Антонов огонь

Сухая гангрена        

Согласно поверью, благодаря мощам св. Антония исцелился некий молодой человек знатного дома, и в знак благодарности его отец в 1095 г. учредил Братство Св. Антония.

Практически во все века, включая очень глубокую старину, медики были бессильны, чтобы как-то противостоять гангрене. Первые положительные сдвиги стали появляться в начале 20-х годов прошлого столетия.

Сухая гангрена обычно поражает конечности. Происходит закупорка кровеносных сосудов, зачастую довольно медленно, что дает организму возможность отреагировать защитной реакцией и в какой-то степени изолировать умирающие ткани от соседних здоровых. Процесс сопровождается довольно сильными болями, которые можно уменьшить лишь с помощью наркотических анальгетиков. Затем пораженные части теряют чувствительность, приобретают мумифицированный вид – коричнево-черного цвета, хорошо видна граница омертвевших и здоровых тканей. Запах отсутствует. Общее состояние больного нормальное, и если сухая гангрена не перейдет во влажную, она не представляет опасности для жизни. Ампутация пораженных областей чаще всего производится по косметическим причинам и для предотвращения возможных осложнений. При сухой гангрене всасывание токсических продуктов в организм настолько незначительно, что интоксикации не наблюдается.

Влажная…

В отличие от сухой она развивается остро – вследствие быстрой закупорки артерий пораженного органа. Ключевым фактором в определении этого вида гангрены является обязательное наличие инфекции. Первичное заболевание, которое ее повлекло, намного более выражено (тяжелые ожоги, обморожения, травмы, острая артериальная недостаточность конечности). Орган приобретает вид трупного разложения: увеличивается в объеме, приобретает сине-фиолетовый или зеленоватый цвет, при нажатии слышен специфический звук (крепитация), так как ткань наполнена сероводородом, она издает неприятный гнилостный запах. Общее состояние больного очень тяжелое, и только ампутация спасает жизнь. Влажная гангрена может наблюдаться и во внутренних органах (кишечнике, поджелудочной железе, легких).

Газовая…

Это заболевание вызывается преимущественно бактериями рода клостридий, которые обитают в почве и уличной пыли. Раны, загрязненные землей, имеющие раневые карманы и участки омертвевшей ткани, а также плохо кровоснабжаемые ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает способность к заражению, выделяя газообразующие и растворяющие ткани экзотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции.

Уже через 6 часов после активизации микроба возникают нарушения общего состояние с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы приобретают серо-синий цвет. Рана резко болезненна, края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок. Данный вид гангрены был изучен учеными-врачами Мельниковым, Краузе. На них во многом мы и ссылаемся.

Лечение проводится «лампасными» разрезами кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживается отток гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков. Рана оставляется открытой. Обеспечивается абсолютный покой конечности. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации показана гильотинная ампутация конечности. Довольно эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране.

Диабетическая стопа

Кроме описанного выше, гангрены классифицируются также по консистенции погибшей ткани, этиологии (инфекционная, аллергическая, токсическая и т.д.), патогенезу (молниеносная, госпитальная).

Однако есть еще один вид гангрены. В отечественной литературе самое первое упоминание об особенностях хирургического лечения диабетической стопы встречается в трудах А.В.Вишневского и В.И.Стручкова. Хотя термин «диабетическая стопа» впервые ввел в медицинский обиход А.П.Калинин в монографии «Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом». (Здесь нельзя не сказать, что Ариан Павлович является другом редакции «МГ», и мы всегда охотно сотрудничаем с этим ярким ученым и врачом-практиком.)

Вообще диабетическая стопа – это самое частое из хронических осложнений диабета. В половине случаев оно заканчивается ампутацией одной или обеих ног. А в целом возникает у 80% больных диабетом спустя 15-20 лет после начала болезни. Две трети инсулинозависимых пациентов умирают от гангрены нижних конечностей.

Блокада по Вишневскому

Нам показалось важным вернуться к практическим исследованиям некоторых типов гангрены, проведенным А.В.Вишневским. Так называемая паранефральная блокада – это физиотерапевтическое лечение, оказывающее положительное воздействие благодаря вызываемому слабому полезному раздражению. В этом смысле по механизму своего действия оно в известной мере сходно с патогенетическим лечением новокаиновыми блокадами по А.В.Вишневскому.

Паранефральная блокада имеет целью не только перерыв рефлекторной дуги, но и связана с комплексным воздействием на центральную нервную систему: с одной стороны, имеет место ее торможение, с другой – легкое раздражение, что в конечном итоге приводит к улучшению трофической функции нервной системы. К тому же этот метод прост, противопоказаний к нему немного, его применение возможно в любых формах и стадиях диабетической стопы. Правда, некоторые хирурги отметили и негативное воздействие блокады при этом заболевании. Большое значение стали придавать катетеризации нижней надчревной артерии и последующей длительной инфузии (постоянной или перманентной) различных лекарственных веществ или их смесей. Эффективность ее связывают с созданием высоких концентраций вводимых препаратов в очаге поражения. Эта методика была подробно описана Д.Кривицким и его коллегами-соавторами в 1987 г., а также А.Князевым и его соавторами в 1996 г. Однако длительные внутриартериальные инфузии показаны пожилым больным, при сердечно-сосудистых расстройствах, наклонности к аллергическим реакциям, психическим нарушениям различного характера.

Имеются сообщения о положительном воздействием на течение диабетических ангиопатий рентгенотерапии, способствующей отграничению гнойно-некротического очага и его заживлению. Эту методику описали в 1986 г. С.Ткач, А.Щербак.

Однако пионером хирургического лечения диабетической гангрены остается академик А.В.Вишневский и его коллеги.

Причины

Об одной из них мы уже упоминали – это ожоги и обморожения. Главной причиной является нарушение кровообращения тканей. Такая гангрена называется ишемической. Поражаются артериальные сосуды при атеросклерозе, диабете и болезни Бюргера. Остановимся на последней.
 
Впервые данное патологическое состояние было описано Винивартером в 1879 г. При изучении артерий ног, ампутированных у больных спонтанной гангреной, он обнаружил воспалительную пролиферацию интимы сосудов, а также тромбозы и уменьшение их внутреннего диаметра. В 1911 г. Бюргер описал особую форму заболеваний артерий, которая развивалась преимущественно у молодых людей и сопровождалась наряду с облитерацией артерий мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей. Другое название этого заболевания – облитерирующий тромбангиит.

К гангрене может привести тотальный глубокий венозный тромбоз. Она может возникнуть приглубоких ножевых и огнестрельных ранениях, но иногда даже при незначительных ссадинах у больных диабетом. Ее могут вызвать анаэробные бактерии (газовая гангрена), кишечные палочки, аэробактерии, стрептококки…

В Аргентине сделали открытие…

Команда аргентинских исследователей из Института моле-кулярной и клеточной биологии во главе с доктором Робертом Гро и при участии американской лаборатории разработали более эффективный метод борьбы с бактерией, вызывающей такие болезни, как столбняк и ботулизм, основанный на подавлении ее способности к размножению. Они обнаружили, что простой сахар может ограничить способность к распространению бактерий типа Clostridium, характерных для этих болезней.

Согласно исследованию, сахар типа глюкоза, фруктоза или галактоза мешает бактериям распространяться, как это было доказано с бактерией Сlostridium perfrinqens, вызывающей газовую гангрену (мионекроз).

Доктор Гро поясняет: «Мы искали способ остановить процесс распространения болезни, размножения бактерий. В случае с гангреной, при которой поражение тканей «прибывает» на несколько сантиметров в час, появится больше времени для ее «блокады» антибиотиками».

А немецкие ученые пришли к выводу, что препарат виагра уменьшает проявление симптомов болезни Рейно, улучшая кровообращение в конечностях, и предотвращает развитие гангрены – худшего последствия болезни Рейно.

Это заболевание поражает верхние конечности, как правило двусторонне. Впервые описана в 1862 г. французским врачом Морисом Рейно. Предположительно в основе лежит генетическая предрасположенность. Факторы риска: частые и длительные эпизоды гипотермии верхних конечностей, хроническая травматизация пальцев, эндокринные нарушения (щитовидной железы, половых желез), тяжелые эмоциональные стрессы. Чаще болеют женщины в возрасте 20-40 лет, нередко заболевание сочетается с мигренью. Отмечена повышенная заболеваемость машинисток и пианистов. В патогенезе приступа ишемии играет роль повышение тонуса симпатической нервной системы.

О гангрене в стихах

Современный поэт А.Лунин посвятил ей целую поэму – «Антонов огонь». В ней есть такие строки:

Вновь боль, как кувалдой,
огрела –
Попробуй ее урезонь!
Коварная штука гангрена,
По-русски –
Антонов огонь.

Владимир ХРИСТОФОРОВ, спец. корр. «МГ».