложных состояниях, проводить диспансеризацию доярок, механизаторов и т.д. Больным туберкулезом помощь была организована в последнюю очередь, и их в основном старались госпитализировать, так как в этом случае не было необходимости контролировать прием препаратов. Радиус обслуживания фельдшерского пункта составлял 5 км, обычно это 2-3 деревни.

В те времена в приказном порядке председателям колхозов рекомендовалось выделять транспорт фельдшерам, и в этом случае при согласии больного можно было проводить контролируемое лечение. В большинстве же случаев транспорт не выделялся и препараты выдавались на руки больному с предложением членам семьи (чаще всего супругам) контролировать их прием на бумаге. В диспансерных картах отмечалось, что больной принимал препараты под контролем.

В доказательство этого простой пример. Представим холодное, осеннее, дождливое утро в селе. Фельдшер, взяв противотуберкулезные препараты, пешком, под зонтиком, а то и без него, идет по проселочной раскисшей дороге в соседнюю деревню, чтобы больной под его наблюдением принял лекарства. Затем фельдшер точно так же добирается обратно. И так в течение минимум 3-4 месяцев. А если речь идет о лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, то около 12 месяцев! За это фельдшер не получал никаких доплат.

Или другой вариант, еще более нереальный, - эту же дорогу в этих же условиях проходит больной к фельдшеру. И получает простуду. Вполне понятно, что результаты лечения в этих условиях были далеки от желаемых...

В городе безработный больной за свои деньги должен был приезжать в противотуберкулезный диспансер на контролируемое лечение или участковой медсестре приходилось ехать к нему домой. В советское время часть больных могла лечиться при крупных заводах, где были организованы профилактории и проводилось контролируемое лечение.

В случае если больной не работал и злоупотреблял алкоголем, он мог быть осужден за тунеядство и алкоголизм, а поэтому старался получить инвалидность, поскольку это освобождало от уголовной ответственности. Больные туберкулезом, находящиеся в заключении, при наличии туберкулеза имели право не работать в условиях пребывания в колонии, а при прогрессировании туберкулеза попадали под амнистию.

В итоге, несмотря на неплохую работу по флюорографическому обследованию населения и выявлению больных туберкулезом, результаты лечения, особенно в пенитенциарной системе, оставляли желать лучшего. Это приводило к развитию вторичной лекарственной устойчивости. Отсутствие системы полноценной контролируемой химиопрофилактики туберкулеза у детей при «вираже» туберкулиновых проб в сельской местности (по указанным выше причинам) в сочетании с контактом с больными с лекарственной устойчивостью привело к развитию туберкулеза с первичной лекарственной устойчивостью не только к основным, но и к резервным противотуберкулезным препаратам.

Поэтому надо признать, что национальная противотуберкулезная программа в эпоху СССР была недостаточно эффективной, и организация лечения больных требовала совершенствования.

Лихие времена

Резкий рост зарегистрированной заболеваемости туберкулезом произошел в середине 90-х за счет «легализации» больных туберкулезом в уголовно-исполнительной системе, системах КГБ, МВД, Министерства путей сообщения и т.д.

В условиях экономического спада и перестройки ощущался острый недостаток противотуберкулезных препаратов, который привел к дальнейшему росту лекарственной устойчивости, так как часто больных вынужденно лечили 1-2 АБП. В результате сформировался контингент населения, инфицированного лекарственно-устойчивым туберкулезом, последствия которого мы будем ощущать еще не одно десятилетие.

Прекратилась закупка флюорографов во многих субъектах РФ (особенно дотационных), возник кризис по выявлению туберкулеза, ведь общая лечебная сеть была не готова (и не хотела) проводить бактериоскопию мокроты по Цилю - Нельсену. Обеспеченность АБП была плохой. И в сочетании с задолженностью по выплате заработной платы при отсутствии интереса медиков к работе резко возросла смертность от туберкулеза.

Заграница нам поможет...

Еще в 60-е годы ХХ века отечественные ученые сформулировали основные принципы выявления туберкулеза и его химиотерапии - комбинированность, длительность, непрерывность и контролируемость с обеспечением минимум полугодового запаса противотуберкулезных препаратов. То есть мы знали, как надо работать.

В 1980 г. на русском языке была опубликована книга К.Томана «Туберкулез: выявление и химиотерапия», изданная под эгидой ВОЗ. В ней на основе опыта стран Юго-Восточной Азии 60-х годов было рекомендовано в условиях дефицита бюджетных средств проводить выявление в первую очередь заразных больных по бактериоскопии мокроты, а также контролируемое лечение. Естественно, в бедных странах массовая флюорография была экономически необоснованна и невозможна. Поэтому мы знали, как поставлена работа и в развивающихся, и в развитых странах.

Когда представители ВОЗ и других зарубежных организаций пришли впервые в Россию, то на основе изучения ситуации по туберкулезу в отдельных субъектах РФ они сделали вывод обо всей стране в целом. Ошибка специалистов ВОЗ вначале заключалась в недостаточной оценке ситуации по туберкулезу и организации противотуберкулезной работы в различных территориях.

Действительно, в Томской, Ивановской, Архангельской областях, республиках Марий Эл, Чувашской, в которых начали отрабатывать программы DOTS, был жесточайший экономический спад. Из-за этого, с одной стороны, высокой была заболеваемость туберкулезом, с другой - не было возможности выявлять больных, нечем было их кормить и лечить.

Без сомнения, помощь ВОЗ и других благотворительных организаций в этих субъектах РФ позволила выявлять и лечить бациллярных больных с помощью общей лечебной сети, организовать контролируемую химиотерапию большей части вновь выявленных больных за счет выдачи им продуктовых наборов, дополнительных денежных выплат медработникам, участвующим в проведении химиотерапии. Однако и в этих условиях было установлено, что определенная категория больных «отрывается» от лечения, и у них формируется устойчивость к АБП, которая приводит к возникновению инфицирования и последующего заболевания туберкулезом с первичной лекарственной устойчивостью.

Это обусловлено тем, что в отличие от западных стран законодательство по принудительному лечению в России несовершенно, так как нет реальных механизмов реализации. Принудительная госпитализация больных по решению суда, которой можно добиться в некоторых случаях, тоже не решает всех проблем, поскольку больной может находиться в стационаре и жаловаться на плохую переносимость АБП в знак протеста.

Еще одной ошибкой специалистов ВОЗ и других организаций в начале их деятельности в РФ было непонимание разницы в организации системы здравоохранения в России и других странах. У нас была отдельно выделенная фтизиатрическая служба, на которую необоснованно возлагались все проблемы по организации выявления и лечения больных туберкулезом, их диспансеризации и т.д., то есть общая лечебная сеть самоустранилась от противотуберкулезной работы. О политической поддержке со стороны правительства и говорить не приходится, ведь в это время шел дележ государственной собственности, и руководителей меняли как перчатки.

В развивающихся странах этой фтизиатрической службы не было изначально, а в развитых ее уже ликвидировали вследствие того, что заболеваемость туберкулезом в них была очень низкой. С распространением ВИЧ-инфекции выросла и заболеваемость туберкулезом, и в зависимости от финансовых возможностей в бедных странах продолжают бактериоскопию мокроты, в богатых - сочетают ее с лучевой диагностикой, культуральными исследованиями на МБТ и определением устойчивости. В обоих случаях проводится контролируемая химиотерапия больных сотрудниками общей лечебной сети.

В бедных странах в условиях высокой безработицы лица, участвующие в контролируемой химиотерапии, имеют возможность заработать. Они заинтересованы в качестве лечения. В богатых - медработники изначально получают высокую зарплату, а небольшое количество больных, отказывающихся от лечения, может быть вылечено принудительно.

ВОЗ, работая в России, доказала, что если стимулировать больных и медперсонал, можно добиться значительных успехов в лечении. Однако ВОЗ, используя стратегию DOTS как в мире, так и в России, доказала и другое - заболеваемость туберкулезом наиболее высока у ранее инфицированных взрослых, и для ее предупреждения необходимо в первую очередь резко повысить экономический уровень жизни населения.

В настоящее время ВОЗ внедряет программу DОТS-plus для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. При этом она пропагандирует ее в тех же субъектах РФ, где и отрабатывала. Но тогда встает вопрос - почему ее внедряют там, где, со слов ВОЗ, хорошо работала программа DОТS? Ответ элементарно прост - она тоже была неэффективной и желаемое выдавали за действительное.

Что же мы имеем сегодня?

Необходимо признать, что заболеваемость туберкулезом в России будет сохраняться на высоком уровне и далее, так как не решен основной вопрос - повышение экономического уровня жизни населения. В связи с этим основной целью работы по предупреждению распространения туберкулеза должно быть излечение вновь выявленных больных, то есть профилактика формирования у них вторичной, а при контакте с ними - первичной лекарственной устойчивости.

Надо признать, что в результате внедрения Национального проекта «Здоровье» участковым фтизиатрам и их медсестрам не была повышена заработная плата. Более того, сейчас они уходят в общую лечебную сеть, поэтому фтизиатрическая служба разрушается. К чему это приведет в ближайшие годы, объяснять не приходится.

Поэтому сегодня уверенно можно сказать, что пока с туберкулезом в России борются только фтизиатры (которые есть только в нашей стране), мы туберкулез не одолеем. Правительство и Минз-дравсоцразвития России должны понять, что сколько бы мы ни вкладывали средств в строительство диспансеров, эффекта не будет, пока на государственном уровне не решат вопрос финансового стимулирования как всех медработников, так и больных туберкулезом в проведении контролируемой химиотерапии и химиопрофилактики.

Подготовил
Александр ИВАНОВ,
корр. «МГ».