Такая хрупкая костная ткань

О том, что переломы у пожилых людей связаны с хрупкостью костей, известно давно. С приходом в практику денситометрии стало возможно измерить и стандартизировать этот феномен. Минеральная плотность кости, выражаемая в г/см2, намного лучше предсказывает вероятность перелома, чем, например, артериальное давление - инсульт. Установлено, что риск перелома возрастает с уменьшением минеральной плотности кости (МПК) на каждое 1 SD (standard deviation - стандартное отклонение) ниже 2,6 SD.

В 1994 г. ВОЗ разработала следующие категории минеральной плотности кости:

Норма - значения МПК в пределах 1 SD от средней для молодых лиц.
МПК снижена (остепения) - более 1 SD, но менее 2,5 SD
Остеопороз - МПК ниже 2,5 SD
Тяжелый остеопороз - МПК ниже 2,5 SD плюс один или более переломов.

По этим критериям 33,6 млн, или 80% американок имеют остеопению. Лица с остеопенией по аналогии с пациентами с прегипертензией, гипергликемией натощак и верхней границей холестерина сыворотки крови образуют группу промежуточного риска с отчасти неопределенными границами. Хотя риск переломов костей выше среди больных с остеопорозом, чем среди тех, у кого отмечается остеопения, последние все-таки составляют значительную группу риска по переломам.

Клиническая дилемма возникает при остеопении, когда тест на МПК назначается больным без очевидных показаний для лечения остеопороза. Решение этой проблемы связано с рекомендациями исследовать всех лиц 65 лет и старше и тех, у кого есть риск потери костной ткани или падения. Такой скрининг помогает идентифицировать популяцию больных со значительным риском перелома. Он также важен в связи с наличием большой группы лиц с остеопенией. Кроме определения группы лиц высокого риска, это позволит определить и тех, у кого риск перелома незначителен.

Эффективность прогнозирования перелома может быть улучшена комбинацией измерения МПК и оценкой факторов клинического характера. ВОЗ в 2004 г. разработала определенный перечень клинических факторов (независимых от МПК) для лиц обоего пола, различной этнической принадлежности и различных географических зон. Этот перечень был разработан на основе наблюдения 60 161 человека с 5563 случаями переломов.

К большим факторам риска относятся:

- в анамнезе переломы костей во взрослом периоде жизни;
- повышенная ломкость костей у родственников первой степени родства;
- низкая масса тела;
- курение;
- применение пероральных контрацептивов (ежедневная доза эквивалентная 5 мг и более преднизолона) в течение более чем 3 месяцев.

Дополнительные факторы риска:

- снижение зрения;
- эстрагеновая недостаточность, появившаяся ранее 45 лет;
- слабоумие;
- плохое здоровье;
- недавние падения;
- недостаточное потребление кальция в течение длительного времени;
- низкая двигательная активность;
- злоупотребление алкоголем.

Дополнительное тестирование может помочь определить больных остеопенией с повышенным риском переломов. Наилучшим предиктором переломов является наличие в анамнезе больного остеопорозного перелома, в частности перелома позвонка. Но такие переломы могут быть клинически не выраженными. У таких больных с остеопенией рентгенологическое исследование является полезным инструментом выявления нераспознанных переломов позвонков. Альтернативой этому «инструменту», довольно дорогому и связанному с облучением, для выявления указанных переломов является рентгенологическая абсорбциометрия, которая дешевле и сопряжена с меньшей лучевой нагрузкой. Специфичность и чувствительность спинальной рентгенографии - золотого стандарта в выявлении переломов позвонков - оценивается как 87-93% и 93-95% соответственно.

Другим возможным подходом к идентификации больных с остеопенией, у которых имеет место быстрая потеря костной ткани, является определение биохимических маркеров воспроизводства костной ткани. Так как резорбция и образование костной ткани - параллельно идущие процессы, маркеры резорбции (мочевые и сывороточные С- и N-терминальные телопептиды коллагена 1-го типа) и образования (костно-специфическая щелочная фосфата-за, остеокальцин и N-терми-нальный пропептид коллагена 1-го типа) могут быть использованы для оценки темпов костного ремоделирования. В популяционных исследованиях показано, что повышенный обмен в костной ткани ассоциируется с повышенным риском переломов, причем независимо от минеральной плотности кости и более быстрой потери костной ткани. Однако эти показатели очень вариабельны и поэтому их определение пока не может быть рекомендовано для оценки остеопении у больных.

Другие лабораторные тесты, такие как сывороточные кальций и фосфор и тесты на печеночные и почечные функции, могут быть оправданными в некоторых случаях. Определение тиреостимулирующего гормона позволяет выявлять женщин с гипертиреоидизмом, клинически бессимптомным. Некоторые клиницисты у больных, у которых МПК 2 SD и ниже, применяют определение концентрации в сыворотке крови витамина D. Концентрации ниже 15 нг/мл (или 37 нмоль/ л) свидетельствует о дефиците его, а цифры ниже 25-23 нг/мл (или 62-75 нмоль/л) - о недостаточности, что часто наблюдается у женщин в менопаузе и также способствует потере костной ткани.

После исключения вероятности вторичных причин потери костной ткани клиницист должен решить, рекомендовать ли изменение образа жизни и затем повторно оценить МПК (обычно спустя 1-3 года) или начать лекарственную терапию с одновременным изменением образа жизни.

В качестве рекомендаций по изменению образа жизни указывают следующие:

1. Адекватные весу физические нагрузки, например пешие прогулки.
2. Прекращение курения.
3. Ограничение употребления алкоголя.
4. Дополнительное употребление кальция до 1200-1500 мг/день для всех женщин в менопаузе и мужчин старше 65 лет.
5. Дополнительное (помимо содержащегося в пище) потребление витамина D (400-800 МЕ/день) до достижения концентрации его в сыворотке крови >25-30 нг/ мл. Эта мера приводит к увеличению МПК на 1,06%, однако не снижает сколько-нибудь значительно частоту переломов бедра, а увеличивает риск камнеобразования в почках.

Что касается физических упражнений 3-5 раз в неделю, то показано, что они несколько повышают МПК. Пешие прогулки (90-280 минут в неделю) дают небольшое, но достоверное улучшение МПК в позвонках, но не бедренной кости.

Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) рекомендует следующие лекарственные препараты для профилактики остеопороза у женщин в менопаузе:

- бифосфаты (алендронат 35-70 мг/нед., или 5-10 мг/день; ризедронат 35 мг/нед., или 5 мг/день; ибандронат - 150 мг/мес, или 2,5 мг/ день);
- селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен - 60 мг/день);
- конъюгированные конские эстрогены (17-бета-эстрадиол 0,014-0,1 мг/день).

Эти препараты уменьшают потерю костной ткани, но имеется мало данных о том, что они предотвращают переломы у женщин с остеопенией. Ралоксифен и алендронат в ряде клинических исследований снизили риск перелома позвонков на 50% у женщин с остеопенией. Что касается эстрогенов, то риск таких осложнений, как рак молочной железы, кардиоваскулярные заболевания, деменция у пожилых женщин, связанный с их применением, перевешивает пользу для костной ткани.

Важно подчеркнуть, что уменьшение риска переломов на 50% - это лишь скромный эффект для большинства женщин с остеопенией. Для 55-летних женщин с показателями МПК -1,5 SD фармакотерапия уменьшает риск переломов, связанных с остеопорозом, в течение 10-летнего периода с 8 до 4%. Для оценки эффективности фармтера-пии с учетом стоимости лечения и возможных побочных эффектов следует ориентироваться на длительный период наблюдения (5-10 лет).

Пока мало определенности в диагностике и лечении мужчин и женщин в пременопаузе, у которых отмечается потеря костной ткани.

Клинические руководства Национального фонда остеопороза (НФО), Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААКЭ) и Североамериканского общества по менопаузе (САОМ) рекомендуют проводить лечение всем больным с остеопорозом и переломами, но возражают против лечения тех, у кого МПК выше -1 SD. Рекомендации по лечению остеопении противоречивые. Так, НФО и ААКЭ предлагают хотя бы обсудить возможность лекарственной терапии у женщин, у которых МПК менее чем -1,5 SD. САОМ советует воздержаться от вмешательства, пока МПК не ниже -2-2,5 SD даже при наличии риска перелома.

В целом целью лечения при выявлении низкой плотности костной ткани является предотвращение болезненности и смертности, связанной с переломом костей, поскольку риск от нерационального образа жизни составляет 40% для женщин и 13% для мужчин. Остеопения встречается во много раз чаще, чем остеопороз, большинство переломов случаются у больных с остеопенией. Измерение только МПК не способно эффективно предсказать, у кого из больных остеопенией произойдет перелом. Необходимо рассматривать как показатели МПК, так и наличие у больного клинических факторов риска.

Рудольф АРТАМОНОВ.
По материалам
«New England Journal of  Medicine».