В чём душа и плоть медицины

Любая биоэтическая ситуация, любая психологическая трудность в общении с пациентом, любая профессиональная задача, стоящая перед врачом, требует знания и понимания духовно-нравственного состояния человека. Это одна из важнейших составляющих врачебного профессионализма и необходимая ценность в мировоззренческом, педагогическом и психологическом планах. Переосмысление этических и деонтологических основ врачебной профессии происходило в процессе становления медицинского образования. Как это совершалось в России до революции?

В борьбе с предрассудками
Православные традиции врачевания напрямую влияли и на содержание высшего медицинского образования. Они обогатили его своим учением о человеке, очистили от различных ложно-мистических, мифологических, языческих воззрений. Познание человека как духовно-телесной реальности предопределяло понимание того, что тело можно и нужно лечить естественными средствами. Отрицание естественных, физиологических закономерностей, нарушенных при болезни и потому требующих исправления, – предрассудок, с которым боролись лучшие умы той эпохи. Классическая медицина, восходящая к трактатам Гиппократа и Галена, не оспаривалась. Она считалась весьма полезной, но недостаточной для полного исцеления души и тела.

Душепопечительство, сопровождающее лечение, исстари проявлялось в молитве за больного. Соболезнование, утешение – неотъемлемый лечебный фактор, оказывающий мощное психотерапевтическое воздействие.

Умение принять и отпустить ситуацию защищает от синдрома эмоционального выгорания – нечуткости, равнодушия, цинизма. Это особенно важно медицинским работникам и тем, кто ухаживает за страждущими.

Опираясь на свой богатый врачебный опыт, митрополит Антоний Сурожский призывает доктора уподобиться музыкальной струне. Она сама не издаёт звука, но от прикосновения пальцев начинает звучать – петь или плакать.

Реформы медицинского образования

Первоначально врачебное образование осуществлялось путём введения медицинских дисциплин в содержание университетского обучения. В учебные планы обязательно входили и теологические предметы. При университетах действовали церкви, например храм Святой мученицы Татианы при Московском императорском университете (ныне – МГУ им. М.В.Ломоносова).

Не случайно выдающийся русский врач и организатор здравоохранения М.Я.Мудров на торжественном открытии восстановленного после Отечественной войны 1812 г. медицинского факультета произнёс речь с весьма характерным названием «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача». Оратор изложил основы медицинской этики и деонтологии, базирующиеся на православном вероучении, и предложил реформировать медицинское образование. Он представил проект, в котором, говоря современным языком, проблемы духовности стояли на первом плане. Перед тем как непосредственно изучать медицинские дисциплины, студенты в обязательном порядке слушали «приуготовительный» курс наук философского факультета. Базовая богословско-философская подготовка признавалась абсолютно необходимой для получения высшего медицинского образования.
 
Огромное значение придавалось подготовке не только высококвалифицированных специалистов, но и духовно богатых, нравственно чистых людей. Университет обязан был создать человека в лучшем и самом возвышенном значении этого слова. «Будьте учёными! Будьте добродетельными! Будьте человеколюбивыми!» – призывал студентов профессор Московского университета А.И.Оливер. При этом он подчёркивал, что только милосердный и достойный во всех отношениях человек может и должен быть врачом.

Характерно, что Московский университет, в котором зарождались лучшие традиции отечественной медицины, не менее важной задачей, чем подготовка специалистов, считал «создание добродетельного человека», воспитание благонравия и «культуры сердца».

Реформа высшей школы 1863 г. привела к тому, что гуманитарное образование стало основой университетского. Одно из важнейших положений университетского Устава – укрепление и расширение гуманитарного образования на базе новых кафедр и курсов. Так, с 1884 г. оформилась кафедра истории и энциклопедии медицины. Она служила центром гуманитарного образования не только для медицинского факультета, но и для всего Московского университета. И естественно, на этой кафедре особое внимание уделялось вопросам этической культуры врача.

Отметим, что такой приоритет в дореволюционном медицинском образовании не означал низкого качества клинической подготовки врачей и, следовательно, результатов лечебного процесса. Конечно, мы говорим об этом с поправкой на уровень медицины того времени. Этизация врачебного сознания шла параллельно прогрессу медицинской теории и практики, более того, способствовала приращению новых профессиональных знаний, навыков и умений.

Однако отношения между гуманитарными и естественнонаучными тенденциями складывались совсем не просто. В становлении высшего образования чётко прослеживаются два направления – гуманитарное и прикладное. Цель первого заключалась в общем развитии человека, предоставлении ему возможностей грамотно ориентироваться в материальных и духовных ценностях, эффективно трудиться на педагогическом и научном поприще. Прикладное направление предусматривало узкую специализацию. Постепенно такое раздвоение всё более углублялось. Особенно это чувствовалось в преподавании полицейской, а затем судебной медицины.

В конечном счёте, означенная тенденция привела к почти полному размежеванию гуманитарного и естественнонаучного направлений в системе высшего медицинского образования. Всё больше места отводилось новым культурным потребностям, несоизмеримым с московским старинным укладом и традициями византийского наследства. В ущерб возвышенным идеалам подготовка врачей всё более ориентировалась исключительно на высокую научную образованность. Акцент делался на том, «чтобы учителя должность свою... добре исправляли, а молодые люди во анатомии и хирургии порядочно и тщательно обучены были».

С середины ХIХ века на медицинском факультете Московского университета начало активно развиваться экспериментально-клиническое направление. Физиология становилась ведущей дисциплиной при исследовании нормы и патологии. Успехи научной мысли обусловили прогресс клинической медицины, которая востребовала и западноевропейские стандарты обучения, и новое клиническое мышление. В основе последнего оказались экспериментальные методы изучения жизнедеятельности организма, физиология и патология, «поставившая на службу клинике учение о материальном субстрате болезней». Патология (общая и частная) превратилась в своего рода «философию клинической медицины».

Подчёркивалась значимость методически рационального преподавания и широкого использования в педагогическом процессе наглядных пособий, в частности муляжей, скелетов и трупов. Впервые стали широко применяться объективные методы исследования больного. Само по себе всё это прекрасно. Беда в том, что технический прогресс постепенно привёл к технизации мышления и деятельности врача.
 
От «лечения человека» к «лечению болезни»
Всё меньше внимания уделялось внутренней картине болезни – эмоциональным, интеллектуальным, волевым и ценностно-смысловым аспектам, связанным с осознанием, переживанием и отношением человека к заболеванию. Этим ознаменовался переход от «лечения человека» (антропоцентрическая медицина) к «лечению болезни» (нозоцентри-ческая медицина). Теперь лечение рассматривалось как «усилие природы восстановить здоровье путём удаления внедрившегося болезнетворного начала».

В дальнейшем естественнонаучный взгляд на человека как на объект изучения и лечения, а на науку как на единственный критерий и способ объективного взаимодействия с ним распространился на всю медицину.

Итак, дореволюционное медицинское образование в России опиралось «на три кита» – западноевропейскую науку и философию, достижения отечественного естествознания и православную этическую культуру.

Эти три фактора во многом определили становление земской медицины – самобытной российской системы медицинского обслуживания населения. Она обеспечивала общедоступность и бесплатность медицинской помощи, носила санитарно-про-филактический характер, базировалась на единстве науки и практики. Именно здесь, среди земских врачей, сложился легендарный образ врача-универсала, обладавшего хорошими знаниями, практическими навыками и одновременно высокой культурой. Большую роль в формировании нравственного облика российского врача сыграли лучшие деятели отечественной медицины – Н.Пирогов, С.Боткин, С.Корсаков, В.Бехтерев и другие. Они были не только докторами, но и просветителями, гуманистами, общественными деятелями.

Высокие образцы морального долга и самоотверженности врачи проявляли во время частых и смертоносных эпидемий чумы, оспы, холеры и других опасных инфекций. В условиях российской глубинки, да и в крупных городах, врач, священник и учитель были носителями культуры и справедливо пользовались большим уважением в народе.

По свидетельству видного земского доктора и общественного деятеля С.Мицкевича, этому благоприятствовала сама атмосфера «служения народу», «отдания долга народу». В земство шли преимущественно те студенты, которые сознательно выбирали путь честного и бескорыстного труда на благо Отечества. Для многих из них, например, выпускника медицинского факультета, замечательного русского писателя А.Чехова, «желание служить общественному благу» было «потребностью души, условием личного счастья».

Однако не каждый врач мог вынести тяготы земской службы. Исследуя вопрос о самоубийствах среди русских врачей в 1889-1892 гг., И.Сикорский отметил прискорбный факт: «Русские врачи имеют печальную привилегию занимать первое место в свете по числу самоубийств». О катастрофическом снижении духовной культуры и стойкости врачей того периода свидетельствует известный врач и писатель В.Вересаев.

В «Записках врача» и во многих рассказах он прослеживает историю и сущность разрыва между отношением врача к пациенту как к личности и как к объекту. Он блестяще анализирует влияние двух доктрин – духовно-нравственной и вульгарно-материалистической – на теорию и практику медицины. По мнению В.Вересаева, утрата традиционного христианского отношения к больному произошла вследствие отрыва науки от духовных корней. Это чрезвычайно сильно деформировало профессиональное сознание и сам образ врача.

Вспоминая годы учёбы, В.Вересаев замечал: «Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по 10-15 минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном человеке не имели даже самого отдалённого представления».

Другими словами, врачебное сознание катастрофически обеднялось. Болезнь заслонила самого человека. Из поля зрения врача почти исчезли ценностно-смысловые и этико-деонтологические аспекты его деятельности. Этическая культура оказалась искусственно противопоставленной профессионализму, а значит, просто лишней.
В.Вересаев с горечью констатировал то, что современная наука называет «синдромом эмоционального выгорания» – чёрствость, цинизм, привыкание и несочувствие к страданиям пациентов. Эти психологические защитные реакции, особенно в сочетании с верой в потенциальное могущество медицины и безоговорочным оправданием любых, даже жестоких и насильственных опытов над людьми, обусловили потерю чуткого, благоговейного отношения к тайне жизни и смерти. Всё это нивелировало подлинное мастерство, разъединяло в профессии врача искусство и лечебное дело.

Сходную критическую оценку достижений и просчётов высшей медицинской школы России конца XIX – начала ХХ веков даёт В.Данилевский. Он подчёркивал, что «книжная выучка не годится ни для естествознания, ни для медицины». «Нельзя отрицать, что занятие естественными предметами, и в особенности медицинскими, – утверждал он, – в известной степени суживает умственный кругозор и придаёт всему умственному складу несколько чёрствый и сухой характер; интеллект становится каким-то расчётливым, холодным, непригодным для подъёма и вдохновения. Такой человек, говорят, легко вступает на путь материалистического утилитаризма. Его интересует только то, что осязаемо, полезно, выгодно для какой-либо реальной цели. В нём, по-видимому, легко развивается равнодушие к философии, искусству, поэзии».

После Первой мировой войны и Октябрьской революции 1917 г. от земской медицины остался «скелет без плоти и души». Но некоторые традиции отечественного врачевания унаследовала и обогатила советская и современная российская медицина.

Константин ЗОРИН,
доцент кафедры педагогики
и психологии,
кандидат медицинских наук.
Московский государственный
медико-стоматологический
университет им. А.И.Евдокимова.